6 TARGA LORRAINE - Engagement

6ème TARGA LORRAINE - Engagement
Catégorie choisie : Navigation o Tourisme o
à retourner avant le 15 mars 2010
CONDUCTEUR
NAVIGATEUR
TARIF (sur la base d'un équipage de 2 personnes)
Nom
Nom
Engagement hors hébergement
Prénom
Prénom
sont compris dans l'engagement :
Né le
Né le
les frais d'inscription, les fournitures
Adresse
Adresse
(plaques de rallye, n° de portières,
300,00 €
road-book, souvenirs, etc…)
Code Postal
Code Postal
2 repas samedi midi
avec boissons
Ville
Ville
2 repas samedi soir
avec boissons
Pays
Pays
2 repas dimanche midi
Tél. domicile
Tél. domicile
les collations d'accueil et pauses
Tél. portable
Tél. portable
Arrivée le vendredi soir
Email
Email
buffet froid, apéritif et boissons incluses
Club
Club
VOITURE
23,00 € X ___ personnes =
Repas supplémentaires
Marque :
Cylindrée :
Modèle :
Date 1ère mise en circulation :
(pour les accompagnants)
samedi midi 18,00 € X ___ personnes =
samedi soir 35,00 € X ___ personnes =
Immatriculation :
Compagnie d'Assurance :
avec boissons
N° de police :
dimanche midi 28,00 € X ___ personnes =
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance et adhérer sans réserve et dans son intégralité au règlement
de la 6ème TARGA LORRAINE, que nous avons consulté sur le site www.lorraine-auto-legende.net.
TOTAL
Nous certifions que les renseignements figurant sur cette fiche sont exacts. Nous déclarons renoncer à tout recours
contre l'organisateur, les autres participants, pour tout dommage quel qu'il soit. Déclarons nous engager à respecter
Chèque (encaissé le 30 mars 2010)
scrupuleusement le code de la route, les organisateurs, les autres participants, les riverains et adhérer à
l'esprit de convivialité qui anime cette manifestation.
à l'ordre de Lorraine Auto Légende
19 rue des Violettes - 54410 Laneuveville devant Nancy
Fait à …………………………………………………............
Date ……………………………………………………………
Signature du conducteur (conductrice)
Signature du navigateur (navigatrice)
€
Virement bancaire
Compte Crédit Mutuel de Nancy
10278 04002 00020207601 44 CCM NANCY JOFFRE
IBAN FR76 1027 8040 0200 0202 0760 144 CMCIFR2A