Bourse d`études W. Dale Dauphinee

Bourse d’études W. Dale Dauphinee
En reconnaissance de la contribution apportée
au Conseil médical du Canada par
le Dr W. Dale Dauphinee entre 1970 et 2006
Formulaire de demande date limite de réception : le 1er mai
Les renseignements personnels fournis dans votre demande
ne seront utilisés qu’aux fins d’attribution des bourses et
conformément à la politique sur la protection des renseignements
personnels du Conseil médical du Canada (CMC).
Formulaire de demande
(Veuillez annexer toutes pages supplémentaires à cette demande)
Nom de famille
Prénom(s)
Date de naissance
Courriel
(aaaa/mm/jj)
Adresse (personelle)
Téléphone (personelle)
Téléphone (travail)
Télécopieur
Employeur
Occupez-vous un poste dans le corps enseignant dans une faculté de médecine canadienne?
Oui
Numéro LCMC
Non
Spécialité (veuillez les énumérer, si plus d’une)
Lettres de recommandation (doivent être annexées)
Doyen, Faculté de médecine
Membre du corps professionnel de votre faculté de médecine
Lettre d’acceptation (doit être annexée - si votre lettre d’acceptation n’est pas disponible au moment
de faire votre demande, la bourse sera conditionnelle à la réception de cette lettre et avant que vous
ne commenciez vos études).
Durée complète du stage
(en mois)
CMC | Bourse d’études W. Dale Dauphinee | p1
Date du début du stage
(aaaa/mm/jj)
Date de la fin du stage
(aaaa/mm/jj)
Bourse d’études W. Dale Dauphinee
Décrire en détail (sur une feuille de papier supplémentaire) :
(a) la nature et but(s) des études proposées;
(b) les raisons du choix du(des) centre(s) à visiter;
(c) les avantages que ce stage présente pour vous et votre faculté de médecine;
(d) vos plans de carrière incluant les objectifs d’apprentissage et les tâches.
Avez-vous reçu une bourse d’études du CMC dans le passé?
Oui - année: _________
Non
Indiquer la source et le montant d’autres fonds (p.ex., subventions, prix, bourses d’études, etc.) demandés
ou obtenus. Le Conseil médical du Canada doit être mis au courant avant le 1er mai de toute aide financière à
votre disposition.
demandés
obtenus ____________________________________________________________
demandés
obtenus ____________________________________________________________
demandés
obtenus ____________________________________________________________
Tel qu’indiqué auparavant, la bourse est accordée au mérite. Les revenus dont les postulants disposent
pourraient être pris en considération au moment de trancher entre deux demandes de valeur égale.
L’information demandée ci -dessous doit obligatoirement être fournie et elle sera traitée en toute confidentialité.
Indiquer en devises canadiennes le revenu total avant les impôts et autres déductions dont vous disposerez
durant le stage proposé selon qui suit :
< 25 000 $
< 50 000 $
< 75 000 $
< 100 000 $
> 100 000 $
Veuillez joindre votre curriculum vitae indiquant votre expérience en éducation médicale.
À la fin de ce stage, je m’engage à faire parvenir au Conseil médical du Canada un rapport sur l’ensemble de
mes travaux.
Signature
Date (aaaa/mm/jj)
LE CONSEIL MÉDICAL DU CANADA DOIT RECEVOIR VOTRE DEMANDE COMPLÈTE AU
PLUS TARD LE 1er MAI. TOUTE DEMANDE REÇUE APRÈS LA DATE LIMITE SERA REFUSÉE.
Faire parvenir au :
Président, Comité de la recherche et du développement
A /S Mme Lauren Copp
Le Conseil médical du Canada
2283, boul. St. Laurent, bureau 100
Ottawa, ON K1G 5A2
Pour de plus amples renseignements, veuillez envoyer un courriel à [email protected] ou visitez mcc.ca
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