Carte de maladie - Assurance d`indemnité journalière
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Carte de maladie - Assurance d`indemnité journalière
Allianz Suisse Société d’Assurances SA Allianz Suisse, Service de sinistres, Case postale, 8010 Zurich - Fax 058 358 40 40 Carte de maladie - Assurance d'indemnité journalière maladie collective Employeur Nom et adresse avec n° postal d'acheminement Personne assurée Nom, prénom et adresse avec n° postal d'acheminement Date de naissance N° di sinistre N° di police Activité professionnelle Indications pour la personne assurée Nous vous prions de bien vou loir reporter le n° d e sinistre – qui e st mentionné sur toutes les corres pondances d’Allianz Suisse – sur la carte de maladie et de toujours l’indiquer en cas de dema nde. Vous devez garder cette carte de maladie su r vous tout au lo ng de la durée de l’incapacité de travail. Elle doit être présentée au médecin à chaque consultation : l’incapacité de travail y sera mentionnée. Cette carte de maladie ne constitue aucune reconnaissance d’obligation de verser des prestations. En cas d’incapacité de travail prolongée, l’employeur est tenu de remettre une copie de la carte de maladie à Allianz Sui sse à la fin de chaque m ois. À la reprise du travail, l’employeur doit remettre sans délai l’original de la carte de maladie à Allianz Suisse . Les personnes concernées par une capacit é de travail à temps p artiel doivent se conformer au temps plein, sauf prescription contraire du médecin. Inscriptions par le médecin traitant Date de la prochaine de la dernière consultation consultation Incapacité de travail degré % à partir du Signature du médecin Date Incapacité de travail de la prochaine de la dernière consultation consultation Maladie Maternité degré % Accident à partir du Maladie professionnelle La personne assurée a subi un traitement à l’hôpital du Remarques éventuelles concernant la capacité partielle de travail 1.) %, c.-à-d h/jour à % 2.) %, c.-à-d h/jour à % 3.) %, c.-à-d h/jour à % au (inclus) Le traitement médical s’est terminé le Timbre du médecin Indications pour l'employeur : veuillez répondre aux questions suivantes avant de faire suivre ce formulaire à Allianz Suisse La personne assurée a-t-elle repris le travail ? non oui Si oui, quand ? Les rapports de travail avec la personne assurée sont dissouts au Lieu et date Destinataire : . . Timbre et signature de l’employeur personne assurée ¼ employeur ¼ Allianz Suisse Signature du médecin