la fiche candidat Ariège - Chambre d`Agriculture de l`Ariège

REPERTOIRE DEPART INSTALLATION
FICHE CANDIDAT
ARIEGE
Date d’inscription :
32, Av du Général
De Gaulle
09 000 FOIX
N°candidature :
05-61-02-14-00
Afin de pouvoir traiter votre demande, il est nécessaire de remplir l’ensemble des champs
VOTRE DEMANDE
Installation
Si vous êtes chef d’exploitation, vous exploitez :
Productions actuelles pratiquées :
Les raisons du départ :
Réinstallation
Agrandissement
….……………………………………………………….Ha
……..……………………………………………………….
……..……………………………………………………….
VOTRE SITUATION FAMILIALE ET PROFESSIONNELLE
Nom, prénom : …………………..………….
Date de naissance : …………………..….
Nom, prénom conjoint :…………………..….
Date de naissance : ………………………
Adresse : :…………………..….
Code Postal : …………………..……….
Ville : …………………..……
N° de téléphone : :…………………..….
Mail : …..…………………….
Situation de famille : …………………..….
Origine :
Milieu Agricole
Vous
Formation agricole (diplôme) :
PPP :
Effectué
A effectuer
Non concerné
Formation générale :
Statut actuel :
Nombre d’enfants : …….
Milieu rural sauf agricole
Milieu Urbain
Votre conjoint
ou
Tiers associé
Formation agricole (diplôme) :
PPP :
Effectué
A effectuer
Non concerné
Formation générale :
Statut actuel :
Votre expérience professionnelle (A détailler et/ou fournir éventuellement un CV) :
Du : ………………Au : ………………
Emploi occupé :…………………
Lieu……………………..
Du : ………………Au : ………………
Emploi occupé :………………..
Lieu……………………..
Du : ………………Au : ………………
Emploi occupé :………………..
Lieu……………………..
Du : ………………Au : ………………
Emploi occupé :………………..
Lieu……………………..
CARACTERISTIQUES DE L’EXPLOITATION QUE VOUS RECHERCHEZ ET VOTRE PROJET
Quelle surface recherchez-vous ?
Bâtiments
Maison
Terres
Minimum :………Ha
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Maximum :……….Ha
Location
Achat
Location
Achat
Location
Achat
Productions principales envisagées : …………………………………………………………………….…
Production animale (Nature, nombre) :…………………………………………………………………….
Production végétale (Nature, Surface) : …………………………………………………………………………….
Envisagez vous de mettre en place une activité complémentaire (tourisme, transformation, vente directe..) :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Précisez votre projet : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
C:\Users\Perso\Desktop\CHAMBRE D'AGRI\transmission\modele_fiche_candidat.doc
Zone géographique recherchée :
Pyrénéenne
Sous Pyrénéenne
Coteaux
Plaine
Observations (zone délimitée…) : …………………………………
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Envisagez-vous de vous associer ?
Oui
Possible
Exclu
Avec votre conjoint
Oui
Possible
Exclu
Avec un autre exploitant
Oui
Possible
Exclu
Avec un ancien exploitant
Oui
Possible
Exclu
Vos parents ont-ils une exploitation agricole ?
Oui
Non
Commentaires : ………………………………………………………………………………………………………...
VOS RESSOURCES ET FINANCEMENT
Avez-vous
du matériel agricole ?
un cheptel ?
du foncier ?
Estimation en € (A remplir )
……………………………………………………………
………………………………….………………………...
……………………………………………………………
Investissement maximum envisagé :
……………………………………………………………
Financement prévu :
..…………………………………….…………………….
…...……………………………………………………….
……….…………………………………………………...
.…….………………………………………………….….
Autofinancement :
Réalisable (vente maison…) :
Prêt familial :
Emprunt bancaire envisagé :
Garanties et cautions :
Autres ressources (précisez) :
Conservez-vous un revenu extérieur ?
Vous
Votre conjoint
Charges financières en cours :
Revenus annuels du ménage :
…………….……………………………………………...
……….…………………………………………………...
……….…………………………………………………...
……….…………………………………………………...
……….…………………………………………………...
……….…………………………………………………...
DIFFUSION ET DUREE DE VALIDITE DE LA CANDIDATURE
Etes-vous inscrit dans d’autres départements, Lesquels ? …………………………
Souhaitez-vous être inscrit dans d’autres départements ?
Lesquels :…………………………………………………………………………..
Oui
Non
Je souhaite qu’une copie de cette fiche soit transmise à la SAFER pour information :
Oui
Non
Je soussigné(e) :


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
Je certifie l’exactitude des renseignements fournis.
J’autorise la Chambre d’Agriculture à opérer une saisie informatique des renseignements contenus dans ce document, en vue d’assurer
le rapprochement des offres d’exploitations et des candidatures.
J’autorise la Chambre d’Agriculture à diffuser et à communiquer mes coordonnées à des cédants.
Je m’engage à signaler par écrit toute modification majeure dans ma recherche, mon projet ou les données me concernant.
Je m’engage à ne pas divulguer les renseignements que je serais susceptible de recueillir sur les exploitations visitées ou les cédants
rencontrés.
Je reste libre de conclure ou non l’opération de reprise projetée avec les cédants présentés par la Chambre d’Agriculture. Je m’engage,
cependant à informer la Chambre d’Agriculture dans un délai de 15 jours à compter de la mise en relation, des suites que je compte
donner à la mise en relation.
Le présent contrat est conclu pour une période d’un an renouvelable par tacite reconduction. Je note qu’au delà d’un an sans contact
écrit avec la Chambre d’Agriculture, ma candidature sera archivée automatiquement et ma demande ne sera plus prise en compte.
Fait à :
Date :
C:\Users\Perso\Desktop\CHAMBRE D'AGRI\transmission\modele_fiche_candidat.doc
Signature (obligatoire) :