Mise en page 1

PROMOTION DE L’AMÉLIORATION
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
dans le cadre du programme MobiQual
Prévenir, évaluer,
Prendre en charge
La douLeur
chez la Personne âgée
FIche pRatIque
utilisation des oPIoïdes
chez le sujet âgé
Rappel
La morphine est un alcaloïde dérivé de l’opium (opioïde).
les antalgiques opioïdes sont préconisés pour le traitement de la douleur, notamment nociceptive,
dans les paliers II et III définis par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
- antalgiques de palier II (douleur d’intensité modérée à sévère) : association d’antalgiques
non opioïdes, généralement le paracétamol, et d’antalgiques opioïdes faibles (codéine, tramadol,
dihydrocodéine, poudre d’opium).
- antalgiques de palier III (douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier II) :
antalgiques opioïdes forts. le passage du palier II au palier III nécessite de vérifier au préalable
que les antalgiques du palier II sont effectivement utilisés à leur dose maximale (absence de
prise, vomissements) ; que l’intervalle des prises est respecté ; s’il existe une douleur neuropathique
associée. la prescription d’un opioïde fort d’emblée est possible en cas de douleur très intense.
Le but du traitement est de soulager la douleur tout en maintenant une conscience
et une communication les plus normales possibles.
La morphine n’est pas contre-indiquée
chez la personne âgée.
Il convient de débuter le traitement
par des doses plus faibles.
Les oPIoïdes faIbLes du PaLIer II de L’oMs
La codéine
- elle est un dérivé semi-synthétique de la morphine. 10% de la dose absorbée se transforme en morphine
dans le foie.
- administrée par voie orale, elle est souvent associée au paracétamol (action synergique).
- la posologie usuelle est de 1 cp/6 heures, soit 20 à 30 mg de codéine et 300 à 500 mg de paracétamol par prise (voir
tableau).
- ses effets indésirables les plus fréquents sont la constipation, qui doit être prévenue de façon systématique, les
nausées et la somnolence.
- le surdosage se traduit par un tableau clinique d’intoxication morphinique.
Le tramadol (LI et LP)
- Morphinique de type μ, il peut être administré par voie orale ou injectable.
- Chez les sujets âgés, il est prudent de débuter le traitement par des doses faibles car les nausées et la somnolence
sont très fréquents. la demi-vie du tramadol est doublée chez les personnes âgées de plus de 75 ans. il est recommandé d’augmenter l’intervalle entre deux prises à 9 heures.
- Le tramadol peut être associé au paracétamol.
- Il est disponible sous formes à libération immédiate (LI) et libération prolongée (LP) (voir tableau).
- il expose à un risque de convulsions.
La dihydrocodéine (LP)
- ses propriétés antalgiques sont liées à sa transformation dans le foie.
- elle est disponible sous forme à libération prolongée (lP) (dicodin®) (voir tableau).
La poudre d’opium
- elle est disponible en association au paracétamol (lamaline®), en gélule ou suppositoire.
- elle n’est utilisée qu’en cure courte.
1
3
3
utilisation des oPIoïdes
chez le sujet âgé
antaLgIques de PaLIer II*
ProduIt
aCtIf
Codéine
[+ paracétamol]
tramadol
PrInCIPaux effets
IndésIrabLes
et PréCautIons
d’eMPLoI
PosoLogIe
habItueLLe
20 à 30 mg de codéine et 300 à
500 mg de paracétamol par prise,
à renouveler si besoin au bout de
6 heures.
en cas de réponse insuffisante, la dose
peut être doublée et l’intervalle entre
les prises peut être diminué jusqu’à
4 heures.
Il est recommandé de diviser les
doses par 2 chez le sujet âgé.
Formes à libération immédiate :
dose d’attaque : 100 mg en cas de
douleur aiguë et 50 ou 100 mg en cas
de douleurs chroniques.
dose d’entretien : 50 ou 100 mg
toutes les 4 à 6 heures.
au-delà de 75 ans : augmenter à
9 heures l’intervalle entre 2 prises.
PrInCIPaLes
Contre-IndICatIons
Chez
Les sujets âgés
constipation
(nécessite le plus souvent
une prévention).
nausées, vomissements.
somnolence.
vertige.
insuffisance respiratoire.
asthme.
insuffisance hépatocellulaire.
abaissement du seuil
épileptogène.
confusion.
nausées, vomissements.
somnolence.
vertiges.
constipation en cas de
prise prolongée.
insuffisance respiratoire
sévère.
intoxications aigües
ou surdosage avec
des produits dépresseurs
du snc (alcool,
hypnotiques, autres
analgésiques…).
association à un iMao
dans les 15 jours.
épilepsie non contrôlée
par un traitement.
Formes à libération prolongée :
dose initiale : 50 à 100 mg de
chlorhydrate de tramadol 2 fois par
jour, matin et soir. si le niveau
d’antalgie est insuffisant, la dose peut
être augmentée à 150 mg ou 200 mg,
2 fois par jour.
dose maximale : 400 mg par jour.
tramadol
[+ paracétamol]
dose d’attaque : 2 comprimés de
l’association tramadol/paracétamol
37,5 mg/325 mg (soit 75 mg de
chlorhydrate de tramadol et 650 mg
de paracétamol).
Max 8 comprimés par jour
(soit 300 mg de chlorhydrate
de tramadol et 2 600 mg de
paracétamol).
les prises doivent être espacées
d’au moins 6 heures.
dihydrocodéine
(dicodin LP ®)
1 comprimé à libération prolongé
de 60 mg toutes les 12 heures.
Max 120 mg par jour.
constipation
(nécessite le plus souvent
une prévention).
nausées, vomissements.
somnolence.
vertiges.
insuffisance respiratoire.
asthme.
insuffisance hépatocellulaire.
insuffisance rénale grave.
association à un iMao
dans les 15 jours.
Poudre d’opium
[+ paracétamol]
(Lamaline®)
1 gélule de paracétamol/poudre
d’opium 500 mg/25 mg à renouveler
si besoin au bout de 4 à 6 heures
sans dépasser 4 gélules par jour.
la forme de suppositoire
(500mg/15mg) peut être utile en cas
de troubles de la déglutition.
en cure courte uniquement.
somnolence.
constipation
(nécessite le plus souvent
une prévention).
nausées, vomissements.
insuffisance hépatocellulaire.
association aux agonistes
partiels ou aux agonistesantagonistes morphiniques
(nalbuphine,
buprénorphine,
pentazocine).
* d’après aFssaPs, sFetd, sFr – Prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à sévères (août 2011)
2
Fiche pRatIque
Pratique
FIche
utilisation des oPIoïdes
chez le sujet âgé
généralités
Les oPIoïdes forts du PaLIer III de L’oMs
Les opioïdes forts sont classés en trois groupes :
- les agonistes purs : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone
- les agonistes partiels : buprénorphine
- les agonistes-antagonistes : nalbuphine
L’antagoniste des opioïdes est la naloxone.
Les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes ne doivent pas être associés aux
agonistes.
- ils ont un effet plafond qui limite l’augmentation des doses et l’effet des agonistes purs donnés
simultanément.
1. La morphine (agoniste pur de référence)
- La morphine d’action brève à libération immédiate (LI) (chlorhydrate ou sulfate de morphine)
- elle est utilisée préférentiellement dans les douleurs intenses, pour la titration initiale, pour les accès douloureux,
pour la prévention des douleurs induites.
- chez la personne âgée, les doses initiales sont réduites de moitié. commencer par une dose de 2,5 à 5 mg toutes
les 4 heures, puis augmenter de 50% toutes les 4 heures si la personne est toujours douloureuse.
- La morphine à libération prolongée (LP) (sulfate de morphine)
- elle est utilisée dans les douleurs stables.
- chez la personne âgée, la dose initiale est de 10 mg/12 heures ou 20 mg/24 heures.
- lors du relais d’une forme orale à libération immédiate à une forme orale à libération prolongée, la dose quotidienne
sera inchangée.
- lors de la mise en route du traitement par morphine lP, seule la morphine à libération immédiate peut être utilisée
pour les doses de secours (ou interdoses ou entredoses) (voir modalités pratiques de la titration). il ne faut pas donner
de morphine lP en dose de secours.
2. Le fentanyl (morphinique de synthèse agoniste pur)
- Le fentanyl transdermique
- Il se présente sous la forme d’un patch autocollant (4 dosages : 25, 50, 75, 100 μg/h)
- sa durée d’action est de 3 jours (72 heures). elle peut être de 48 à 96 heures chez la personne âgée.
- il est utilisé pour des douleurs stables. la survenue d’accès douloureux impose d’y associer un opioïde li comme
pour tout opioïde lP.
- cette forme galénique est intéressante pour les personnes ayant des troubles de la déglutition, des troubles digestifs
ou chez lesquelles la voie injectable est devenue impossible.
- chez la personne âgée, l’utilisation du patch nécessite des précautions supplémentaires :
les patchs de fentanyl ne sont pas recommandés pour initier un traitement de palier iii chez le sujet âgé.
il faut adapter les conversions de dose habituellement recommandées. Par exemple un patch de 12 μg/h ne sera
envisagé que si la personne reçoit l’équivalent de 30 à 45 mg de chlorhydrate de morphine par 24 heures.
la personne âgée est souvent plus sensible au patch car, à dose administrée équivalente, des concentrations
sériques plus élevées que chez le sujet d’âge moyen sont retrouvées.
le délai d’élimination du fentanyl après retrait du patch est plus long chez la personne âgée : lors d’un relais avec
un autre morphinique, il faut attendre 18 à 20 heures avant d’introduire l’opiacé choisi à doses équivalentes.
- Le fentanyl transmuqueux
- Il se présente sous la forme d’un dispositif à placer entre la joue et la gencive, d’action immédiate (actiq® - 6 dosages :
200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 μg).
- il est indiqué dans le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des personnes recevant un traitement
opioïde de fond pour des douleurs cancéreuses.
- Le fentanyl en spray nasal
- il se présente sous la forme d’une solution pour pulvérisation nasale (instanyl® - 3 dosages : 50, 100 et 200 µg/dose).
- il est indiqué dans le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes recevant déjà un
traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse.
3
3.1
3.1
utilisation des oPIoïdes
chez le sujet âgé
3. L’oxycodone LI et LP
- l’oxycodone est un agoniste pur, dérivé semi-synthétique de la morphine, sans métabolite actif d’élimination urinaire.
- il a l’intérêt de provoquer beaucoup moins d’effets secondaires que la morphine, de type confusion ou dysphorie
chez le sujet âgé, et d’avoir un meilleur profil de tolérance en cas d’insuffisance rénale.
4. L’hydromorphone LP
- l’hydromorphone est un agoniste pur, dérivé semi-synthétique de la morphine (sophidone® lP – 4 dosages :
4, 8, 16 et 24 mg).
- ce produit est indiqué dans le cadre de la rotation des opioïdes, en remplacement de la morphine en cas d’effets
secondaires non contrôlés ou d’une intolérance à la morphine.
Les ModaLItés de PrescrIPtIon des oPIoïdes de PaLIer III
La voie orale est la voie d’administration préconisée par l’oMs
- respecter la règle du start low and go slow
il existe un effet de 1er passage hépatique important et très variable d’une personne à l’autre. la dose utile peut donc
varier d’un facteur 100.
la biodisponibilité est de l’ordre de 30% à 50% de la dose ingérée.
Passer de la voie orale à la voie injectable fait diviser les doses par 2 ou 3 et inversement (voir tableau).
équivalences ente les différentes voies d’administration de la morphine
Voie d’administration
Orale
Sous-cutanée (Sc)
Intra-veineuse (IV)
péridurale
Intrathécale
Coefficient de conversion
1
2
3
10
100
La voie injectable
- elle est réservée aux indications suivantes :
chez les personnes ne pouvant plus avaler ;
en cas de vomissements ;
en cas de coma ;
en cas de nécessité d’un contrôle antalgique par des doses rapidement croissantes (injection toutes les 4 heures
ou pousse seringue électrique).
- seules les voies sC ou IV peuvent être utilisées. la voie intramusculaire est à proscrire.
- Il est recommandé de reprendre le traitement par voie orale dès que cela redevient possible
(1 dose par voie orale = 2 doses par voie injectable).
La morphine ne doit jamais être arrêtée brutalement,
au risque d’apparition d’un syndrome de sevrage
(sueurs, larmoiements, catarrhe, douleurs et contractures musculaires,
troubles digestifs, hyperthermie, anxiété, agressivité, hallucinations).
règles de conversion des opioïdes forts de palier III
1 dose de morphine orale
1 dose de morphine orale
1 dose de morphine IV
Dose de 24h de morphine orale
1 dose de bolus chez le sujet âgé
≈ ½ dose de morphine Sc
≈ 1/3 dose de morphine IV
≈ ½ dose d’oxycodone orale
≈ 1/7,5 dose d’hydromorphone orale
≈ 1 dose d’oxycodone Sc
≈ 1 dose d’oxycodone IV
≈ 1/2,4 dose de fentanyl trandermique pour 72h
≈ 1/10 de la dose totale par 24h par la même voie d’administration
4
sevredol®
cps séc. à 10,
20 mg
oramorph®
sol. buv.
unidoses à 5, 10,
30, 100 mg
Kapanol® LP
gel à 20, 50,
100 mg
Moscontin®
cps à 10, 30,
60, 100, 200 mg
20
30
40
50
60
70
80
90
100
120
160
180
200
240
280
300
actiskénan®
gel à 5, 10, 20,
30 mg
skénan® LP
gel à 10, 30,
60, 100, 200 mg
5
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
16
18
20
24
28
30
oramorph®
sol. buv.
20 mg/1 ml
(4 gouttes=5 mg)
dose
du bolus par 4 h
dose
par 24 h
Voie orale
10
15
20
25
30
35
40
45
50
60
80
90
100
120
140
150
dose
par 24 h
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
6
8
9
10
12
14
15
Morphine
injectable
ampoules à
10, 20,
50, 100, 200,
400, 500 mg
dose
du bolus par 4 h
Voie sC
(en mg)
Morphine
table d’équianalgésie et doses de bolus
des principaux opioïdes forts chez le sujet âgé
6,5
10
13
16
20
23
26
30
33
40
53
60
66
80
90
100
dose
par 24 h
0,5
1
1,3
1,6
2
2,3
2,6
3
3,3
4
5
6
7
8
9
10
Morphine
injectable
ampoules à
10, 20,
50, 100, 200,
400, 500 mg
dose
du bolus par 4 h
Voie IV
10
15
20
25
30
35
40
45
50
60
80
90
100
120
140
150
oxynorm®
gel
5, 10, 20 mg
oxycontin® LP
cps à 5, 10, 20,
40, 80 mg
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
6
8
9
10
12
14
15
oxynormoro®
cps
orodispersibles
à
5, 10, 20 mg
dose
du bolus par 4 h
dose
par 24 h
Voie orale
(en mg)
6,5
10
13
16
20
23
26
30
33
40
53
60
66
80
90
100
dose
par 24 h
Voie orale
(en mg)
hydro
morphone
dose
par 72 h
transdermique
(μg/heure)
fentanyl
0,5
1
1,3
1,6
2
2,3
2,6
3
3,3
4
5
6
7
8
9
10
25
37
50
8
12
16
20
24
28
32
36
40
issu de www.antalvite.fr
FIche pRatIque
125
100
75
12
4
oxynorm®
sophidone® LP durogésic®,
solution injectable
fentanyl®,
gel à 4, 8, 16,
ampoules de
Matrifen®,
24 mg
1 ml/10 mg
patchs de 12, 25,
2 ml/20 mg
50, 75, 100
1 ml/50 mg
μg/heure
dose
du bolus par 4 h
Voie sC ou IV
dose
par 24 h
oxycodone
table d’équianalgésie et doses de bolus
des principaux opioïdes forts chez le sujet âgé
3.2
3.2
utilisation des oPIoïdes
chez le sujet âgé
Les effets IndésIrabLes des oPIoïdes
La survenue possible d’effets indésirables
doit être expliquée à la personne
et anticipée dès la première prescription d’un opioïde.
Chez la personne âgée, l’utilisation des morphiniques (paliers II et III) nécessite une surveillance
renforcée systématique des effets secondaires et des signes de surdosage.
Les effets secondaires
- La constipation
elle est très fréquente chez le sujet âgé et doit être prévenue de façon systématique par la prescription de règles
hygiénodiététiques et un traitement laxatif.
elle peut persister pendant tout le traitement.
- Les nausées, surtout en début de traitement
attention aux vomissements liés à un fécalome.
- Les troubles psychiques
angoisse, cauchemars, hallucinations, notamment visuelles, agitation et euphorie.
- La somnolence
en début de traitement, elle peut être due au manque de sommeil de la personne que la douleur empêchait de
dormir.
- d’autres signes sont fréquents chez la personne âgée et doivent être systématiquement recherchés
rétention d’urine.
encombrement bronchique.
La persistance d’un effet secondaire malgré un traitement symptomatique
justifie la rotation des opioïdes, en tenant compte de la dose équianalgésique
et du délai d’action des molécules.
Les signes de surdosage
- sédation (score de sédation > 2, aucune réponse à la stimulation).
- dépression respiratoire (fréquence respiratoire < 10).
- hypotension, voire collapsus cardio-vasculaire.
Conduite à tenir en cas de dépression respiratoire
et/ou de surdosage
- arrêter les opioïdes et autres dépresseurs respiratoires
- Stimuler et oxygéner la personne
- administrer de la naloxone (antagoniste de la morphine)
Les contre-IndIcatIons des oPIoïdes
-
Insuffisance respiratoire décompensée.
Insuffisance hépatique sévère.
syndrome abdominal aigu d’origine non déterminée.
épilepsie non contrôlée.
Les agonistes-antagonistes morphiniques sont contre-indiqués avec tous les autres morphiniques
(buprénorphine, nalbuphine, pentazocine).
6
utilisation des oPIoïdes
chez le sujet âgé
FIche pRatIque
La tItratIon
définition
- La titration consiste à soulager rapidement une personne par l’administration répétée de doses
de morphine à action rapide, tout en évaluant la dose réellement utile de morphine LP.
- elle s’effectue sous surveillance clinique étroite, avant chaque prise de morphine.
Mesure du score de sédation par l’échelle de sédationr (eds) (voir encadré)
Mesure du score respiratoire par l’échelle respiratoire (er) (voir encadré)
évaluation de la douleur par une échelle adaptée, en privilégiant l’auto-évaluation.
La titration impose la tenue rigoureuse
d’une fiche de surveillance.
Modalités pratiques
tItratIon : ModaLItés PratIQues
patient déjà sous morphine
à libération prolongée
patient sans antalgiques préalables
ou sans antalgique de palier 1 ou 2
1. arrêt de l’antalgique du palier 1 (si présent)
1. calcul de la dose de titration (Dose de secours),
qui correspond à 1/6 ou à 1/10 de la dose quotidienne de morphine à libération prolongée
(ou se référer à la Table de Titration)
2. Donner systématiquement toutes les 4 heures :
2. Donner systématiquement, toutes les 4 heures,
la Dose de Secours (actiskénan®, Oxynorm®,
Sevredol®, Oramorph®, chrorhydrate de morphine
Sc), en s’aidant de la table de titration de
la Morphine.
• Si patient sans antalgique palier 2 préalable
5 mg d’actiskénan®, ou 5 mg d’Oxynorm®
ou 10 mg de Sevredol®, ou 10 mg d’Oramorph®
• Si patient PréaLabLeMent sous antalgique
palier 2 préalable : 10 mg d’actiskénan®,
ou 10 mg d’Oxynorm® ou 20 mg de Sevredol®,
ou 20 mg d’Oramorph®
Ne pas réveiller la nuit, si le patient dort
Ne pas réveiller la nuit, si le patient dort
3. possibilité de donner des doses supplémentaires
si l’eVS ou eN reste > 3, en respectant un délai de
sécurité de 2 heures entre les prises
3. possibilité de donner des doses supplémentaires
si l’eVS ou eN reste > 3, en respectant un délai de
sécurité de 2 heures entre les prises
Faire appel au médeciN si :
Faire appel au médeciN si :
• Nécessité de plus de 6 doses/jour,
• FR<10 et eDS>2
•
•
Nécessité de plus de 4 doses de secours/jour,
FR<10 et eDS>2
issu de www.antalvite.fr
7
3.3
3.3
utilisation des oPIoïdes
chez le sujet âgé
tabLe de tItratIon de La MorPhIne
traitement
avant titration
Dose de titration (Dose de Secours)
actiskénan®
Sevredol®
Skénan lp 10 mg ........................1 gel. x 2/j
Skénan lp 10 mg ........................2 gel. x 2/j
Skénan lp 30 mg ........................1 gel. x 2/j
Skénan lp 60 mg ........................1 gel. x 2/j
Skénan lp 100 mg ....................1 gel. x 2/j
Skénan lp 200 mg ....................1 gel. x 2/j
5 mg/4h
5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
30 mg/4h
10 mg/4h
10 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
40 mg/4h
60 mg/4h
5 mg/4h
5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
30 mg/4h
5 mg/4h
5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
30 mg/4h
2,5 mg/4h
2,5 mg/4h
2,5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
Oxycontin lp® 10 mg ...........1 cp. x 2/j
Oxycontin lp® 20 mg ...........1 cp. x 2/j
Oxycontin lp® 40 mg ...........1 cp. x 2/j
Oxycontin lp® 80 mg ...........1 cp. x 2/j
5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
30 mg/4h
10 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
60 mg/4h
5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
30 mg/4h
5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
30 mg/4h
2,5 mg/4h
2,5 mg/4h
5 mg/4h
20 mg/4h
Sophidone lp® 4 mg ...............1 cp. x 2/j
Sophidone lp® 8 mg ...............1 cp. x 2/j
Sophidone lp® 16 mg ...........1 cp. x 2/j
Sophidone lp® 24 mg ...........1 cp. x 2/j
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
30 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
40 mg/4h
60 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
30 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
30 mg/4h
2,5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
Kapanol lp® 20 mg ..............................1 gel/j
Kapanol lp® 50 mg ..............................1 gel/j
Kapanol lp® 100 mg ..........................1 gel/j
5 mg/4h
10 mg/4h
30 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
60 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
30 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
30 mg/4h
2,5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
Durogésic® 12,5 μg .........1 patch/72 h
Durogésic® 25 μg ..............1 patch/72 h
Durogésic® 50 μg ..............1 patch/72 h
Durogésic® 75 μg ..............1 patch/72 h
Durogésic® 100 μg...........1 patch/72 h
5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
30 mg/4h
10 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
40 mg/4h
60 mg/4h
5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
30 mg/4h
5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
30 mg/4h
2,5 mg/4h
2,5 mg/4h
5 mg/4h
10 mg/4h
20 mg/4h
Oxynorm® Oramorph® Morphine sc
La rotatIon des oPIoïdes
elle se définit par le changement d’un opioïde par un autre
elle se pratique en cas de diminution du rapport bénéfice/risque
- en cas d’effet indésirable rebelle.
- en cas de survenue, exceptionnelle, d’un phénomène de résistance.
Les modalités pratiques
- elle est réalisée entre tous les agonistes purs et/ou par un changement de voie d’administration.
- elle tient compte des doses équianalgésiques.
- elle privilégie la sécurité à la rapidité d’action, en prenant en compte la valeur la plus faible des
coefficients de conversion.
8