ACADEMIE BORDEAUX AQUITAINE

ACADEMIE
MUSICALE
BORDEAUX
AQUITAINE
BULLETIN RENOUVELLEMENT D’ADHÉSION - MEMBRE - 2014
Je soussigné(e),
Nom :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Profession :
Adresse :
Tél. Domicile :
Tél. Portable :
Courriel :
Déclare solliciter le renouvellement de mon Adhésion en qualité de Membre
de l’Association Académie Musicale Bordeaux Aquitaine.
Ci-joint : Chèque de 35€ à l’ordre de l’Académie Musicale Bordeaux Aquitaine
représentant le montant de la Cotisation pour l’Année 2014
Fait à :
Le :
Lu et Approuvé (Mention manuscrite) :
Signature :
Tout courrier doit être adressé à : Mme Suzanne DUMAS - BP 20033 - 33035 BORDEAUX CEDEX
Tél. 0 975 855 415 - Fax 05 56 51 50 03 - Tél. 06 71 54 76 81 / 06 07 54 75 07
« [email protected] » / http://www.stagemusicalcotebasque.fr