BI_Initiation clicker_CFPPA_fev2015

Centre de Formation Professionnelle et de Promotion Agricoles
Plate-Forme Agri-Rurale
6, Avenue du 133ème R. I. – 01300 BELLEY
℡ : 04-79-81-30-17 –
: 04-79-81-55-10
[email protected] - www.cfppa-cibeins.com
BULLETIN D’INSCRIPTION
FORMATION INITIATION CLICKER-TRAINING CHIEN
Animée par.Eléonore Buffet Educateur Comportementaliste Canin
07 & 08 février 2015
Je souhaite participer à cette formation :
Nom :
......................................
Date de Naissance : .........../............/.............
Prénom :
Lieu de naissance :
................................................
................................................
Adresse :
...................................................................................................................................
Code Postal :
......................................
Téléphone :
...................................... Adresse e-mail :
Ville :
................................................
............................................................
Catégorie Socio-professionnelle (salarié, employé, prof. libérale, etc.) :
................................................
Je soussigné(e) ............................................................................ m'inscris avec mon chien à la formation qui
aura lieu les 07 & 08 Février 2015 (samedi et dimanche) au CFPPA de Cibeins, sur son site de Belley (01300).
Je m'engage à régler au CFPPA (chèque à l'ordre de l'agent comptable de l'EPLEFPA de Cibeins) la somme de
190 € * (cent quatre-vingt dix euros) correspondant aux frais de cette session de formation.
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Je joins à ce bulletin d'inscription :
Mon règlement
Une copie recto-verso de ma carte d’identité
Le document « inscription du chien » avec les pièces à joindre
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
* Le nombre de places est limité, les inscriptions sont enregistrées par ordre d’arrivée.
En cas d’annulation avant le 20 janvier, un remboursement partiel sera effectué, le CFPPA prélèvera la somme forfaitaire de 65€
pour couvrir les frais administratifs. Aucun remboursement ne sera effectué au-delà de cette date.
SIGNATURE
précédée de la mention « lu et approuvé »
à renvoyer au plus tard le 16 janvier 2015 au :
CFPPA de Cibeins
Lucie FOLLIAT
Plate-forme Agri-rurale –
6, avenue du 133ème RI
01300 BELLEY
Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 82 01 01276 01 auprès du préfet de la Région Rhône Alpes
SIRET : 190 100 594 000 26 - APE : 8559A
R.I.B. : Trésor Public – Bourg-en-Bresse (01) n° 10071 01000 00001000001 09
Centre de Formation Professionnelle et de Promotion Agricoles
Plate-Forme Agri-Rurale
6, Avenue du 133ème R. I. – 01300 BELLEY
℡ : 04-79-81-30-17 –
: 04-79-81-55-10
[email protected] - www.cfppa-cibeins.com
BULLETIN D’INSCRIPTION
DU CHIEN
FORMATION INITIATION CLICKER-TRAINING CHIEN
Animée par.Eléonore Buffet Educateur Comportementaliste Canin
07 & 08 février 2015
Je souhaite participer cette formation accompagné de mon chien :
Nom :
Race* :
.............................................. Date de Naissance : .........../............/.............
....................................................
Numéro d’identification :..........................................................
* Toutes les types/races de chiens sont acceptés. Cependant, votre chien doit être en capacité de gérer la proximité avec les
congénères des autres participants et les personnes présentes. Pendant la partie théorique, les chiens présents devront rester
dans votre véhicule.
Je joins à mon bulletin d’inscription :
Une copie de son carnet de santé ou de son passeport avec ses vaccins à jour (CHPPiL).
FACTULTATIF : Une copie de son carnet de santé ou de son passeport avec ses vaccins Rage et
Toux de chenil à jour. .Le CFPPA décline toute responsabilité concernant les maladies pouvant être contractées durant la formation.
La copie de sa carte d’identification qui atteste que je suis bien son propriétaire
ou
La copie de sa carte d’identification, une attestation de son propriétaire m’autorisant à l’utiliser
pendant la formation et un copie recto-verso de sa carte d’identité
Si mon chien appartient à la première ou deuxième catégorie, je joins les documents attestant
qu’il est en règle.
* Le nombre de places est limité, les inscriptions sont enregistrées par ordre d’arrivée.
Je soussigné,……………………………………..………………., atteste que toutes les informations concernant mon
chien sont exactes.
SIGNATURE
Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 82 01 01276 01 auprès du préfet de la Région Rhône Alpes
SIRET : 190 100 594 000 26 - APE : 8559A
R.I.B. : Trésor Public – Bourg-en-Bresse (01) n° 10071 01000 00001000001 09