La nouvelle gouvernance hospitalière française

La nouvelle gouvernance
hospitalière française
ou
Comment diriger un hôpital public au 21ème siècle
Alain HERIAUD
Docteur en Sciences Economiques
Ancien élève – Ecole Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP)
Directeur général du CHU de Bordeaux
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PARTIE 1
PRÉSENTATION DE LA RÉGION AQUITAINE
ET DE SES HÔPITAUX
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Région Aquitaine
Quelques données sur l’Aquitaine :
une des 22 régions françaises :
3ème par sa taille, 6ème par sa population
regroupe 5 départements :
Gironde, Dordogne, Lot-et-Garonne,
Landes et Pyrénées Atlantique
Capitale régionale : Bordeaux
Nb d’habitants : 3.200.000
3
Région Aquitaine
Vos lieux de stage en Aquitaine :
le CHU de Bordeaux
le CH de Libourne
le CH de Périgueux
le CH de Dax
le CH d’Agen
le CH de Pau
le CH de la côte basque (Bayonne)
le CH de La Rochelle
4
La Rochelle
Bordeaux
5
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Le CHU de Bordeaux
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CHU de Bordeaux
4ème Centre Hospitalier Universitaire Français
1er employeur d’Aquitaine
13 292 personnes rémunérées par mois
3 groupes hospitaliers :
Pellegrin
Saint-André
Sud
8
CHU de Bordeaux
9
Structure Hospitalière
Lits et places par spécialités
Médecine : 1601
Chirurgie : 1062
Gynécologie-Obstétrique : 188
Psychiatrie : 15
Soins de suite et de réadaptation
Soins longue durée
EHPAD*
502
* Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
10
Moyens Humains
Personnel médical : 1897
456 hospitalo-universitaires,
488 praticiens hospitaliers,
953 attachés et internes
Personnel soignant, éducatif et
enseignant : 8 121
3 390 infirmiers et infirmiers
spécialisés
2 786 aides-soignants et auxiliaires
de puériculture
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Plateau technique
5 IRM
5 Scanners
1 Tepscan
6 Gamma-caméras
1 caisson hyper-bare double chambre nouvelle
génération
1 Système d’imagerie EOS
1 Système stereotaxis
12
Activité en 2008
133 600 Entrées
90 700 Séances
106 800 Passages aux urgences
262 150 Affaires médicales traitées par le
SAMU-Centre 15
441 200 Consultations
4 600 Naissances
500 Greffes par an
13
Ecoles et Formations
Formation initiale
1 995 étudiants à la rentrée
2008-2009 des 14 instituts de
formation
4 833 étudiants en médecine
600 étudiants en odontologie
1 649 étudiants en pharmacie
477 internes DES, DESC
14
Données Economiques 2008
15
PARTIE 2
L’ORGANISATION DE LA SANTÉ EN FRANCE
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Le système de santé français
– Un classement au premier rang ;
– 1,7 millions de professionnels (8% de la population
active) ;
– Une politique définie de façon centralisée s’appuyant
sur des structures déconcentrées ;
– Une organisation plus traditionnellement orientée vers
le curatif que le préventif.
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L’organisation du système de santé
• L’Etat :
- garant des principes fondamentaux du système de
soins ;
- définit la politique de santé publique et les plans
d’actions associés en s’appuyant sur différentes
instances de portée nationale et fixe les objectifs de
santé publique et d’accès aux soins ;
- définit les conditions d’exercice des professions de
santé, d’organisation et de fonctionnement des
établissements de santé.
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L’organisation du système de santé
• Des agences et des instances spécialisées
thématiques au service de la politique de santé :
–
–
–
–
–
HAS : Qualité et certification ;
INVS : Veille sanitaire ;
INCA : Cancer ;
ASN : Radioprotection ;
AFSSAPS: Sécurité des produits de santé…
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L’organisation du système de santé
au plan régional
• Depuis 1996,une organisation des services déconcentrés
de l’Etat dans le domaine hospitalier sous la
responsabilité des ARH
• Missions:
– définir et mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins
hospitaliers ;
– coordonner l’activité des établissements de santé;
– contrôler le fonctionnement des établissements de santé et
déterminer leurs ressources ;
• Modalités :
– la planification de la répartition territoriale des activités de soins
et des équipements matériels lourds par le schéma régional
d’organisation sanitaire (SROS)
– le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
– les objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) définis par
établissement de santé
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Le financement du système de santé
français
• Un système fondé sur la solidarité entre les personnes et les
générations (ordonnances de 1945) ;
• Une égalité d’accès aux soins (dispositif CMU- AME) ;
• Une part des dépenses de santé en progression constante
= en 2008 : 11,1% du PIB ;
• Moyenne des dépenses de santé
= 2.500 € / an / habitant
• Un déficit croissant des dépenses d’assurance maladie
= 20 milliards d’euros évalués pour 2009 ;
• Un recours accru aux autres débiteurs : assurances,
mutuelles, particuliers.
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Le financement des établissements de santé
français
• La fixation d’un taux d’évolution de l’ONDAM par le
Parlement (2009 = 3,1%) ;
• Un financement par la tarification à l’activité à 100%
depuis 2008 ;
• Pondéré par un financement forfaitaire des
missions d’intérêt général.
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L’offre de soins hospitalière en France
• Environ 4.000 établissements de santé
– 1/3 sont des hôpitaux publics
– une tendance forte à la concentration de l’offre d’hospitalisation
privée) ;
• Une capacité de prise en charge l’ordre de 450.000 lits et
places avec une évolution marquée vers l’ambulatoire ;
• Une dissociation forte entre le champ sanitaire et le champ
médico-social ;
• Les établissements de santé emploient 4% de la population
active française :
– 900.000 personnes exercent dans les hôpitaux publics
(dont 2/3 dans les services de soins et médico-techniques)
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L’offre de soins hospitalière en France
• Activité annuelle :
– Plus de 13 millions d’entrées en hospitalisation complète
– Environ 43 millions de consultations
– Plus de 15 millions de passages aux urgences
• Une situation dominante de l’hospitalisation privée en
chirurgie (55%), notamment en ambulatoire
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L’exercice libéral des professions de santé
en France
• Concerne un peu plus de la moitié des professions de santé
• Une répartition pour moitié entre médecins généralistes et
spécialistes
• Le principe de libre installation des professionnels
aujourd’hui discuté
• Une densité médicale inégale sur le territoire
• Le principe de libre choix du praticien désormais modifié par
le parcours de soins
• L’existence d’un double système de conventionnement
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Quelques constats
• Une organisation du système de santé trop
centralisée, laissant peu de place au niveau
régional ;
• Une balkanisation des établissements de santé
doublée d’une concurrence forte entre public et
privé ;
• Une tarification à l’activité qui prend mal en
considération les spécificités des missions des
établissements publics.
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Les enjeux à court terme
• En terme d’offre de soins :
– l’évolution démographique des professions de santé,
risquant d’amplifier les inégalités territoriales ;
- l’évolution démographique de la population ;
• En terme de financement :
– l’évolution de la faculté contributive de la collectivité au
bénéfice de la Santé ;
– la stabilisation du modèle de financement par la
tarification à l’activité.
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PARTIE 3
LA GOUVERNANCE DES HOPITAUX PUBLICS
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Une gouvernance médicalisée dans les
établissements publics de santé
• Cadre général :
– une association des praticiens au sein d’instances préparant
les décisions stratégiques ;
– l’organisation des établissements en pôles d’activité ;
– la désignation de responsables de pôles praticiens, en
association avec l’encadrement soignant et gestionnaire ;
– la contractualisation interne assortie de délégations de
gestion.
OBJECTIFS : souplesse, reconnaissance, responsabilité
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L’INTRODUCTION D’UNE NOUVELLE INSTANCE
LE CONSEIL EXÉCUTIF
– Une nouvelle instance paritaire : direction/médecins sous
la présidence du Directeur
– Objectif : « mieux associer les praticiens à la gestion et à
la mise en œuvre des orientations fondamentales des
hôpitaux »
– Composition :
– le directeur et le président de la CME, membres de droit
– CHU : 16 membres dont le directeur de l’UFR de médecine
et au moins 4 responsables de pôle
– non CHU : 12 membres dont au moins 3 responsables de
pôle
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LE CONSEIL EXÉCUTIF
– Compétences :
– préparer, coordonner et suivre l’exécution des
mesures nécessaires à l’élaboration et à la mise
en œuvre du projet d’établissement, du contrat
d’objectifs et de moyens et des délibérations du
conseil d’administration
– préparer le projet médical ainsi que les plans
d’évaluation et de formation de l’établissement
– donner un avis sur la nomination des
responsables de pôle et des chefs de service
– le cas échéant, contribuer à l’élaboration et à la
mise en œuvre du plan de redressement
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LE CONSEIL EXÉCUTIF
AU CHU DE BORDEAUX
– Composition
– le directeur général, président
– le président de la commission médicale d’établissement –
CME (également responsable de pôle)
– le président de l’université Bordeaux 2
– le directeur général adjoint,
– le vice-président de la CME (également responsable de pôle)
– les 3 présidents de comités consultatifs médicaux de site (dont
un responsable de pôle)
– 2 responsables de pôle
– 6 membres de l’équipe de direction désignés par le directeur
général (affaires financières, coordination des soins, affaires
médicales, 3 directeurs de site)
– À titre consultatif : le président du comité de la recherche
biomédicale et de santé publique
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LE MANAGEMENT PAR POLE
• FINALITE
Mettre en place une organisation d’établissement
rénovée et modernisée, basée sur les concepts
de management stratégique et de gestion
participative.
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L’ORGANISATION EN PÔLES
– Une structuration en pôles choisie par chaque hôpital
public après avis du conseil d’administration
– Dans des logiques de regroupement variables et
pragmatiques :
•
•
•
•
logique de discipline
logique d’organe
logique de clientèle
logique géographique
– Des limites :
– adapté préférentiellement aux moyens et gros hôpitaux
– maintien concomitant de la structuration en services problème de lisibilité et d’efficience des organisation
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L’ORGANISATION EN PÔLES
AU CHU DE BORDEAUX
– Le CHU de Bordeaux a mis en place une organisation en 24 pôles
cliniques et médico-techniques :
– 18 pôles de site :
9 sur le GH Pellegrin (neurosciences cliniques, orthopédietraumatologie, chirurgie, gynécologie-obstétrique et
reproduction, spécialités chirurgicales, pédiatrie, urgences
adultes – SAMU – SMUR, médecine, médico-judiciaire),
5 sur le GH St-André (médecine-urgences, médecine
spécialisée, oncologie-radiothérapie et soins palliatifs,
hépato-gastroentérologie, pôle aquitain de l’adolescent)
4 sur le GH Sud (hépato-gastroentérologie, médecine,
cardio-thoracique, gérontologie clinique)
– 6 pôles transversaux : anesthésie-réanimation, biologie et
pathologie, imagerie médicale, santé publique, produits de
santé, odontologie et santé buccale
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L’ORGANISATION EN PÔLES
– Les pôles d’activité clinique et médico-techniques sont
dirigés par des responsables de pôles :
• praticiens hospitaliers titulaires inscrits par le ministre de la santé
sur une liste national d’habilitation
• nommés par décision conjointe du directeur et du président de
CME après avis du conseil de pôle, de la CME et du conseil
exécutif
• mandat d’une durée de 3 à 5 ans, précisée dans le règlement
intérieur de l’établissement
• missions : mise en œuvre au sein du pôle de la politique générale
de l’établissement, organisation du fonctionnement du pôle,
élaboration du projet de pôle et du contrat interne de pôle
• assisté d’une équipe comprenant :
– un cadre sage-femme ou de santé organisation, gestion et
évaluation des activités relevant de leurs compétences
– un cadre administratif - assistant de gestion
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L’ORGANISATION EN PÔLES
- Les pôles d’activité clinique ou médico-technique
sont constitués de structures internes de prise en
charge des patients librement définies et
constituées par le conseil d’administration notamment des services et unités fonctionnelles
créées en vertu de la législation antérieure
- Les pôles d’activité clinique et médico-techniques
sont dotés d’un conseil de pôle
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LA CONTRACTUALISATION INTERNE
– OBJECTIFS :
• Déconcentrer la gestion hospitalière interne
• Impliquer davantage les responsables de structures médicales
dans la gestion et les doter de compétences décisionnelles en la
matière
• Rendre plus transparentes et consensuelles les décisions de
gestion au sein de l’hôpital
– MODALITES :
• obligation légale et réglementaire
• support opérationnel : la délégation de gestion de la part du
directeur
• outil : le contrat interne de pôle
– négocié puis co-signé par le directeur, le président de CME et le
responsable de pôle concerné
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LA CONTRACTUALISATION INTERNE
– CONDITIONS :
• des objectifs partagés et déclinés
• une délégation de gestion à géométrie variable selon
les établissements
• une nécessité d’outils de pilotage partagés et efficients
• une évaluation périodique des objectifs et de l’emploi
des ressources déléguées
• la nécessité de règles de fonctionnement prédéfinies
règlement intérieur, politique d’intéressement
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LA CONTRACTUALISATION INTERNE
– EVALUATION :
• rythme annuel
• entre le directeur, le président de la CME et le
responsable de pôle concerné
• modalités et critères préalablement définis par le
conseil d’administration
• présentation des résultats au conseil, après avis du
conseil de pôle, de la CME et du conseil exécutif
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PARTIE 4
LA REFORME EN COURS DE L’ORGANISATION DU
SYSTÈME DE SANTE HOSPITALIER
Loi « HPST » du 21 juillet 2009
41
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CONTEXTE
– Complexité du paysage sanitaire et médico-social
– Segmentation des prises en charges et difficultés de
coordination
– Phénomène de désertification médicale
– Constat des inégalités territoriales de santé
– Une organisation du système de santé cloisonnée et
partagée entre de multiples acteurs
– Peu de complémentarités entre les acteurs publics et
privés
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OBJECTIFS
• Réorganiser le système de santé
•
•
•
•
•
Responsabiliser les acteurs de santé
Moderniser les statuts juridiques des établissements de santé
Uniformiser les missions des établissements de santé
Décloisonner les structures et favoriser les coopérations
Développer un pilotage régional unifié et responsable
• Pérenniser un système de santé de qualité, accessible à
l’ensemble des usagers en tout point du territoire
•
•
•
•
•
•
Assurer une permanence des soins en tout point du territoire
Structurer la coordination des prises en charge
Uniformiser/harmoniser les pratiques de soins
Renforcer la pluridisciplinarité
Renforcer les programmes de formations
Mettre en place une politique nationale et globale de prévention
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PRINCIPALES DISPOSITIONS
• L’unification et la responsabilisation de l’organisation
territoriale régionale du système de santé
• La refonte des modes de gouvernance et de gestion des
hôpitaux publics
• La création de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance
(ANAP)
• L’uniformisation et la recherche d’efficience dans
l’organisation de l’offre de soins à la population
• La mise en place une politique nationale de prévention
tenant compte des besoins de santé publique
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Création des agences régionales de
santé (ARS)
Les ARS se substituent à l’ensemble des structures
sanitaires déconcentrées de l’Etat et de l’assurance-maladie
au plan régional
(ARH, DDASS, DRASS, CRAM, URCAM, Groupement Régional de
Santé Publique - GRSP et Missions Régionales de Santé - MRS)
L’ARS est doté d’un conseil de surveillance, d’un Directeur
Général, d’une conférence régionale de santé et de
l’autonomie, de 2 commissions de coordination des
politiques publiques de santé
(prévention, prises en charge médico-sociales)
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Création des agences régionales de
santé (ARS)
Coordonnées par un conseil national
Mission :
mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire, en
cohérence avec les besoins en santé et les problématiques locales.
veiller à la sécurité des soins et à l’efficacité du système de santé.
Moyens :
le projet régional de santé composé du plan stratégique régional de
santé, des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) et
médico-social (SROSMS) et des programmes spécifiques (personnes
démunies, télémédecine)
la contractualisation par objectifs et moyens avec les établissements
de santé et médico-sociaux de leur territoire (CPOM), et les
professionnels de santé (protocoles, contrats types…)
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Optimisation de l’organisation du
système de santé local
Optimiser l’accès de tous à des soins de qualité sur
l’ensemble du territoire:
Mise en place d’un dispositif de soins de premier recours
et de prise en charge continue des patients « dans le
respect des exigences de proximité »
Tous les soins sont concernés : de la prévention,
dépistage… jusqu’aux orientations dans le système de
soins et vers le secteur médico-social
Encadrement de la permanence des soins et de la notion
de continuité des soins en ambulatoire
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Réforme de la gouvernance interne des
hôpitaux publics
Mise en place du conseil de surveillance en lieu et
place du conseil d’administration : missions centrées
sur les orientations stratégiques de l’établissement et des
fonctions de contrôle
Création du directoire (9 membres pour le CHU) en
lieu et place du conseil exécutif.
Renforcement du rôle du directeur d’établissement
(président du directoire, responsable de la conduite de la
politique générale de l’établissement, a le pouvoir de
nomination sur tous les personnels, conclut le CPOM, fixe
l’EPRD et détermine le programme d’investissement, arrête
l’organisation interne de l’établissement et signe les contrats
de pôle)
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Réforme de la gouvernance interne des
hôpitaux publics
Consolidation du rôle du Président de CME (viceprésident du Directoire)
Réaffirmation de l’organisation de la structure en
pôles d’activité ou pôles hospitalo-universitaires
pour la catégorie des CHU
Orientation des missions de la CME vers
l’organisation médicale générale de l’établissement
(avis sur le projet médical, coordination de la politique
médicale de l’établissement, programmes d’action pour la
qualité et la sécurité des soins…)
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Soutien aux actions de coopération entre
hôpitaux publics
Création des
territoire :
communautés
hospitalières
de
Objectif : mettre en œuvre une stratégie commune et
gérer en commun certaines fonctions et activités, par
délégations ou transferts de compétences et grâce à la
télémédecine
Convention préparée conjointement par les Directeurs et
Présidents de CME, et soumise à la double approbation
des conseils de surveillance et du directeur d’ARS
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Soutien aux actions de coopération entre
hôpitaux publics
Création des
territoire :
communautés
hospitalières
de
Contenu :
projet médical commun de la CHT,
modalités de mise en cohérence des CPOM et des projets
d’établissement,
mise en commun des ressources humaines et des systèmes
d’informations hospitaliers,
transferts ou cessions ou échanges de biens
Désignation d’un établissement siège et création de la
commission de communauté
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Merci pour votre attention
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