Municipalité de Bolton-Ouest Municipality of West

Municipalité de Bolton-Ouest
Municipality of West-Bolton
Formulaire/ Form
Demande de permis de lotissement/ Demand for permit of subdivision
________________________________________________________________________________________
Emplacement de l'opération cadastrale/ Location of the subdivision
Numéro(s) de lot(s) touché(s)/ Number(s) of lot(s) concerned:________________________________________________
Identification
Propriétaire/ Owner
Nom/ Name:____________________________________ Prénom/ First name:__________________________________
Adresse/ Adress:___________________________________ Ville/ City:________________________________________
Code postal/ Postal code:____________________ Téléphone/ Phone number:__________________________________
Courriel/ E-mail:______________________________________________
Requérant/ Petitioner (si différent du propriétaire/ if different from the owner)
Nom/ Name:____________________________________ Prénom/ First name:__________________________________
Adresse/ Adress:___________________________________ Ville/ City:________________________________________
Code postal/ Postal code:____________________ Téléphone/ Phone number:__________________________________
Courriel/ E-mail:______________________________________________
Exécutant des travaux/ Contractor
Nom/ Name:____________________________________ Prénom/ First name:__________________________________
Adresse/ Adress:___________________________________ Ville/ City:________________________________________
Code postal/ Postal code:____________________ Téléphone/ Phone number:__________________________________
Courriel/ E-mail:______________________________________________ # R.B.Q.:______________________________
Description de l'opération/ Description of the subdivision
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Numéro de minute/ Minute number:______________________________ Date:__________________________________
Nom du cadastre/ Name of the cadastre:_______________________________
Documents à inclure/ Documents to include
Plan cadastral/ cadastral plan
9 chemin Town Hall, Bolton-Ouest, Québec J0E 2T0
téléphone: 450-242-2704
télécopieur: 450-242-2705
courriel: [email protected]
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Déclaration
Aucune modification au projet de lotissement faisant l'objet du présent permis ne peut être faite sans
être soumise à nouveau pour approbation.
No amendment to the proposed subdivision subject to this permit may be made without be resubmitted for approval.
Signature : ________________________________________________ Date : ________/_______/_______
Section réservée au représentant de la ville/ Reserved to the town representative
Commentaires/ Comments:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Conformément aux dispositions du règlement de lotissement no _________________, le fonctionnaire
désigné au sein de la municipalité vous autorise à lotir ou à resubdiviser la totalité ou une partie
du(des) lot(s) suivant(s):______________________, conditionnellement au dépôt du plan aux archives
du ministère de l'Énergie et des Ressources du Québec.
Accordance with the provisions of the subdivision bylaw no. _________________, the municipal representative
allows you to subdivide or re-subdivide all or part of (the) lot (s) following (s): ______________________,
conditional on submission of the plan to archives Ministry of Energy and Resources of Quebec.
Coût du permis de lotissement/ Cost of the subdivision permit:_______________________$
Signature : _____________________________________ Titre/ Fonction:____________________________________
Date:_________/_______/________
# de permis/ Permit #:______________________________
9 chemin Town Hall, Bolton-Ouest, Québec J0E 2T0
téléphone: 450-242-2704
télécopieur: 450-242-2705
courriel: [email protected]
_______________________________________________________________________________________