Les ruptures partielles du ligament croisé antérieur

Les ruptures
partielles
du ligament croisé
antérieur
Dr Patrick Boyer
Service de chirurgie orthopédique
Hôpital Bichat
AP/HP, Université Paris VII
Introduction
• Les ruptures isolés du LCA sont les lésions
ligamentaires les + fréquentes au genou
• 10 à 27 % sont des ruptures partielles
• Questions :
– Diagnostic clinique souvent difficile
– Évolution et traitements sujets à
controverse
Objectif de cette présentation:
clarifier les définitions, le diagnostic
et les indications thérapeutiques
Rappels anatomiques
• Faisceau antéro-médial (AM)
– Plus isométrique
– Tendu en flexion
– Contrôle translation antérieur du tibia
• Faisceau postéro-latéral (PL)
– Plus épais, moins isométrique
– Tendu en extension et rotation interne
– Contrôle l’hyperextension, rotations en extension
Quelle définition ?
• Simple saignement à l’insertion ou au sein
des fibres
• Ligament distendu mais continu à l’IRM
• Rupture complète isolée d’un des 2 faisceaux
• % de fibres rompues
– Pour Hong (J comp Ass 2003) 50%< Des fibres
• Capacité de cicatrisation limitée,
Le diagnostic est fondé sur
l’association :
•
•
•
•
•
Laxité assymétrique au test de Lachman
Laxité différentielle < ou =3 mm au KT-1000
Aspect arthroscopique en faveur
Terrain et symptôme
Elément clé :
– Si Pivot Shift absent (RP fonctionnelle)
– Si Pivot Shift présent (RP non fonctionnelle)
Réalisé préférentiellement sous anesthésie générale
Arthromètre
• Principes
• Insuffisant seul
• Peu sensible
– Certaines RP n’ont pas de laxité
différentielle
• Complément quantitatif
• Le + svt laxité différentielle < ou = 3 mm
• Au-delà : incompétence du LCA
• Informations équivalentes au Telos
IRM des ruptures partielles
• Dans 50% des cas il n’est pas possible de
différencier RP et RC
• Sen 55% et Spé 75% dans cette indication
• Critères:
– Hypersignal au sein des fibres
– Présent mais détendu ou amincie
– Une orientation respectée
Les possibilités thérapeutiques
• Le traitement conservateur
– Atelle, réeducation et renforcement musculaire
– Reprise du sport : 3 mois
– Apparition d’une instabilité 2ndaire :toujours
possible
• Le traitement chirurgical
– Testing complémentaire sous AG recommandé
– Pivot shift : facteur décisif :
• Recherche de lésions associées
• si positif sous anesthésie, le traitement chirurgical s’impose
– Confirmation arthroscopique
– Méniscales ou cartilagineuses
Résultats des traitements :
l’autre difficulté !
Techniques de reconstructions
•
•
•
•
•
Sous arthroscopie (exploration première)
Objectif : restaurer la fonction
Semi-tendineux : transplant de choix
KJ trop volumineux
La conservation du croisé restant améliore :
– Les qualités biomécaniques
– La vascularisation
– La proprioception
« mise au point SFA 2010 »
• Évolution vers une rupture totale après un ttt
conservateur : de 11 à 62 %
• Facteurs défavorables (Noyes JBJS Br 1989):
– Quantité de fibres rompues
– Importance de la translation tibiale antérieure
– Survenue d’épisodes d’instabilité
– Pivot Shift de grade 2
• Pas de corrélation avec le sexe ou une lésion méniscale
associée
En conclusion
• Retour au sport :
– Limitation des activités en rotation
– Diminution de l’intensité de la pratique
avec des sports - contraignants
• Lésions associées
– Méniscales ou cartilagineuses
• Risque de dégradation
arthrosique du genou
– 15% à 8 ans
(Kannus JBJS Am 1987)
• Une rupture partielle sera caractérisée par :
–
–
–
–
Laxité assymétrique au Lachman
Laxité différentielle de moins de 3 mm (Telos ou KT-1000)
Aspect de rupture arthroscopique
Pivot Shift variable
• La quantification fonctionnelle est déterminante pour
orienter le traitement
– Pivot shift test sous AG
– Si positif : LCA non fonctionnel
• L’instabilité symptomatique sera traitée par reconstruction
du LCA
• Dans tous les autres cas, le traitement fonctionnel donnera
des résultats acceptables…
Je vous remercie