AVIA CLUB BOXE ISSY LES MOULINEAUX

AVIA CLUB BOXE D’ISSY LES MOULINEAUX
Association régie par la loi du 1er juillet 1901
5 avenue Jean Bouin 92130 ISSY LES MOULINEAUX
Web: www.aviaclubboxe.com
 Boxe Féminine
Nom :……………………………………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………
Sexe :………………………………………….
Date de Naissance :……..…/…………………/………….
Nationalité :……………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal :………………………………………………
Ville : …………………………………………….
 Domicile :………………………………………………..  Travail :………………………………………
 Portable :………………………………………………  E.Mail :………………………………………
__________________________________________________________________________________________
Je vous joins pour l’inscription:
 Licence Fédérale avec mention de non contre-indication
 3 Photos
Paiement pour la saison sportive (licence et cotisation)
(Dû pour la saison 2016/2017)
 Cheque
 Espèce
Date : ……/……………/…………
 Règlement intérieur signé
Signature :………………………………….