chirurgie des lombo - Unaformec-Ile-de

CHIRURGIE DES LOMBO‐
SCIATALGIES
INDICATIONS OPERATOIRES
Soirée du 10/05/2010 AFMC Lagny sur Marne
Intervenant Gaëlle MOUTON PARADOT
Organisateur Francis ABRAMOVICI
LOMBO‐SCIATALGIES
Soirée du 10/05/2010 AFMC Lagny sur Marne
Intervenant Gaëlle MOUTON PARADOT
Organisateur Francis ABRAMOVICI
HDL:QQUES CHIFFRES
• 95% sciatiques sont d’origine discale
• 90% sciatiques soulagées par traitement
médical
• 20% d’adulte qui n’ont pas de symptomatologie sont porteurs
d’authentiques hernies discales
CAS CLASSIQUES
• Examen clinique:
– Recherche signes de gravité:
• Motricité
• Réflexes
• Sensibilité
• Recherche troubles mictionnels
Sciatique paralysante
Syndrome de la queue de cheval
SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL
CAT
LOMBORADICULALGIE
CAT
LOMBORADICULALGIE
TYPIQUE
TTT MEDIC
DISPARITION
DOULEUR
90%
CAT
LOMBORADICULALGIE
TYPIQUE
TTT MEDIC
DISPARITION
DOULEUR
90%
SI > 4 à 6 SEMAINES
IMAGERIE
TDM/IRM
CHIRURGIE
CAT
LOMBORADICULALGIE
ATYPIQUE
TYPIQUE
TTT MEDIC
DISPARITION
DOULEUR
90%
SI > 4 à 6 SEMAINES
IMAGERIE
TDM/IRM
BILAN BIOLOGIQUE
+/- TDM ET/IRM D’EMBLEE
« RED FLAGS »
EN FAVEUR DE: CANCER
DRAPEAUX ROUGES
âge > 50 ans
antécédents cancer
perte de poids inexpliquée
absence amélioration après 1 mois ttt médic
INFECTION
immunodépression
utilisation drogue IV
antécédents d'infection ( uri, cut…)
fièvre
douleur inflammatoire ( non calmée au repos)
FRACTURE
antécédent de traumatisme rachis
corticothérapie au long cours
âge > 70 ans
SENSIBILITE
SPECIFICITE
0.77
0.71
0.31
0.98
0.15
0.94
0.31
0.90
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
0.30
0.85
0.06
0.995
0.22
0.96
HDL: POST‐OP
• Période post‐opératoire immédiate :
– lever J1
– sortie J3‐J5
– consultation 1 mois
• Vérification cicatrice
• Ordonnance kinésithérapie pour éducation hygiène lombaire
HDL:CHIRURGIE
• Complications:
– Mortalité: 0,06%
– Morbidité: < 1% • Décompression radiculaire incomplète
• Infection
– Superficielle: 0,9 à 5%
– profonde < 1% •
•
•
•
•
•
•
Brèche dure mère 0,3 à 13% ( 18% lors récidives)
Récidive : 4% sur 10 ans Lésion nerveuse : rare
Lésion structure prévertébrale
Compressions nerveuses liées à la position opératoire
Thromboses veineuse profondes : 0,1%
Syndrome de la queue de cheval: 0,1 à 0,2% HDL:CHIRURGIE
• Technique « minimal invasive »
Technique chirurgicale
Fermeture
CAS PAS SIMPLES
• Patients « non chirurgicaux »
• Post‐op compliqués
– Persistance radiculalgie
– Persistance lombalgie
PATIENTS « non chirurgicaux »
• Patients « non chirurgicaux »:
– Prédominance de la lombalgie sur la radiculalgie
– Terrain: majoration fonctionnelle, accident de travail, recherche de bénéfices secondaires
• Prise en charge en rééducation
• Consultation douleur pour évaluer « la part psy »….
On peut toujours rediscuter d’une chirurgie
Mais sans précipitation
POST OP COMPLIQUES
• Persistance radiculalgie
– Disparition puis réapparition
• Post‐opératoire « classique »
– Racine inflammatoire suite à l’opération
– Reprend ses activités
» AINS 7 à 15 jours
• Expulsion d’un nouveau fragment discal
– Si persistance ou aggravation de la radiculalgie malgré ttt
– Cs chirurgien
POST OP COMPLIQUES
• Persistance radiculalgie
– Persistance vraie
• Pb d’étages ?
– Si lésion pluri‐étagées (intérêt infiltration)
– Pas de parallélisme radio‐clinique
• Pb indication?
– 20% d’adulte qui n’ont pas de symptomatologie sont porteurs
d’authentiques hernies discales
POST OP COMPLIQUES
• Persistance lombalgie
– Post‐op « classique »
• Ttt
• Kiné +++++
– Éducation hygiène lombaire – École du dos
POST OP COMPLIQUES
• Persistance lombalgie
– Post‐op « classique »
• Ttt
• Kiné +++++
– Éducation hygiène lombaire – École du dos
– Si persiste: rejoint le cadre des lombalgies
LOMBALGIES CAUSES
• Différents type de lombalgies
– Discales
• Dégénérescence
• Post‐discectomie
– Arthrose apophysaires postérieures
– spondylolisthésis
– « psy »
DIFFICUTES
• Encore moins de parallélisme radio‐clinique
– Signe de dégénérescence en IRM (MODIC): pas plus de signification pathologique que les rides au visages
• Part fonctionelle ++++
DIMENSION PSYCHOLOGIQUE
•
•
•
•
•
•
•
•
« en avoir plein le dos »
« faire le dos rond »
« avoir bon dos »
« se mettre à dos qqun ou qquechose »
« Agir dans le dos de qqqun »
« Avoir qqn/qqc. sur le dos »
« Battre qqn sur le dos d'un autre »
« Casser du sucre sur le dos de qqn »
• « Être sur le dos de qqn »
• « Être, aller sur le dos »
• « Mettre qqc. sur le dos de qqn »
• « Se mettre qqc. sur le dos »
• « Prendre qqc. sur son dos »
• « Tomber sur le dos de qqn »
• « Ne rien avoir à se mettre sur le dos»
• « Faire le gros dos »
• « Ne pas y aller avec le dos de la cuiller »
• « scier le dos »
PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE
• Rôle du cerveau
• Étude en IRM fonctionnelle d’un groupe de lombalgique chronique sans anomalie à l’imagerie
– Application stimulus douloureux par pression sur l’ongle
– dans groupe lombalgique
• Seuil abaissé
• Activation en IRM cérébrale de multiples zones
– Id chez fibromyalgiques
– Probable augmentation de l’activité nociceptive cérébrale
PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE
• 1/Rôle du disque:
– Origine de la lombalgie: disque le plus svt
– Innervation:
• Partie périphérique de l’annulus
– Sensibilisation: réduction du seuil de la réponse nociceptive
– Études:
• Innervation retrouvée à partie interne annulus
– 57% niveaux douloureux
– 25% niveaux non douloureux
– 0 dans disque témoins
» Fibres nerveuses qui accompagnent les vx: rôle de vasorégulation
• Terminaisons libres nociceptives au niveau nucléus
– 30 % disques douloureux
– 0 chez témoins
PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE
• 1/Rôle du disque: la sensibilisation
– 1er élément
• Terminaisons libres sécrètent des neuropeptides
• Qui ont une action vasodilatatrice et inflammatoire
• Ce qui entraîne une libération de subst inflammatoires ( PG, bradykinine, cytokines)
• Ces substances sensibilisent les terminaisons libres
PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE
• 1/Rôle du disque: la sensibilisation
– 2ème élément
• Dégénérescence discale entraîne une diminution de hauteur du disque
• Ce qui aboutit à une instabilité rachidienne
• Qui entraîne une stimulation mécanique des récepteurs dont le seuil est abaissé
– Des micro mouvements sont alors capables de stimuler ces fibres sensibilisées et générer des douleurs
EN PRATIQUE
• Prise en charge multi‐disciplinaire
INDISPENSABLE Kiné, rééducateur, psy etc….
• Chirurgie: – Notion de disque « carrie »
– Indication triée ( SPL, post‐discectomie)
– Très bons résultats
– Intérêt des voies antérieures: respecte les muscles
QUELQUES CHIFFRES SUITE (Credoc 1990)
• 80% des français ont ou auront mal au dos 47% déclarent avoir mal au dos… ils n’étaient que 30% en 1980. • 1ère cause de consultation dans les centres anti‐
douleur. • 50% des enfants ont mal au dos et parfois dès l’âge de 8 ans. • 35% des français déclarent avoir souffert d’une lombalgie au cours des 12 derniers mois. • 1ère cause d’invalidité chez les moins de 45 ans. EN CONCLUSION
• Pas de parallélisme radio‐clinique: patients malades de leur image
• Indication chirurgicale doit être réfléchie
– Bonnes indications= bons résultats
• Mais ne doit pas être trop retardée – Risque de douleur neuropathique
– Risque d’aggravation de la lombalgie
Biblio : http://www.revue‐
medecine.com/recherche/resultat.phtml?recherche=lombalgie&x=0&y=0