35 € 40 - Roll`Athlon100

BULLETIN D’INSCRIPTION 2015
NOM :
Prénom :
Sexe :
F
H
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Date de naissance :
Tél :
Email :
Club :
Catégorie :
N° de licence FFRS
ou FFS  :
N° de puce FFRS personnelle:
(compatible CNC)
Choix de l’épreuve et des options
(cochez la/les case(s) correspondante(s))
Du 01/02 au
14/04/2015
Du 15/04 au
30/05/2015
 40 €
 50 €
 25 €
 35 €
Roll’Athlon 100 Roller (épreuve chronométrée comptant pour le classement de
la Coupe de France)
Roll’Athlon 100 Roller avec le parrainage d’un bénévole (épreuve
chronométrée comptant pour le classement de la Coupe de France)
Nom bénévole :…………………………………………… Prénom :…………………………………
Tél : ………………………………………… Email : …………………………………………………………
 35 €  40 €
 25 €
 20 €
Rollerski 67 km (épreuve chronométrée)
Randonnée Sportive roller 103 km
Randonnée Sportive roller 53 km
Courses Jeunes Seyssel

(catégories Super Mini, Mini, Poussin, Benjamin, Minime, Cadet)
Formule : Hébergement en Maison Familiale Rurale + repas soir + petit déjeuner
Formule : Hébergement en gymnase + repas soir + petit déjeuner
Repas du samedi soir
Petit déjeuner dimanche matin
30 €
23 €
10 €
5€
5€
Nombre
Nombre
Nombre
Nombre
:
:
:
:
Nom(s) et Prénom(s) de(s) accompagnant(s):
TOTAL
Mode règlement

Chèque 
 Espèces
 Chèques Vacances ANCV
 Coupons Sport
- Règlement par chèque à l’ordre de « Haut Rhône N’Rollers »
- Caution puce chronométrage (60 €) : uniquement par chèque le jour du retrait des dossards, à l’ordre du CRC RhôneAlpes.
- Certificat médical obligatoire pour les non-licenciés. Présentation de la licence le jour de la course
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom et prénom …………………………………………………………………… Tél ………………………………………………………………………………
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), …………………………………………………………………… agissant en tant que :
Père
Mère
de l’enfant désigné ci-dessus, l’autorise à participer à la course de roller sous la responsabilité de
…………………………………………………………… présent sur la course.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement des épreuves, affiché, ou lu sur le site internet de
l’organisation, l’accepte dès lors que je complète et retourne ce bulletin et m’engage à le respecter.
Adresse Postale d’envoi
Roll’Athlon100
Chez Françoise GIRARD
63 route de Prairod
74910 Seyssel
SIGNATURE
Tuteur