Ecole de ROUEN

Ecole de ROUEN
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80 bld de l’Yser
76000 ROUEN
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[email protected]
www.alliancefr-rouen.org

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+33 (0) 235 98 55 99
+33 (0) 235 89 98 58
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CODE
cadre réservé à l’administration
Complétez ce formulaire et
adressez-le avant votre arrivée :
 par courrier
 ou par fax
 ou par courriel
MODE DE REGLEMENT
Mademoiselle 
Madame 
Monsieur 
Prénom :......................................................................................................................
Nom : .........................................................................................................................
Date de naissance : (jour/mois/année) : .................. / ................... / ................
Nationalité : ...............................................................................................................
Profession : ................................................................................................................
 par chèque bancaire
en €uros à l'ordre de
l'Alliance Française de Rouen
Adresse : ....................................................................................................................
 par virement bancaire
(joindre copie de l'ordre de
virement avec votre nom)
Crédit du Nord
IBAN : FR76 3007 6025 4312
Téléphone : ............................................ FAX : ........................................................
6277 0020 037
SWIFT : NORDFRPP
Attention : les frais prélevés par les banques sont
à la charge de l’étudiant
 par carte bancaire
 Visa  Mastercard
N°: ..................................................
Expire fin ______ /______
3 chiffres cryptogramme
.......................................................
Code Postal : ............................ Ville : ......................................................................
Pays : ..........................................................................................................................
E-Mail : ............................................................................................................
Votre niveau :
 débutant (0h)
 B1 (<720h)
 A1 (<240h)
 B2 (<960h)
 A2 (<480h)
LES COURS
Date de début des cours ................................................................
Date de fin des cours ....................................................................
Vous restez moins de 3 mois
plus de 3 mois


= 200 €uros d’arrhes
= 400 €uros d’arrhes
15 heures / semaine (3 heures le matin, du lundi au vendredi)

20 heures / semaine (3 heures le matin et 1 heure d’atelier l’après-midi) 
25 heures / semaine (3 heures le matin et 2 heures d’atelier l’après-midi) 
Autres_____________________________________________________ 
Cours particulier ____________________________________________ 
L’HEBERGEMENT
Je certifie avoir pris connaissance
des conditions générales et déclare
les accepter.
Date : le .........................................
Signature
Aucun
En famille (1/2 pension)
Chambre individuelle
Studio
Dates




pas de frais
50 €uros de frais de réservation
50 €uros de frais de réservation
50 €uros de frais de réservation
d’arrivée : ........................... ; de départ : ..................................................
Informations complémentaires :
 Régime alimentaire : .............................................................................................
 Allergies particulières : .........................................................................................
 Fumeur 
Non Fumeur 
FRAIS
Arrhes + frais d’hébergement = .................... €uros
Transfert aéroport ..................... Oui 
Non 