9 TARGA LORRAINE du 12 au 14 avril 2013 Merci de choisir votre

ème
9
TARGA LORRAINE du 12 au 14 avril 2013
Choisissez votre catégorie
G.T.
DECOUVERTE
EXPERT
Les numéros seront attribués dans l'ordre des inscriptions.
CONDUCTEUR
NAVIGATEUR
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Né le
Né le
Adresse
Adresse
Code Postal
Code Postal
Ville
Ville
Pays
Pays
Tél. domicile
Tél. domicile
Tél. portable
Tél. portable
Email
Email
Club
Club
Marque :
Cylindrée :
Modèle :
Compagnie d'Assurance :
Immatriculation :
Date 1ère mise en circulation :
N° de police :
Le véhicule sera transporté sur plateau ou remorque :
OUI
NON
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance et adhérer sans réserve et dans son intégralité au règlement de la 9ème
TARGA LORRAINE que nous avons consulté sur le site www.lorraine-auto-legende.net.
Nous certifions que les renseignements figurants sur cette fiche sont exacts. Nous déclarons renoncer à tout recours contre
l'organisateur et les autres participants pour tout dommage quel qu'il soit, Déclarons nous engager à respecter
scrupuleusement le code de la route, les organisateurs, les autres participants, les riverains et adhérer à l'esprit de
convivialité qui anime cette manifestation.
Fait à …………………………………………………............
Date …………………………………………
Signature du conducteur (conductrice)
Signature du navigateur (navigatrice)
Merci de choisir votre formule
Formule simple comprenant les frais d'inscription, les fournitures
(plaques de rallye, numéros de portières, carnets de route, souvenirs),
les repas du samedi midi, samedi soir, dimanche midi, les collations.
chambre
double
360 €
Formule simple ci-dessus + hébergement du samedi
Week-end complet avec hébergement vendredi + samedi
Important : Si chambre double, veuillez préciser : un grand lit o
Hébergement au Centre de Vacances Les Ondines
à Mouterhouse. Attention, que 60 chambres disponibles.
Merci de joindre une photo de votre véhicule, afin qu'il
figure sur la plaquette de présentation et sur notre site
290 €
465 €
ou deux lits séparés o
2 chambres
simples
390 €
525 €
Chèque à l'ordre de Lorraine Auto Légende
Virement bancaire avant le 24 mars 2013
Compte Crédit Mutuel de Nancy-Joffre
10278 04002 00020207601 44 CCM NANCY JOFFRE
IBAN FR76 1027 8040 0200 0202 0760 144 CMCIFR2A