AVIA CLUB BOXE ISSY LES MOULINEAUX
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AVIA CLUB BOXE D’ISSY LES MOULINEAUX Association régie par la loi du 1er juillet 1901 5 avenue Jean Bouin 92130 ISSY LES MOULINEAUX Web: www.aviaclubboxe.com Boxe Professionnelle (compétiteurs) Boxe Amateur (compétiteurs) Boxe Loisir « homme et femme » Nom :…………………………………………………………………………………………………………… Prénom :………………………………………………… Sexe :…………………………………………. Date de Naissance :……..…/…………………/…………. Nationalité :…………………………………… Adresse :………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal :……………………………………………… Ville : ……………………………………………. Domicile :……………………………………………….. Travail :……………………………………… Portable :……………………………………………… E.Mail :……………………………………… __________________________________________________________________________________________ Je vous joins pour l’inscription: Licence Fédérale avec mention de non contre-indication 3 Photos Paiement pour la saison sportive (licence et cotisation) (Dû pour la saison 2016/2017) Cheque Espèce Date : ……/……………/………… Règlement intérieur signé Signature :………………………………….