RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE CHIRURGICAL SAINT

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RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE CHIRURGICAL SAINT
ROCH
235 route de gordes
Bp 65
84302 Cavaillon
NOVEMBRE 2015
SOMMAIRE
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2.
LA CERTIFICATION V2014
3.
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
DROITS DES PATIENTS
PARCOURS DU PATIENT
DOSSIER PATIENT
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
ANNEXE
CENTRE CHIRURGICAL SAINT ROCH / 840000400 / novembre 2015
1
INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
2
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3.
Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.
3
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
Audit de processus ou patient-traceur.
Source
4
2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
CENTRE CHIRURGICAL SAINT ROCH
Adresse
235 route de gordes
84302 Cavaillon
Département / région
VAUCLUSE / PACA
Statut
Etablissement de santé
Type d'établissement
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
FINESS
Nom de l'établissement
Adresse
Entité juridique
840000673
CENTRE CHIRURGICAL
SAINT ROCH
235 route de gordes
Bp 65
84302 Cavaillon
Etablissement de santé
840000400
CENTRE CHIRURGICAL
SAINT ROCH
235 route de gordes
Bp 65
84302 Cavaillon
Activités
Type de prise en
charge
MCO
Activités
Nombre de lits
d'hospitalisation
Chirurgie
75
Nombre de
places de
chirurgie
ambulatoire
22
Secteur faisant l'objet d'une
reconnaissance externe de la qualité
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements
Regroupement / Fusion
Arrêt et fermeture d'activité
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
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DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité
de santé décide la certification de l’établissement avec recommandations d’amélioration (B).
2. Avis prononcés sur les thématiques
RECOMMANDATIONS D’AMÉLIORATION
-
Droits des patients
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
3. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé prononce la certification de l’établissement avec recommandations
d’amélioration :
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la
démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent
compte qualité.
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une "politique qualité et gestion des risques" et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des
besoins et d'une analyse des risques propres à l’établissement basées notamment sur les résultats des
questionnaires de sortie, sur des audits menés sur différentes thématiques (droits des patients, douleur,
ambulatoire,...), sur les déclarations des évènements indésirables, sur le suivi des plaintes et réclamations.
La politique qualité intègre notamment la stratégie EPP.
Cette politique a été validée par la CME en mars 2015.
Elle est déclinée dans un "programme qualité et gestion des risques" qui décrit les actions à mettre en place pour
atteindre les objectifs fixés dans la politique qualité et gestion des risques du Centre chirurgical Saint Roch. La
politique qualité est inscrite dans les orientations stratégiques décrites dans le projet stratégique 2015-2018 de la
Clinique Saint Roch. Le programme qualité et gestion des risques précise notamment les thématiques, les objectifs,
les actions à mener, les pilotes pour chaque action, les échéances, les éléments de preuve, l'état d'avancement...
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Il existe une procédure "organisation système
qualité et gestion des risques". Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des
professionnels (responsable qualité, coordonnateur des risques, référents risques..). Il existe également une
procédure de coordination des vigilances et des risques sanitaires qui décrit l'organisation du COVIRIS. La
coordination des différentes composantes du système qualité et gestion des risques est réalisé par le président de
CME et le COVIRIS.Une cartographie des risques est élaborée. Au regard des besoins et risques identifiés,
l'établissement prévoit les ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires. Des groupes de travail
sont constitués pour coordonner l'activité des gestion des risques par thématique. La coordination entre les
différentes vigilances, la veille sanitaire et la gestion globale de la qualité et gestion des risques est réalisée par le
COVIRIS.
Le dispositif de gestion documentaire existe. La gestion documentaire informatisée est en place .
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. La politique qualité et le programme qualité et
gestion des risques sont présentés en réunion cadres.
L'ensemble de la cartographie réalisée avec les différents groupes de travail est également présenté en réunion
cadres.
Un état d'avancement du PAQ réalisé avec les différents pilotes est présenté en réunion cadres.
Des groupes de travail ont été constitués par risque (risques liés au parcours patient, risques liés à l'accueil et la
sortie du patient, risques liés aux troubles nutritionnels, risques infectieux...) et pour permettre l'élaboration du
compte qualité.
Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés.
Le management ou le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.
Les professionnels n'utilisent pas le dispositif de gestion documentaire. Des informations ont lieu sur le journal
interne. Cependant, les professionnels utilisent rarement ce dispositif.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les documents utiles pour réaliser les
missions sont déposés sur la base de gestion documentaire informatisée. Le dispositif de gestion documentaire est
opérationnel et connu.
Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins prend en compte l'ensemble des éléments
attendu (objectifs, actions, pilotes, échéances...)
Des informations à l'utilisation du support de signalement des évènements indésirables dans le logiciel de gestion
documentaire ont été réalisées. La sensibilisation des professionnels dans les démarches qualités et sécurité des
soins est réalisée par le biais du journal interne
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le
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management internes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée.
La politique qualité et gestion des risques est diffusée via la base de gestion documentaire informatisée à
l'ensemble des professionnels. Une information sur sa disponibilité dans la gestion documentaire a été réalisée dans
le journal interne.
Les résultats des évaluations de la satisfaction des usagers sont diffusés dans les services et à la CRUQPC.
La CRUQPC participe à l'élaboration du programme qualité et gestion des risques notamment pour les thématiques
en lien avec les droits des patients.
L'exploitation des plaintes et réclamations implique les professionnels et les représentants des usagers et contribue
à l'élaboration du plan d'action qualité.
Une organisation en lien avec la CME permet le déploiement des démarches EPP. Le tableau de bord des EPP et
leur état d'avancement est présenté en CME.
Les équipes ne connaissent pas la politique qualité et gestion des risques, ni le programme qualité et gestion des
risques.
Une démarche d'évaluation des risques à priori et à postériori permet de recenser et hiérarchiser les risques et de
déterminer les modalités de traitement. Les étapes de cette démarche de gestion des risques sont définies dans la
procédure "organisation système qualité et gestion des risques".
La politique "qualité et gestion des risques" et le programme qualité et gestion des risques sont diffusés sur la base
de gestion documentaire informatisée de l'établissement. Une information dans le journal interne sur la présence de
ces documents dans la base documentaire a été réalisée en mars 2015. Cependant, en visite les professionnels de
terrain IDE, AS..ne connaissent pas l'existence de la politique qualité gestion des risques de l'établissement, ni du
programme qualité et gestion des risques.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Un tableau de bord des indicateurs est diffusé aux
professionnels via la base de gestion documentaire informatisée.
Les causes profondes des évènements indésirables graves font l'objet d'un traitement spécifique avec la méthode
ALARM.
Un bilan annuel de l'analyse des évènements indésirables est élaboré.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme
en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers. Le PAQ est réajusté en fonction des résultats
avec les pilotes, avec les groupes de travail, en réunion cadres...
La clinique rend compte de ses démarches EPP en commission EPP, sous commission de la CME. Les résultats
des indicateurs nationaux sont affichés dans le hall d'accueil et diffusés aux professionnels sur la base de gestion
documentaire informatisée.
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GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et
mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les
objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les
activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter
l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un
des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
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P / PRÉVOIR
Il existe une politique et des objectifs, élaborés à partir des enquêtes épidémiologiques réalisées, les audits et les
EIG déclarés et analysés ainsi que de la réglementation. Cette politique, validée par les instances concernées, est
déclinée dans un programme d’actions formalisés et priorisés. Les risques ont été identifiés et une cartographie des
risques a été élaboré. Cependant l'établissement ne s'appuie pas sur toutes les données pour construire sa
cartographie.
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus du risque infectieux. Une responsable hygiène,
un médecin référent infectiologue, un pharmacien et l'EOH sont identifiés avec des missions définies.
La gestion des interfaces avec les services est organisée et facilite la concertation entre professionnels.
Des procédures et protocoles sont en place et accessible via la gestion des risques.
Il existe un programme de lutte contre les infections nosocomiales formalisé et validé par les instances. Le suivi est
réalisé par la responsable hygiène et l'EOH.
Une organisation de la prescription antibiotique est formalisée.
Le risque infectieux sur la chirurgie prothétique en orthopédie est partiellement maitrise au bloc opératoire
L'établissement n'a pas défini les salles de bloc opératoire de chirurgie orthopédique prothétique comme salles à
très haut risque infectieux (zone 4, classe 1) avec une classe d’empoussièrement et une classe
d’aérobiocontamination adaptées.
Les salles de bloc orthopédique sont en ISO 7 et non en ISO 5 pour de la chirurgie à très haut risque infectieux.
La charte de bloc ne contient pas de recommandations.
Les objectifs sur le bon usage des ATB ne s'appuie pas sur le résultat des indicateurs. Le résultat de l'indicateur
ICATB= C n'a pas été pris en compte ni intégré dans la cartographie des risques
Chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la politique en plans d'action opérationnels. Les responsables
de service et la responsable hygiène sensibilisent les professionnels sur les risques infectieux (formation des
nouveaux arrivants, formation externe pour les professionnels, participation aux formation réseau CClin)
La responsable hygiène s'assure de la conformité des pratiques. Des actions correctives sont mises en place avec
des analyses systémiques pour les EIG
Une équipe opérationnelle d'hygiène est en place, Un programme de formation annuel est accessible aux
professionnels. Les procédures et protocoles sont accessibles aux professionnels.
Des guides de bon usage de la prescription y compris les dispositions chez le sujet âgé sont diffusés aux
professionnels.
Les services mettent en œuvre les organisations prévues pour la lutte contre le risque infectieux.Des enquêtes de
surveillance en lien avec le réseau régional sont mises en œuvre. Les interfaces entre secteurs sont
opérationnelles. La traçabilité est assurée.
La réévaluation de l'antibiothérapie n'est pas tracé dans le dossier patient. La prescription des antibiotiques est
prévue pour 3 jours et la réévaluation doit être tracée dans le dossier patient. Il existe un système de blocage de
prescription à 3 jours avec obligation de represcrire, cependant la trace écrite de la réévaluation est dépendante
des prescripteurs. En service orthopédie et en surveillance continue, certains prescripteurs ne notent pas la
réévaluation.
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C / EVALUER
Le suivi des indicateurs est réalisé sur la base des indicateurs du bilan LIN.
Des indicateurs en interne sont développés comme le suivi des BMR, le nombre d'EIG et le nombre analyse
systémique.
Un audit sur l'antibioprophylaxie a été réalisé.
A / AGIR
Les actions d’amélioration sont mises en œuvre et intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Les actions sont réalisées et suivies. La communication des résultats est réalisée, sur la gestion documentaire
informatisée, sur le journal interne, et lors des réunions de cadres et de services.
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DROITS DES PATIENTS
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
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P / PRÉVOIR
Il existe une politique "Droits des patients"et des objectifs en lien avec la politique qualité et gestion des risques tels
"Maitriser la qualité du dossier patient" et "Prendre en compte la satisfaction des patients".
Ces objectifs ont été élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques
propres à l’établissement notamment sur les droits des patients, la prévention de la maltraitance, le respect de la
dignité du patient, le respect de la confidentialité des informations relatives au patient, l'accueil et l'accompagnement
de l'entourage, le respect des libertés individuelles et la gestion des mesures de restriction de liberté, l'information
du patient, consentement et participation du patient, information du patient en cas de dommages liés aux soins. Un
état des lieux permettant d'identifier les risques a été réalisé en lien avec la CRUQPC.
Cette politique "Droits des patients" a été validée en 2014 par la CRUQPC. Elle est déclinée dans le programme
d’action qualité de l'établissement sous la thématique "droit des patients". Les risques ont été priorisés selon l'indice
de criticité correspondant au produit entre la fréquence et la gravité.
Le respect des droits des patients est inscrit dans le projet de soins et dans le projet stratégique 2015-2018.
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés et
formalisés dans la politique "Droits des patients" et dans la fiche de fonction du responsable qualité, la fiche de
mission du gestionnaire des risques. La direction et la cellule qualité coordonne le processus en lien avec la
CRUQPC.
La politique "Droit des patients" définit la "Direction" comme une structure de pilotage et la "CRUQPC" comme une
structure opérationnelle. La composition et les missions de la CRUQPC sont précisées dans la politique"Droits des
patients" et dans le règlement intérieur de la commission. Au regard des besoins et risques identifiés,
l'établissement prévoit les ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires. Une formation des
professionnels sur les droits des patients est inscrite dans le plan d'action qualité.
Il existe une procédure de "prévention, détection et signalement des cas de maltraitance, Une "Charte d'accueil et
de convivialité" définit dix règles de bientraitance. Les procédures et documents utiles sont disponibles sur le logiciel
de gestion documentaire. Il existe des procédures "Gestion des plaintes et réclamation patients", "Accès au dossier
médical" et "Contention physique,",
Il n'existe pas de dispositif d'information du patient en cas de dommage lié aux soins. Il n'existe pas de procédure en
cas de dommage lié aux soins. Les professionnels ne sont pas sensibilisés à une démarche structurée en cas de
dommage lié aux soins.
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables du secteur d’activité
sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication,
informations régulières).
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,
etc.).
La mise en oeuvre du respect des libertés individuelles est organisée et décrite dans un protocole sur la contention.
Des modalités de recueil de la personne de confiance, des directives anticipées, du consentement éclairé du
chirurgien et du consentement éclairé de l'anesthésiste sont définies.
Le patient est associé à l'élaboration de son projet thérapeutique.
Les ressources en compétences (effectifs, formation), et documentation (accessible et actualisée) sont disponibles
dans les secteurs d'activité. .
Des fiches de recueil du consentement éclairé, de désignation de la personne de confiance, de recueil des
directives anticipées sont intégrées dans le dossier médical.
. Le recours aux assistantes sociales et aux psychologue est possible si nécessaire.
Les patients sont informés de leur droits et des missions de la CRUQPC, dans le livret d'accueil et par voie
d'affichage.
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En 2014, des formations sur la "promotion de la bientraitance", l'"identito-vigilance", l'"espace de réflexion éthique :
le secret médical" ont été réalisées.
Une formation sur la thématique "s'adapter aux besoins et questionnements des patients et familles : écoute, accueil
et gestion des émotions" a également été proposée par la psychologue en 2015.
Les conditions d'hébergement ne permettent pas toujours le respect de la dignité et de l'intimité du patient ainsi que
de la confidentialité des informations. Lors de la vérification terrain, il a été constaté que le 2ème étage consacré à
la chirurgie orthopédique dispose de chambres doubles équipées de rideaux de séparation.
Par contre le service de surveillance continue dispose de 4 chambres doubles qui sont équipées de deux
paravents.
En service de chirurgie ambulatoire, les chambres doubles ne sont ni équipées de rideaux, ni de paravent.
Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management
internes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée.
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité (horaires de visite..) pour l'entourage. Les patients sont informés de
la possibilité de désigner une personne de confiance.
La mise en oeuvre du respect des libertés individuelles est organisée et décrite dans un protocole sur la contention.
Des modalités de recueil de la personne de confiance, des directives anticipées, du consentement éclairé du
chirurgien et du consentement éclairé de l'anesthésiste sont définies.
Le patient est associé à l'élaboration de son projet thérapeutique.
C / EVALUER
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).
Un audit des professionnels sur le respect des droits des patients a été réalisé en 2015 et en 2014.
Une évaluation de la satisfaction des patients et du respect des droits des patients (Patients en hospitalisation
complète) a été réalisée en aout 2014. Une évaluation du respect des droits des patients "service ambulatoire" a
également été réalisée en 2014.
Les questionnaires de sorties sont analysés et présentés en CRUQPC. Les résultats des questionnaires de sortie
(taux de satisfaction, ..) sont diffusés aux services.
A / AGIR
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions qualité de la
clinique. Un plan d'action spécifique réalisé suite à l'audit sur l'évaluation du respect des droits des patients auprès
d'une part des patients dans le service ambulatoire et d'autre part des patients dans le service hospitalisation, liste
des actions de sensibilisation des secrétaires médicales des bureaux des entrées (l'information dans le livret
d'accueil, la désignation de la personne de confiance) pilotées par l'"Attachée de direction".
Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, auprès des
professionnels et des usagers via la base de gestion documentaire informatisée, par voie d'affichage...
De même un audit sur les droits des patients réalisé auprès des professionnels de l'établissement a permis
d'identifier un plan d'action.
19
PARCOURS DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
21
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
22
P / PRÉVOIR
Le projet stratégique 2015-2018 présente les axes stratégiques en lien avec le parcours patient, élaborés sur la
base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement. Ce projet
décline les orientations médicales du Centre Saint Roch. Un document interne validé en CME en mars 2015 décrit
l'organisation du service ambulatoire. Le programme d’action qualité formalisé et priorisé décline des objectifs et des
actions pour la thématique dossier patient/parcours patient.
Une analyse des risques sur la thématique "parcours patient" et sur la thématique "accueil et sortie du patient" est
intégrée dans la cartographie de l'établissement.
Une procédure circuit du patient pour les deux types de prise en charge "ambulatoire" et "hospitalisation
conventionnelle" est élaborée. Elle décrit 6 phases pour le parcours patient : consultation au cabinet du praticien,
consultation chez l'anesthesiste, réservation administrative, admission dans l'établissement, le séjour et la sortie du
patient d'une part en mode programmé et d'autre part en mode non programmé (pour une urgence).
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus : le directeur, le président de CME, la directrice
des soins (coordonnateur des risques), la responsable qualité, les cadres de service.
Une organisation est en place pour garantir le dispositif d'accueil du patient, l'évaluation initiale et continue du
patient, la prise en compte du risque suicidaire (chambre avec fenêtres bloquées), l'évaluation nutritionnelle (poids,
taille IMC), la prise en charge des urgences vitales (n° d'appel des anesthésistes)...
Il existe des fiches de poste des professionnels. Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit
les ressources humaines (effectif, formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et
documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires. La fonction transport
des patients est organisée.
La gestion des interfaces assure la mobilisation et la coordination de toutes les compétences utiles autour du
parcours patient (assistante sociale, psychologue diététicienne...). Une organisation est en place (procédures
formalisées) pour la prise en charge de personnes appartenant à une population spécifique (personne âgée, enfants
en hospitalisation).
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables du secteur d’activité
sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication,
informations régulières).
Une organisation est en place pour garantir le dispositif d'accueil du patient, l'évaluation initiale et continue du
patient, la prise en compte du risque suicidaire (chambre avec fenêtres bloquées), l'évaluation nutritionnelle (poids,
taille IMC), la prise en charge des urgences vitales (n° d'appel des anesthésistes)...
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. Par exemple, au regard des résultats de l'indicateur sur le
courrier de sortie, l'établissement a mis en place une action de sensibilisation des praticiens libéraux.
Les compétences et effectifs des professionnels sont disponibles dans chaque secteur et permettent d'assurer la
continuité de la prise charge.
Dans les services, les procédures en lien avec la prise charge du patient sont disponibles sur la base de gestion
documentaire informatisée.
Une formation sur l'accueil du patient et son entourage à destination du personnel administratif a été réalisée par la
psychologue de l'établissement.
internes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée.
Les règles de présence et d'un système de gardes et astreintes afin d'assurer la permanence des soins
23
24h/24 sont définies.
Des conventions de coopérations avec des établissement de santé publics et privés du territoire sont signées en vu
de garantir la continuité de la prise en charge.
Le projet de soins intégrant la réflexion bénéfice-risque est tracé. Une évaluation initiale complète du patient à son
arrivée est réalisée par les infirmières (douleur, évaluation nutritionnelle...) Le dépistage et suivi des troubles
nutritionnels est tracé par les infirmières. De plus une diététicienne intervient pour les patients de chirurgie
bariatrique. De même, le suivi des psychologues et assistantes sociales sont tracées dans le dossier patient. .
Des fiches d'information et d'éducation à la santé sur l'asthme, le stripping, la hernie, le diabète, la colectomie,
l'amygdalectetomie, la colostomie, l'hyspertension artérielle, la cataracte, la prise en charge de la douleur... sont
élaborées.
Dans le projet de prise charge, l'articulation avec les activités de soins de suite (ROR) ou le retour à domicile
(PRADO,...) sont organisés par l'assistante sociale ou les secrétaires médicales lors des consultations. Les
observations issues des patients traceurs confirment l'effectivité de la mise en oeuvre : développement de la
technique LIA ( Local infiltration analgesia ) permettant une RRAC ( récupération rapide après chirurgie)
L'appel de J-1 n'est pas effectué en endoscopie. En endoscopie le rappel à j-1 des patients n'est pas réalisé. Les
observations issues du patients traceurs confirment les constats issus de l'audit de processus.
Il n'y a pas d'autorisation de sortie signée dans le dossier médical en chirurgie ophtalmologique. En ophtalmologie, il
n'y pas de visite médicale systématique pour évaluer l'état du patient avant sa sortie de l'établissement en
hospitalisation de jour pour les actes de chirurgie ophtalmologique. Les observations issues du patients traceurs
confirment les constats issus de l'audit de processus.
C / EVALUER
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés.
Il existe un tableau de bord des indicateurs nationaux.
A / AGIR
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'action qualité de
l'établissement.
Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme
en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers via la base de gestion documentaire informatisée
ou par voie d'affichage.
24
DOSSIER PATIENT
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
26
P / PRÉVOIR
Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins de l'établissement sur
l'informatisation complète du dossier patient et de ses interfaces avec les différents logiciels.
Cette politique, validée par les instances est déclinée dans un programme global d’action priorisé.
L'analyse des risques a été élaboré à partir des résultats des indicateurs HN et des évaluations internes.
La politique du dossier patient et ses objectifs a été élaboré sur la base d'une identification des besoins de
l'établissement avec l'informatisation complète du dossier patient et de ses interfaces avec les différents logiciels, la
cohabitation du dossier papier et informatique, ainsi que l’accès du patient à son dossier.
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. L'attaché de direction est pilote du processus
"dossier patient" en lien avec le Président de CME. Une fiche de mission générique des pilotes de processus est
formalisée.
Des formations sont réalisées en interne pour l'ensemble des professionnels.
Des procédures des règles de gestion du dossier patient sont formalisées et accessibles pour les professionnels
ainsi que les modalités d’accès au dossier pour les patients. Les procédures de gestion du dossier patient à toutes
les étapes de la prise en charge sont récentes.
Le dossier administratif et le dossier médical sont interfacés. L'ensemble des professionnels médicaux et soignants (
médecins, soignants, kinésithérapeutes, assistante sociale, secrétaire médicale) ont accès au dossier avec des
profils différents et mot de passe. Le logiciel de transmission des résultats biologiques est interfacé et les résultats
sont intégrés. Cependant le logiciel anesthésie n'est pas interfacé, la consultation anesthésie est édité papier, le
compte rendu anesthésie et le compte rendu opératoire sont édités papier ou intégrés en PDF. Les éléments du
bloc opératoire (traçabilité DM et DMI ) sont édités papier. Les doubles des ordonnances de sortie sont photocopiés.
La cohabitation du dossier papier et du dossier informatique ne permet pas toujours une concertation en temps réel
entre professionnels
Les responsables de chaque secteur d'activité avec le service qualité organise la déclinaison de la démarche en
plans d'action opérationnels. Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques
identifiés lors des réunions de services.
Des actions correctives sont identifiées et intégrées dans le programme d'actions.
Les professionnels sont formés, les procédures sont en place, les règles de tenue et d’accès au dossier sont
accessibles aux professionnels. Les services sont équipés de chariots et d'ordinateurs permettant une accessibilité
en temps réel. L'ensemble des moyens nécessaires est en place.
Les services connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management
interne. La traçabilité est assurée. Les éléments constitutifs de la prise en charge du patient sont tracés en temps
utile dans le dossier à chaque étape:
- dossier administratif, personne de confiance
- projet thérapeutique incluant les consultations externes, observation médicale,
- dossier anesthésie, facteurs de risques, antécédents
- dossier infirmier et dossier de soins
- observations kinésithérapeute, assistante sociale, psychologue, secrétaire médicale
- consentements éclairés, trace de la réflexion bénéfice-risque
- information et suivi médical
- compte rendu opératoire
- résultats d'examen
- double lettre et ordonnance de de sortie
27
L'autorisation de sortie signée en ambulatoire est absente dans le dossier. Les observations issues du patient
traceur confirment les constats issus de l'audit de processus.
Les délais d'envoi des dossiers aux patients qui le demandent sont conforment à la réglementation
C / EVALUER
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi à l'aide des indicateurs IPAQSS (DPA, DAN, prise en
charge de l'obésité)
A / AGIR
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions global. Les
résultats sont diffusés sur le journal interne mensuel et sur la gestion documentaire informatisée.
28
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
30
P / PRÉVOIR
Il existe une politique de la prise en charge médicamenteuse et des objectifs élaborés au regard du CBU, de la
réglementation et des nouvelles techniques ou recommandations de bonnes pratiques.
Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et
priorisé.
Des dispositions concernant le sujet âgé sont intégrés dans les objectifs d'amélioration.
La politique est diffusée sur le réseau de gestion documentaire informatisée de l'établissement.
Une analyse partielle des risques a été réalisée. La cartographie des risques a été établie au regard de chaque
étape du médicament et du circuit logistique sans y inclure les médicaments à risque, les patients à risque et
l'informatisation du circuit du médicament
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Cette organisation est assurée conjointement
par la pharmacienne, la directrice des soins et le président de CME. Un manuel qualité est en place. Les rôles et
responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Les procédures relative à la
prescription des médicaments à risques, à la gestion du traitement personnel est à disposition des professionnels.
La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité.
La prise en charge médicamenteuse est informatisée de la prescription à l'administration avec une analyse
pharmaceutique ainsi qu'une gestion du traitement personnel du patient.
Les professionnels disposent de chariot équipé d'ordinateur qui leurs permettent d'effectuer l'administration des
médicaments en temps réel.
Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques liés à la prise en charge
médicamenteuse lors des réunions de services. Les équipes connaissent les objectifs en matière de prise en charge
médicamenteuse. Le dispositif de déclaration des erreurs médicamenteuses est en place.
Les responsables et la pharmacienne s'assurent de la conformité des pratiques . Des actions correctives sont
identifiées.
La déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels n'est pas connue des
professionnels de terrain. La gestion documentaire est formalisée et diffusée dans le système informatisée. Les
professionnels des services sont sensibilisés sur les risques liés à la prise en charge médicamenteuse cependant ils
ne connaissent pas la cartographie des risques et les barrières de sécurité mise en place ni les actions menées
incluses dans le PAQ
Les effectifs et les compétences des professionnels répondent aux objectifs sur la prise en charge médicamenteuse.
Les procédures sont formalisées et accessibles aux professionnels.
Les professionnels ne sont pas formés aux erreurs médicamenteuses. Il n'y a pas eu de formation des
professionnels aux erreurs médicamenteuses, cependant une note d'information a été adressée aux services.
Les services connaissent l'organisation des dispositions sur la prise en charge médicamenteuse. Les prescriptions
informatisées répondent aux besoins des prescripteurs avec notamment des protocoles définies pour les différentes
prises en charge. Les règles d'administration des médicaments sont respectées et tracées en temps réel dans le
dossier patient.
Le traitement personnel du patient est prescrit et permet la continuité du traitement.
Le respect des bonnes pratiques sur les différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse est assuré.
31
L'information du patient, l'observance du traitement, la surveillance des effets secondaires, sont tracés sur le plan de
soins des IDE.
Le livret d'accueil du patient précise les modalités d'organisation et de gestion du traitement personnel
La gestion des médicaments se fait sur une dotation globale des armoires à pharmacie.
Les antibiotiques, les médicaments dérivés du sang, sont à dispensation nominative.
Il y a une sous déclaration des EI sur la prise en charge médicamenteuse La déclaration des EI est en place, les
professionnels connaissent le dispositif cependant ils déclarent peu d'EI. Il y a eu une analyse sur l'année 2014.
La déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels n'est pas connue des
professionnels de terrain La gestion documentaire est formalisée et diffusée dans le système informatisée. Les
professionnels des services sont sensibilisés sur les risques liés à la prise en charge médicamenteuse cependant ils
ne connaissent pas la cartographie des risques et les barrières de sécurité mise en place ni les actions menées
incluses dans le PAQ
C / EVALUER
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'audits de conformité
et des indicateurs en rapport avec le CBU
A / AGIR
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées avec le programme d'actions global. Des supports et
modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée sur la base de gestion documentaire
informatisée, sur le journal interne, et lors des réunions de cadre.
Les résultats des évaluations ne sont pas toujours connus des professionnels. La communication des résultats est
formalisée cependant les résultats des évaluations ne sont pas toujours connus dans les services malgré la diffusion
sur le système de gestion documentaire et sur la diffusion du journal mensuel.
32
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC
OPÉRATOIRE
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir la
sécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas
liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de
crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet
managérial.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
34
P / PRÉVOIR
L’établissement quant à l’organisation du bloc opératoire a identifié les différents secteurs opératoires. Il existe une
charte de fonctionnement du bloc opératoire où est défini un pilotage institutionnel. L’identification des besoins est
basée sur la cartographie des risques établie avec les professionnels à partir d’une méthodologie commune à
l’établissement. Les fiches d’évènements indésirables sont analysées en COVIRIS. L’ensemble est décliné dans un
plan d’actions intégré dans le PAQ global de l’établissement qui fait l’objet d’une mise à jour régulière. Une politique
de développement de l’activité ambulatoire est inscrite dans le projet stratégique 2015 2018 ; un comité ambulatoire
anime cette politique afin de concrétiser les plans d’actions. Il existe des axes d'amélioration avec des objectifs
précis dans le PQGR mais pas il n'y a pas eu de réflexion globale sur la stratégie d'évolution à moyen terme du bloc
opératoire.
Il existe une charte de.fonctionnement du bloc opératoire où est défini un pilotage institutionnel. Une organisation
interne est en place pour piloter le processus avec une identification des rôles et des responsabilités précisée dans
la charte de fonctionnement du bloc opératoire. Le management du bloc est assuré par la cadre de bloc et le
président du conseil de bloc ; un préparateur en pharmacie gère la pharmacie du bloc, les implants et les dispositifs
médicaux. Un coordonnateur médical identifié valide tous les jours le programme opératoire. L'organisation mise en
place permet la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires en adéquation entre l'activité
et les compétences des professionnels. Il existe un système d’astreinte en raison de la possibilité d’urgences en
provenance de l’hôpital de Cavaillon (partenariat). Le conseil de bloc est en place se réunit 2 à 3 fois par an. Au
regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines et documentaires
nécessaires.
Une charte de fonctionnement de l’unité ambulatoire précise les modalités de prise en charge des patients. Le
secteur ambulatoire est sous la responsabilité d’une cadre et d’un référent médical identifié.
La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs
d'activité. L’affectation des salles n’est pas totalement adaptée au type de chirurgie. L’établissement n’a pas défini
les salles à très haut risque infectieux (chirurgie orthopédique prothétique ). Le traitement de l'air dans les salles
d'opération d'orthopédie prothétique ne sont pas adaptées ( salles 1 et 2 ).
Il n’y a pas de visite médicale systématique pour évaluer l’état du patient avant sa sortie de l’établissement en
chirurgie ambulatoire pour les actes de chirurgie ophtalmologique. Il est écrit dans la charte de fonctionnement de
l’unité ambulatoire ( mars 2015 ) : « pour les actes de chirurgie ophtalmologique la décision de sortie est déléguée
aux IDE de l’unité, compte tenu du fait que les opérateurs revoient leurs patients le soir ou le lendemain de
l’intervention ».
L’affectation des salles n’est pas totalement adaptée au type de chirurgie. L’établissement n’a pas défini les salles à
très haut risque infectieux (chirurgie orthopédique prothétique ).
Il n’y a pas de visite médicale systématique pour évaluer l’état du patient avant sa sortie de l’établissement en
chirurgie ambulatoire pour les actes de chirurgie ophtalmologique. Il est écrit dans la charte de fonctionnement de
l’unité ambulatoire ( mars 2015 ) : « pour les actes de chirurgie ophtalmologique la décision de sortie est déléguée
aux IDE de l’unité, compte tenu du fait que les opérateurs revoient leurs patients le soir ou le lendemain de
l’intervention ».
La cadre de santé régule l’activité en fonction des priorités définis et des objectifs en tenant compte de l’activité
ambulatoire. Les secteurs bloc opératoire et unité de chirurgie ambulatoire sont engagés dans des démarches
d’évaluation professionnelles (pertes sanguines , antibioprophylaxie ,circuit du patient en UA .. ) identifiées en
fonction des besoins. L’équipe ambulatoire est formée à la prise en charge ambulatoire.
La cadre du bloc s’assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions
correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, .). Les
conduites à tenir pour palier à une rupture système (informatique, fluides, électriques ) sont définies et appliquées
par les services techniques.
35
Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé notamment l’équipe de l’UCA ), matériel (équipements)
et documentation (accessible et actualisée mais peu utilisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Le bloc
opératoire dispose de 5 salles d’opération et d’une salle d’endoscopie. L'affectation des salles est portée à la
connaissance des professionnels selon une estimation à la semaine. Cette affectation se fait au regard des
compétences des professionnels. Le programme opératoire est accessible sur papier aux professionnels et lisible.
L’UCA est identifiable pour le patient et son entourage avec des moyens dédiés en locaux et en matériels
La continuité des soins est organisée en unité de chirurgie ambulatoire en journée et en dehors des heures
d’ouverture. Des listes d’astreintes des professionnels médicaux et paramédicaux permettent de couvrir l’activité en
urgence du bloc.
Le traitement de l'air dans les salles d'opération d'orthopédie prothétique ne sont pas adaptées ( salles 1 et 2 ) Sur
les 6 salles du bloc opérationnelle , seule une salle du bloc opératoire est classée ISO 5 ; 4 en ISO 7 et une en ISO
8 ( endoscopie ) alors que les programmes opératoires comportent des interventions à très hauts risques infectieux,
ophtalmologiques et orthopédiques (prothèses) dans le même créneau horaire.
interne. Les règles définies et les recommandations de bonne pratique ( respect du patient , tenue vestimentaire )
sont respectées. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée notamment pour la
check list , les dispositifs médicaux , les ouvertures de salles. Les vérifications concernant l’identitovigilance sont
effectuées. Le système d’information permet un accès aux informations en temps réel pour l’ensemble des acteurs
tout au long de la prise en charge du patient (dossier informatisé et papier). L’optimisation est recherchée avec une
rotation optimale des flux de patients notamment pour certaine prises en charge (cataractes). L’information pré et
post opératoire du patient est organisée et la sortie protocolisée. Les fiches d’évènements indésirables sont
analysées en COVIRIS
C / EVALUER
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés :
indicateur nationaux ; tableaux de bord (temps d’occupation de salle par chirurgien, bilan d’activité, taux d’urgence ;
rajouts d’interventions, bilans ISO et BMR ). Les résultats sont transmis au conseil de bloc et examinés de manière
institutionnelle.
Il n’y a pas d’indicateurs qualitatifs propres au bloc opératoire.
A / AGIR
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne ( gestion
documentaire informatisée, réunion cadre, comedims, journal interne mensuel ) auprès des professionnels et des
usagers en réunion CRUQPC.
36
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
38
P / PRÉVOIR
L’établissement a identifié ses risques à priori avec les professionnels et avec un conseil extérieur aboutissant à
une cartographie des risques revue annuellement et élaborée avec une hiérarchisation commune à l’établissement.
Les risques principaux sont également repris dans le compte qualité. Les besoins ont été identifiés en fonction des
spécificités de l'activité (gastroentérologie et pneumologie). Le suivi des évènements indésirables est en place et
opérationnel. Les objectifs sont centralisés dans un plan d'action intégré dans le programme d'amélioration de
l'établissement.
Il n’y a pas de politique formalisée concernant le service d’endoscopie.
Le pilotage du processus est assuré par la cadre hygiène et un médecin gastro-entérologue référent. Il existe un
organigramme formalisant les responsabilité des professionnels. Au regard des besoins et risques identifiés,
l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines ( infirmières polyvalentes et un infirmier dédié
formés à l'endoscopie, AS formées à la procédure de désinfection des appareils), matérielles (locaux, équipements,
maintenance) en adéquation avec le volume d’actes endoscopiques, et les ressources documentaires (procédures,
protocoles) nécessaires. Les circuits et les interfaces sont-ils définis.
Le suivi des événements indésirables du secteur d’endoscopie est organisé.
La mobilisation des équipes pour la mise en œuvre est effective et opérationnelle tant pour l'accueil du patient et sa
prise en charge tout au long de son séjour que pour l'utilisation et la surveillance des appareils. La responsable de
secteur s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures,
protocoles, consignes). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin. Elles sont identifiées par la
responsable avec la participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes.
Les ressources en compétences (effectif en nombre et formé régulièrement), matériel qui est en adéquation avec le
volume de l'activité endoscopique et documentation (accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans le
secteur d'endoscopie.
Les locaux et équipements sont conformes, un dispositif de surveillance des matériels utilisés est effectif : suivi et
plan de maintenance notamment bactériologique (endoscopes ; enceinte de stockage ; eau)
La configuration actuelle des locaux ne permet pas une marche en avant effective. Les endoscopes contaminés
sont acheminés dans des bacs fermés dans la salle de décontamination qui est attenante à la salle d’endoscopie
accessible par une porte ; inversement les endoscopes décontaminés sont déposés dans des bacs fermés afin
d’être conduits (par la même porte) dans la salle d’endoscopie.
Les professionnels du secteur d'endoscopie mettent en œuvre les organisations définies. La continuité de la
surveillance du patient et de la vérification des actes sont assurées et tracées dans le dossier du patient. Un
dispositif de surveillance des matériels utilisés est effectif (planification des contrôles bactériologiques). Les
professionnels formés assurent avec vigilance la désinfection et le nettoyage des endoscopes conformément aux
règles de bonnes pratiques formalisées. Le dossier du patient contient la totalité des informations relatives à la prise
en charge (check list , per opératoire, traçabilités dispositifs médicaux et endoscopes, compte rendus). Le risque
ATNC est recueilli et transmis. Le stockage des endoscopes est lui aussi assuré selon les bonnes pratiques ( ESET
) Les évènements indésirables en lien avec l'endoscopie sont déclarés. Les interfaces entre les secteurs ( bloc
opératoire-ambulatoire ) sont opérationnelles.
L’organisation permet une capacité de réaction en cas d'imprévu.
39
C / EVALUER
L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par les pilotes du processus sur la base
d'outils identifiés (indicateurs quantitatifs d’activité ; nombre de réparation )
Les résultats sont communiqués aux professionnels.
Il n’y a pas d’indicateurs qualitatifs médicaux.
A / AGIR
Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures
complémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme
d'actions institutionnel. Les résultats sont diffusés en interne et de manière institutionnelle.
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RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE CHIRURGICAL SAINT

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