Merci de l`intérêt que vous portez à notre association et de votre
Transcription
Merci de l`intérêt que vous portez à notre association et de votre
Merci de l'intérêt que vous portez à notre association et de votre demande d'informations sur notre programme d’accueil des chiens d’assistance en formation. MILA est une association sans but lucratif qui a été créée par des familles d'accueil, des personnes en situation d’handicap et des instructeurs canins. L’une de ses missions est d'aider les personnes en situation d’handicap en leur fournissant gratuitement des chiens d’assistance. MILA entraîne quatre types de chiens d’assistance différents: Les chiens d’Eveil pour les enfants ayant un trouble autistique ou pour les adultes ayant un problème de sociabilité lié à un handicap; Les chiens d’Alerte qui aident les personnes épileptiques ou souffrants de diabètes; Les chiens Entendeurs pour les personnes ayant une déficience auditive; Les chiens d’Aide qui travaillent avec les personnes handicapées médicaux ou physiques. Les familles d'accueil sont bénévoles. Les frais de nourriture ainsi que les frais vétérinaires liés au suivi des chiens sont entièrement pris en charge par MILA. Les familles d'accueil sont accompagnées dans leur mission de sociabilisation et d'éducation du futur chien d'aide par l'équipe MILA. Elles s'engagent donc à respecter ses recommandations et à lui transmettre toute information utile sur les chiens qu'elles accueillent. Les chiots et chiens en formation MILA ne peuvent pas être laissés seuls à la maison pendant plus de quelques heures chaque jour. Les familles d'accueil acceptent d'assurer un suivi vétérinaire du chien qui lui est confié auprès des vétérinaires partenaires de l'association MILA. Elle participe, au minimum deux fois par mois, aux cours organisés par MILA. A la fin de la formation, lorsque le chien est attribué à son bénéficiaire, la famille d'accueil est invitée à assister à une cérémonie de remise des chiens. Les familles d'accueil constituent un maillon crucial du processus de formation des chiens d'assistance MILA. Vous voulez nous rejoindre ? Vous souhaitez accueillir un chien en formation, lui apporter la joie d'une vie de famille, la sociabilisation et l'éducation nécessaire à son futur métier ? Merci de compléter et de nous retourner le formulaire de candidature ci-joint. MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642 [email protected] - www.milaasbl.be page 1 sur 8 Dés réception, nous prendrons contact avec vous afin de vous rencontrer et faire plus ample connaissance. Ensuite, vous serez convié à participer à plusieurs journées de formation avant d'accueillir votre premier chien d’assistance en formation. Nous nous tenons à votre entière disposition à tout moment, si vous avez des questions ou commentaires. MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642 [email protected] - www.milaasbl.be page 2 sur 8 Merci de compléter toutes les parties de ce formulaire en lettres capitales. Nous ne pouvons terminer le processus de candidature si le formulaire n’est pas totalement complété. Informations générales Nom: ........................................................... Adresse: Prénom: ........................................................... rue: ......................................................................... n°: ........................................ ville: ........................................................................ code postal: ........................ Téléphone: ................................................................................................................................. GSM: ........................................................................................................................................... e-mail: ........................................................................................................................................ Comment avez-vous entendu parler de l'association MILA ? Pour quelles raisons souhaitez-vous devenir famille d'accueil MILA ? Quelles sont vos motivations ? MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642 [email protected] - www.milaasbl.be page 3 sur 8 Lieu de vie Dans quel type de logement habitez-vous ? ⃝ Maison ⃝ Appartement ⃝ Autre: ...................................................................................................................... Etes-vous propriétaire ou locataire de votre logement ? ⃝ Propriétaire ⃝ Locataire ⃝ Autre: ...................................................................................................................... Dans quel environnement se situe votre logement ? ⃝ Ville ⃝ Campagne ⃝ Autre: ...................................................................................................................... Disposez-vous d'un jardin privatif ? Si oui, est-il clôturé ? ⃝ Oui ⃝ Non ⃝ Oui ⃝ Non Si il n'est pas clôturé, pouvez-vous l'aménager ? ⃝ Oui ⃝ Non Si non, pouvez-vous décrire votre solution pour les besoins naturels du chien et pour son exercice quotidien ? MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642 [email protected] - www.milaasbl.be page 4 sur 8 Age Occupation Expérience avec les chiens (oui/non) Lien de parenté Handicap (non/oui, lequel ?) Nom/prénom Allergie aux chiens (oui/non) Merci de compléter le tableau suivant pour toutes les personnes vivant sous votre toit. Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Possédez-vous des animaux de compagnie sous votre toit ? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ Chat(s) Oiseau(x) Rongeur(s) Chiens Race Sexe Age Prénom ⃝ Autre: ...................................................................................................................... MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642 [email protected] - www.milaasbl.be page 5 sur 8 Vie quotidienne Pensez-vous devoir laisser le chien MILA en formation seul fréquemment ? ⃝ Oui ⃝ Non Si oui, pouvez-vous nous en communiquer la raison et la durée ? Pensez-vous emmener le chien MILA en formation avec vous au travail ou à l'école ? ⃝ Oui ⃝ Non Si oui, avez-vous l'accord de votre employeur/établissement scolaire ? ⃝ Oui ⃝ Non Merci de nous communiquer le nom de l'employeur/établissement scolaire ? ....................................................................................................................................... Quels sont vos engagements réguliers susceptibles de réduire votre disponibilité ? Durant combien d'heure chaque jour pouvez-vous vous occuper du chien MILA en formation ? MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642 [email protected] - www.milaasbl.be page 6 sur 8 A qui sera confiée la garde du chien en cas d'absence ? Etes-vous disposé à prendre le chien MILA en formation avec vous en vacances ? ⃝ Oui Possédez-vous une voiture ? ⃝ Non ⃝ Oui ⃝ Non Vos souhaits Avez-vous des préférences sur la race ou l'âge du chien MILA que vous pourriez accueillir ? Etes-vous intéressé par l'accueil d'un chiot ? ⃝ Oui ⃝ Non Quand désirez-vous commencer à accueillir un chien MILA en formation ? MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642 [email protected] - www.milaasbl.be page 7 sur 8 Commentaires/remarques Vous pouvez utiliser l'encadré ci-dessous pour apporter toutes les précisions que vous jugez utile. En signant ce formulaire de candidature, vous attestez que tous les renseignements fournis sont exacts au meilleur de votre connaissance à la date de la signature. .................................................................................. ........................................................... Signature du candidat Date MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642 [email protected] - www.milaasbl.be page 8 sur 8