Clarifications et exemples de cas concernant les

Clarifications et exemples de cas
concernant les
Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG
Version 1.0 du 20.03.2012
En cas de besoin, de nouvelles clarifications et de nouveaux exemples seront publiés
dans les versions futures.
La version en langue allemande fait foi
Clarifications concernant les
Règles et définitions pour la facturation
des cas
1. Clarification
Alinéa 1.4 - Classement des cas dans un DRG. Facturation chez les
patients intersexués
Pour le traitement de patients intersexués, le sexe traité est déterminant pour l’établissement de
la facturation.
Exemple :
Chez une patiente de sexe civil féminin et intersexuée, le diagnostic principal est une prostatite
N41.0. Le diagnostic supplémentaire est l’hermaphrodisme Q56.0.
Dans ces cas, le sexe à indiquer pour pouvoir facturer un forfait par cas est le «sexe traité»,
dans notre exemple le sexe masculin, et non le sexe civil.
2. Clarification
Alinéa 3.3 - Regroupement de cas
Si la MDC définie par le groupeur ne concorde pas avec le DRG attribué par le groupeur et diffère par conséquent de la MDC correspondant à ce DRG dans le catalogue de forfaits par cas,
c’est la MDC selon le catalogue de forfaits par cas qui est déterminante pour le regroupement.
Commentaire :
Le groupeur attribue une MDC à chaque cas sur la base de son diagnostic principal. Certains
cas sont attribués – indépendamment de leur diagnostic principal, sur la seule base des données de prestations indiquées – à un certain DRG qui n’a aucun rapport avec le diagnostic principal indiqué, ni par conséquent avec la MDC dans laquelle ce diagnostic est classé. C’est notamment le cas des DRG de la pré-MDC (où l’attribution est souvent basée uniquement sur les
heures indiquées de respiration artificielle, par exemple) ou de la MDC 15 (attribution sur la
seule base du poids à l’admission). Les détails à ce sujet sont documentés dans l’introduction
du Manuel de définitions et dans la définition des pré-MDC/MDC 15.
Il peut donc arriver (c’est le cas de tous les DRG de la pré-MDC) que la MDC indiquée par le
groupeur ne corresponde pas à la MDC documentée d’un DRG dans le catalogue des forfaits
par cas.
Exemple :
Output du groupeur pour le cas 1 : DRG=A13E, MDC=18B (MDC selon le catalogue des forfaits
par cas = pré-MDC)
Output du groupeur pour le cas 2 : DRG=A11F, MDC=05 (MDC selon le catalogue des forfaits
par cas = pré-MDC)
Procédure en cas de réadmission dans les 18 jours pour cause de retransfert :
regroupement des cas
Procédure en cas de réadmission depuis le domicile dans les 18 jours dans les 18 jours (pas de
retransfert d’un autre hôpital) :
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Clarifications concernant les
Règles et définitions pour la facturation
des cas
pas de regroupement des cas, vu qu’au moins un des deux DRG est signalé comme une exception dans la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas.
3. Clarification
Alinéa 3.3 - Regroupement de cas
Les jours de congé éventuels ne sont déterminés qu’après regroupement des cas (cf. chapitre
1.5 « Durée de séjour - Définition du congé » du document Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG).
Lorsque les cas regroupés incluent plusieurs congés administratifs, on commence par calculer
le nombre total d’heures de congé administratif lors du regroupement. La somme des heures de
tous les congés administratifs est ensuite convertie en jours.
Exemple :
Cas 1 : 36 heures de congé
Cas 2 : 36 heures de congé
Après regroupements des cas : 72 heures = 3 jours de congé.
Cette règle correspond à la procédure de détermination du nombre de jours de congé pour la
Statistique médicale établie par l’Office fédéral de la statistique (OFS). Cf.
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/infothek/erhebungen__quellen/blank/blank/mkh/02.D
ocument.147763.pdf
4. Clarification
Alinéa 3.4.1 - Ajustement des points de remboursement pour les cas
transférés
Lorsqu’il y a transfert d’un hôpital étranger (hors du champ d’application des SwissDRG) dans
un hôpital qui tombe dans le champ d’application des SwissDRG, le cas doit être indiqué comme
une admission et non comme un transfert pour la facturation (aucune réduction pour transfert
n’est appliquée).
5. Clarification
Alinéa 3.4.4 - Prestations ambulatoires externes
L’exception décrite ne s’applique pas seulement aux accouchements ambulatoires, mais de
manière générale à toutes les prestations ambulatoires à l’hôpital. L’alinéa est adapté comme
suit :
« Dans le cas d’une chaîne de transferts maison de naissance – hôpital de soins aigus – maison
de naissance avec prestation ambulatoire à l’hôpital, l’hôpital facture ses prestations directement à l’assureur-maladie. Le traitement ambulatoire à l’hôpital de soins aigus n’est pas intéPage 3 sur 8
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Règles et définitions pour la facturation
des cas
gré dans le codage des diagnostics et interventions de la maison de naissance. Aucune autre
exception n’est admise. »
6. Clarification
Alinéa 3.10 - Dispositions transitoires
A)
Les regroupements de cas ne sont pas effectués sur plus d’une année civile.
Exemple :
transfert de l’hôpital A à l’hôpital B le 30.12.2011
Réadmission à l’hôpital A le 02.01.2012 suite à un retransfert avec classement dans la même
MDC
Pas de regroupement des cas
B)
Les réductions pour transfert sont aussi appliquées d’une année civile à l’autre.
Exemple :
séjour à l’hôpital A du 27.12.2011 au 30.12.2011, puis transfert à l’hôpital B et sortie de l’hôpital
B le 05.01.2012
Une réduction pour transfert est appliquée à l’hôpital B conformément à l’alinéa 3.4.1
« Ajustement des points de remboursement pour les cas transférés »
7. Clarification
Alinéa 3.11.1 - Base légale
Les règles du chapitre 3.11 valent pour la facturation. L’hôpital saisit dans la statistique médicale
le code du cas entier non splitté. Dans cet esprit, les coûts du cas entier non splitté sont également décomptés et transmis à SwissDRG SA.
8. Clarification
Alinéa 3.11.2 - Splitting d’une facture lorsqu’il existe une décision de
l’AI
De même, les rémunérations supplémentaires sont réparties entre les payeurs et leur sont remboursées selon les règles de splitting (1) et (2) exposées au chapitre 3.11.2.
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Annexe 1
Exemples de cas à propos du
chapitre 3.3 - Regroupements de cas
Annexe 1 :
Exemples de cas d’application des Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG
Chapitre 3.3 Regroupements de cas
Dans le texte suivant, la notion de « jour » est équivalente à celle de « jour civil ».
Cas de figure 1 :
Réadmission (chapitre 3.3.1) dans les 18 jours, classement dans la même MDC
Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie
Hôpital A
Hôpital A
1er séjour
2ème séjour
Réadmission
Le premier et le deuxième séjour à l’hôpital A sont regroupés si
a) les deux séjours sont classés dans la même MDC
b) la réadmission a eu lieu dans les 18 jours après la sortie
c) ni le premier, ni le deuxième séjour hospitalier ne sont classés dans un DRG « Exception de réadmission » selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas
Cas de figure 2 :
Retransfert (chapitre 3.3.1) dans les 18 jours, classement dans la même MDC
Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie
Hôpital A
er
1 séjour
Hôpital B
Hôpital A
ème
2
séjour
Retransfert
Le premier et le deuxième séjour à l’hôpital A sont regroupés si
a) les deux séjours sont classés dans la même MDC
b) la réadmission suite au retransfert a eu lieu dans les 18 jours après la sortie
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Annexe 1
Exemples de cas à propos du
chapitre 3.3 - Regroupements de cas
Cas de figure 3 :
Retransfert (chapitre 3.3.2) dans une maison de naissance dans les 18 jours, classement dans la même
MDC
Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie
Maison de naissance A
Hôpital
Maison de naissance A
er
ème
1 séjour
2
séjour
Retransfert
Le premier et le deuxième séjour à la maison de naissance A sont regroupés si
a) les deux séjours sont classés dans la même MDC
b) la réadmission suite au retransfert a eu lieu dans les 18 jours après la sortie
Remarque :
Lors d’un accouchement à l’hôpital suivi du transfert de la mère dans la maison de naissance avec son
enfant nouveau-né sain, aucun forfait par cas ne peut être facturé pour l’enfant par la maison de naissance (chapitre 3.9).
Dans chaque cas, l’hôpital facture ses prestations séparément et en toute autonomie, indépendamment
de savoir s’il s’agit d’un séjour hospitalier après transfert ou d’une prestation ambulatoire externe selon le
chapitre 3.4.4 (Exception à la chaîne de transferts maison de naissance – hôpital de soins aigus – maison
de naissance).
Cas de figure 4 :
Regroupement combiné de cas (chapitre 3.3.3)
Retransfert dans les 18 jours, classement dans la même MDC, puis réadmission dans les limites du délai
de contrôle
Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie
Hôpital A
er
1 séjour
Hôpital B
Hôpital A
ème
2
séjour
Retransfert
Hôpital A
ème
3
séjour
Réadmission
Les trois séjours à l’hôpital A sont regroupés si
a) le deuxième et le troisième séjour à l’hôpital A sont classés dans la même MDC que le premier
séjour à l’hôpital A
b) la réadmission suite au retransfert pour le deuxième séjour a eu lieu dans les 18 jours après la
première sortie
c) la réadmission pour le troisième séjour a aussi eu lieu dans les 18 jours après la première sortie
d) ni le premier, ni le troisième séjour hospitalier ne sont classés dans un DRG « Exception de réadmission » selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas
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Annexe 1
Exemples de cas à propos du
chapitre 3.3 - Regroupements de cas
Cas de figure 5 :
Regroupement combiné de cas (chapitre 3.3.3)
Réadmission dans les 18 jours, classement dans la même MDC, puis retransfert dans les limites du délai
de contrôle
Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie
Hôpital A
Hôpital A
er
ème
1 séjour
2
séjour
Réadmission
Hôpital B
Hôpital A
ème
3
séjour
Retransfert
Les trois séjours à l’hôpital A sont regroupés si
a) le deuxième et le troisième séjour à l’hôpital A sont classés dans la même MDC que le premier
séjour à l’hôpital A
b) la réadmission pour le deuxième séjour a eu lieu dans les 18 jours après la première sortie
c) la réadmission suite au retransfert pour le troisième séjour a aussi eu lieu dans les 18 jours après
la première sortie
d) ni le premier, ni le deuxième séjour hospitalier ne sont classés dans un DRG « Exception de réadmission » selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas
Cas de figure 6 :
Retransfert (chapitre 3.3.2), pas de classement dans la même MDC, puis réadmission (chapitre 3.3.1)
dans les 18 jours, classement dans la même MDC
Délai de contrôle : 18 jours civils à partir
de la date de sortie
Hôpital A
er
1 séjour
Hôpital B
Hôpital A
ème
2
séjour
Retransfert
Hôpital A
ème
3
séjour
Réadmission
Le premier séjour est facturé par un DRG séparé, vu que le deuxième séjour n’a pas été classé dans la
même MDC que le premier. Le deuxième et le troisième séjour à l’hôpital A sont regroupés si
a) les deux séjours sont classés dans la même MDC
b) la réadmission pour le troisième séjour a eu lieu dans les 18 jours après la sortie du deuxième séjour
c) ni le deuxième, ni le troisième séjour à l’hôpital A ne sont classés dans un DRG « Exception de
réadmission » selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas
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Annexe 1
Exemples de cas à propos du
chapitre 3.3 - Regroupements de cas
Cas de figure 7 :
Réadmission (chapitre 3.3.1), premier séjour dans un DRG « Exception de réadmission » puis nouvelle
réadmission, classement dans la même MDC, puis retransfert, classement dans la même MDC au-delà
du délai de contrôle
Délai de contrôle : 18 jours civils à partir de la date de sortie
Hôpital A
er
1 séjour
Hôpital A
ème
2
séjour
Réadmission
Hôpital A
ème
3
séjour
Réadmission
Hôpital B
Hôpital A
ème
4
séjour
Retransfert
Le premier séjour est facturé par un DRG séparé, vu qu’il a été classé dans un DRG « Exception de réadmission » selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas. Le deuxième et le troisième séjour à
l’hôpital A sont regroupés si
a) les deux séjours sont classés dans la même MDC
b) la réadmission pour le troisième séjour a eu lieu dans les 18 jours après la sortie du deuxième séjour
c) ni le deuxième, ni le troisième séjour à l’hôpital A ne sont classés dans un DRG « Exception de
réadmission » selon la colonne 12 du catalogue des forfaits par cas
Le quatrième séjour à l’hôpital A n’est pas regroupé avec les deuxième et troisième séjours précédents,
vu qu’il se situe au-delà du délai de contrôle de 18 jours.
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