Conditions générales

Transcription

Conditions générales
Accord départemental de régime d’assurance
complémentaire frais de santé des salariés non
cadres des exploitations agricoles de Polyculture,
d’Elevage, de Cultures Spécialisées, d’Elevages
Spécialisés, de Viticulture, des Coopératives
d'Utilisation de Matériel Agricole et des
Entreprises de Travaux Agricoles et Forestiers de
Charente Maritime
Mutualia Santé Atlantique
1 Bd Vladimir CS 60003
17112 Saintes Cedex
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité
immatriculée au SIRENE sous le numéro SIREN 403 596 265
SOMMAIRE
Préambule ............................................................................................................................................... 4
Chapitre I : Dispositions générales .......................................................................................................... 5
Article 1 : Objet, présentation du contrat et architecture contractuelle ................................................ 5
Article 2 : Adhésion au contrat ............................................................................................................. 5
Article 3 : Vie du contrat ....................................................................................................................... 6
Article 3-1 : Prise d’effet ................................................................................................................... 6
Article 3-2 : Durée ............................................................................................................................ 6
Article 3-3 : Résiliation...................................................................................................................... 6
Article 4 : Révision du contrat .............................................................................................................. 6
Article 5 : Groupe assuré ..................................................................................................................... 7
Article 6 : Affiliation au contrat ............................................................................................................. 7
Article 6-1 : affiliation obligatoire aux garanties souscrites par l’entreprise ..................................... 7
Article 6-2 : Affiliation aux garanties facultatives choisies par le Membre Participant ................... 10
Article 7 : Cessation de l’affiliation ..................................................................................................... 11
Article 7-1 : Membre Participant ..................................................................................................... 11
Article 7-2 : Ayants-droit ................................................................................................................. 11
Article 8 : Obligations de l’Entreprise Adhérente ............................................................................... 11
Article 8–1 : Obligations envers les Membres Participants : Notice d’information ......................... 11
Article 8–2 : Obligations envers La Mutuelle .................................................................................. 11
Article 9 : Obligations des Membres Participants .............................................................................. 12
Article 10 : Obligations de La Mutuelle .............................................................................................. 12
Chapitre II : Dispositions générales ....................................................................................................... 13
Article 11 : Subrogation ...................................................................................................................... 13
Article 12 : Prescription ...................................................................................................................... 13
Article 13 : Dispositions diverses relatives aux contrôles .................................................................. 14
Chapitre III : Cotisations ........................................................................................................................ 16
Article 14 : Montant des cotisations ................................................................................................... 16
Article 15 : Modalités de paiement des cotisations ............................................................................ 16
Article 15-1 : Garanties obligatoires choisies par l’employeur ....................................................... 16
Article 15-2 : Garanties facultatives et extension famille choisies par le Membre Participant ....... 16
Article 16 : Défaut de paiement des cotisations................................................................................. 17
Article 16-1 : Garanties obligatoires choisies par l’employeur ....................................................... 17
Article 16-2 : Garanties facultatives et extension famille choisies par le Membre Participant ....... 17
Chapitre IV : Prestations ........................................................................................................................ 18
Article 17 : Prestations garanties ....................................................................................................... 18
Article 18 : Exclusions ........................................................................................................................ 18
Article 19 : Limites des remboursements-principe indemnitaire ........................................................ 18
Article 20 : Fonctionnement du Fonds solidarité................................................................................ 19
Article 21 : Cessation des garanties .................................................................................................. 19
Mutualia Santé Atlantique, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la
Mutualité et immatriculée au SIRENE sous le numéro SIREN 403 596 265
2
Article 22 : Maintien de garanties....................................................................................................... 19
Article 22-1 : En cas de suspension du contrat de travail .............................................................. 19
Article 22-2 : Maintien sous forme de contrat individuel (Article 4 de la loi n° 89-1009 du 31
décembre 1989, dite « Loi Evin ») ................................................................................................. 20
Annexe 1 : Définition des ayants-droit ................................................................................................... 23
Annexe 2 : Tableau des garanties ......................................................................................................... 24
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Préambule
Par l’avenant n°7 du 28 octobre 2015, les partenaires sociaux de la production agricole ont modifié le
régime frais de santé au bénéfice des salariés non cadres des entreprises relevant de l’Accord du 9
septembre 2009.
Les présentes Conditions générales précisent les modalités de mise en œuvre du régime.
Soucieux d’assurer une mutualisation du régime et un niveau élevé de garanties, les partenaires
sociaux ont procédé à la labélisation de Mutualia Santé Atlantique qui s’est engagée à appliquer un
tarif unique et à offrir des garanties identiques pour toutes les entreprises et pour tous les
salariés entrant dans le champ d’application de l’accord.
Les présentes Conditions générales précisent les modalités de mise en œuvre du présent contrat,
souscrit auprès de Mutualia Santé Atlantique, dont le siège social est situé 1 Boulevard de Vladimir
17112 Saintes Cedex.
Mutualia Santé Atlantique est dénommée ci-après « La Mutuelle ». Elle est régie par le Livre II du
Code de la Mutualité et est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution
(ACPR) dont le siège se situe au 61, rue Taitbout, 75009 Paris.
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Chapitre I : Dispositions générales
Article 1 : Objet, présentation du contrat et architecture contractuelle
Le présent contrat collectif, à adhésion obligatoire, a pour objet de garantir le remboursement total
ou partiel des frais de santé engagés par les bénéficiaires, en cas de maladie, d’accident ou de
maternité, en complément des prestations versées par un régime obligatoire d’Assurance maladie.
Au moment de son adhésion, l’Employeur met en place de manière obligatoire, a minima le socle de
base Indice 17, éventuellement complété par l’option 17 +.
Si les options n’ont pas été mises en place à titre obligatoire par l’entreprise, le salarié a la possibilité
d’y souscrire de manière facultative.
Les salariés souhaitant couvrir leurs ayants-droit, peuvent le faire à titre facultatif.
Le présent contrat se compose de deux parties indissociables :
les présentes Conditions générales;
le bulletin d’adhésion valant engagement de l’entreprise de faire bénéficier l’ensemble des
salariés appartenant au groupe assuré des garanties prévues au présent contrat.
Il est régi par le Code de la Mutualité et notamment son livre II.
Article 2 : Adhésion au contrat
Sont admises au contrat, les entreprises entrant dans le champ d’application de l’accord, tel que
défini à l’article 1 de l’avenant n° 7 à l’Accord du 9 septembre 2009.
L’adhésion de l’entreprise au présent contrat est formalisée par la signature du bulletin d’adhésion.
Le bulletin d’adhésion doit être signé et retourné par l’entreprise adhérente à La Mutuelle dans un
délai maximum d’un mois qui suit la date de sa signature.
La Mutuelle confirme la prise en compte de l’adhésion de l’entreprise par l’envoi d’un Certificat
d’Adhésion.
L’entreprise qui adhère au présent contrat est dénommée ci-après « Entreprise Adhérente » ou
« Souscripteur ». Si les statuts de la Mutuelle le permettent, l’Entreprise Adhérente peut acquérir la
qualité de « Membre Honoraires »
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Article 3 : Vie du contrat
Article 3-1 : Prise d’effet
Le présent contrat prend effet, à compter du 1er jour du mois civil qui suit la réception du bulletin
d’adhésion par La Mutuelle.
Toutefois, d’un commun accord, la date de prise d’effet peut être fixée à une date ultérieure, le 1er
jour d’un mois civil. Cette date est alors précisée sur le bulletin d’adhésion.
Article 3-2 : Durée
Le présent contrat expire le 31 décembre de l’année en cours et se renouvelle par tacite
reconduction, le 1er janvier de chaque année civile.
Article 3-3 : Résiliation
Le présent contrat peut être résilié par l’Entreprise Adhérente ou par La Mutuelle au 31 décembre de
chaque année civile.
La résiliation s’effectue par lettre recommandée avec accusé de réception, sous un préavis de 2 mois,
soit au plus tard le 31 octobre de l’année en cours, pour que le contrat cesse de produire ses effets
au 31 décembre de cette année.
En cas de sauvegarde, de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire de l’Entreprise
Adhérente, la résiliation du présent contrat peut intervenir dans un délai de 3 mois, à compter de la
date du jugement déclaratif.
En cas de résiliation, l’entreprise pourra, par la suite souscrire à nouveau au présent contrat au terme
d’un délai de 2 ans.
Article 4 : Révision du contrat
Les dispositions du présent contrat ont été établies en application de l’avenant n°7 du 28 octobre
2015 à l’accord du 9 septembre 2009.
La Mutuelle, s’engage donc à modifier le présent contrat par voie d’avenant dans le cas où les
partenaires sociaux venaient à faire évoluer l’accord et ses avenants.
Par ailleurs, les garanties et les cotisations du présent contrat, ont été définies sur la base de la
législation, de la réglementation et des bases de remboursement de la Sécurité sociale en vigueur au
jour de la signature du bulletin d’adhésion.
En cas de modification de la législation, de la réglementation et/ou des bases de remboursement de
la Sécurité sociale citées ci-dessus, les engagements de La Mutuelle ne pourront s’en trouver
augmentés.
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Ainsi, soit les parties conviennent par avenant au présent contrat des aménagements nécessaires à
apporter aux cotisations et/ou aux prestations, soit les prestations resteront acquises sur la base du
présent contrat c’est-à-dire que les cotisations et les prestations resteront identiques en valeurs
absolues à celles appliquées avant les modifications des dispositions législatives ou réglementaires
et/ou des bases de remboursement de la Sécurité sociale, ces modifications ne pouvant en aucun cas
venir augmenter, en valeurs absolues, les engagements de la Mutuelle.
Tout avenant modificatif au contrat fera l’objet d’une notification à l’Entreprise Adhérente.
Article 5 : Groupe assuré
Le groupe assuré est constitué par l’ensemble des salariés relevant de la Convention Collective
Nationale de retraite du 24 mars 1971 (non affiliés à l’Association générale des institutions de
retraite cadres (Agirc), des Entreprises Adhérentes, ayant au moins 3 mois d’ancienneté continue
chez l’employeur et entrant dans le champ d’application dudit accord.
Le salarié membre du groupe assuré acquiert la qualité de « Membre Participant » de La Mutuelle.
Article 6 : Affiliation au contrat
Article 6-1 : affiliation obligatoire aux garanties souscrites par
l’entreprise
• Affiliation du Membre Participant
Doivent obligatoirement être affiliés aux garanties souscrites par l’Entreprise Adhérente, les salariés
présents et futurs appartenant au groupe assuré.
L’affiliation du Membre Participant au présent contrat prend effet à la date de prise d’effet de
l’adhésion de l’entreprise au présent contrat lorsqu’il est inscrit sur les registres du personnel et qu’il
fait partie du groupe assuré ;
L’affiliation du Membre Participant s’effectue au moyen du Bulletin Individuel d’Affiliation adressé à
La Mutuelle par l’Entreprise Adhérente.
Par dérogation au principe d’affiliation obligatoire, peuvent être dispensés d’affiliation au présent
contrat, les Membres Participants se trouvant dans l’une des situations suivantes :
1. Salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de
mission d’une durée au moins égale à douze (12) mois à condition de le justifier par écrit en
produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite pour le même type de
garanties ;
2. Salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de
mission d’une durée inférieure à douze (12) mois, à condition de le justifier par écrit en
produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite pour le même type de
garanties ;
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3. Salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à
s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute à condition de
le justifier par écrit en produisant tous documents attestant d’une couverture individuelle
souscrite pour le même type de garanties ;
4. Salariés bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-C. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la
date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
5. Salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du dispositif
ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à
échéance du contrat individuel ;
6. Salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit d’une couverture
collective relevant de l’un des dispositifs de garantie frais de santé conforme à un de ceux
visés ci-après (voir arrêté du 26 mars 2012 relatif aux facultés de dispense d'adhésion), à
condition de le justifier chaque année :
a. Dispositif de protection sociale complémentaire (y compris étranger) présentant un
caractère collectif et obligatoire (ainsi, la dispense d’adhésion ne peut jouer, pour un
salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans
une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre
obligatoire),
b. Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries
électriques et gazières (CAMIEG),
c. Régime complémentaire frais de santé facultatif référencé de la fonction publique
d’Etat, dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2007-1373 du 19
septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au
financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels,
d. Régime complémentaire frais de santé facultatif (contrat labellisé ou convention de
participation) de la fonction publique territoriale dans le cadre des dispositions
prévues par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des
collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la
protection sociale complémentaire de leurs agents,
e. Contrats d’assurance de groupe dits "Madelin",
f. Régime spécial de Sécurité sociale des gens de mer (ENIM),
g. Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).
La mise en œuvre de l’un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande expresse du
salarié concerné, qui, à l’exception du dernier cas, devra produire chaque année à l’Entreprise
Adhérente les justificatifs permettant de vérifier les conditions de la dispense. Cette demande
comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des
conséquences de son choix, à savoir qu’il ne pourra bénéficier des prestations du régime mis en place
dans l’entreprise.
Dans tous les cas, l’Entreprise Adhérente doit être en mesure de produire la demande de dispense
des salariés concernés et les justificatifs afférents.
S’ils ne justifient plus des conditions de dispenses, les salariés concernés sont alors obligatoirement
affiliés au présent contrat.
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• Affiliation des ayants-droit
•
Principe et modalités d’affiliation
Le Membre Participant a la possibilité de couvrir ses ayants-droit à titre facultatif.
L’affiliation facultative des ayants-droit au présent contrat, s’effectue au moyen du Bulletin Individuel
d’Affiliation, selon les mêmes modalités que celles prévues pour le Membre Participant.
Les ayants-droit couverts par le présent contrat, bénéficient des mêmes garanties que les Membres
Participants affiliés au présent contrat.
•
Prise d’effet
L’affiliation des ayants-droit prend effet :
À la date de prise d’effet de l’affiliation du Membre Participant, si la demande
s’effectue simultanément à son affiliation ;
Au 1er jour du mois civil qui suit la réception du Bulletin Individuel d’Affiliation en cas
de demande ultérieure ;
À la date de survenance d’un événement engendrant une modification de la structure
familiale (mariage, concubinage, PACS, naissance ou adoption d’un enfant) dûment
déclarées à La Mutuelle.
En cas de survenance d’un des événements cités ci-dessus, engendrant une modification de la
structure familiale, le Bulletin Individuel d’Affiliation doit parvenir à La Mutuelle dans un délai de 3
mois.
•
Dénonciation de l’affiliation facultative des ayants-droit
En cas de couverture facultative des ayants-droit, le Membre Participant a la faculté de dénoncer
l’extension familiale de ses garanties :
annuellement, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la
Mutuelle au plus tard le 31 octobre de l’année en cours. La dénonciation prend alors
effet à compter du 1er janvier de l’année suivante ;
en cours d’année, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la
Mutuelle, dans les 30 jours qui suivent l’événement, en cas de changement de sa
situation familiale. La dénonciation prend alors effet à compter du 1er jour du mois
civil qui suit l’événement.
En cas de dénonciation, toute nouvelle demande d’extension familiale des garanties ne peut
intervenir, au plus tôt, qu’à l’expiration d’un délai de 1 an.
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Article 6-2 : Affiliation aux garanties facultatives choisies par le
Membre Participant
•
Principe
Le Membre Participant a la possibilité d’améliorer le niveau de garantie souscrit par l’Entreprise
Adhérente en demandant son affiliation à une garantie optionnelle.
L’affiliation facultative aux garanties optionnelles s’effectue au moyen du Bulletin Individuel
d’Affiliation.
L’affiliation aux garanties facultatives prend effet :
• À la date de prise d’effet de l’affiliation du Membre Participant au présent contrat, si la
demande se fait simultanément,
• À une date ultérieure, le 1er jour d’un mois civil qui suit sa demande.
L’affiliation du Membre Participant à une garantie facultative entraine de manière indissociable le
rattachement à cette même formule de ses ayants-droit bénéficiant du régime frais de santé.
•
Changement de Formule
Chaque année, le Membre Participant a la possibilité de modifier le niveau de garantie choisi à titre
facultatif, à la hausse ou à la baisse.
La demande de modification doit être effectuée par lettre recommandée avec accusé de réception
adressée à La Mutuelle, au plus tard le 31 octobre de l’année en cours.
Tout changement de garantie est formalisé par la signature d’un nouveau Bulletin Individuel
d’Affiliation devant être adressé à la Mutuelle.
Il prend effet le 1er janvier de l’année suivant la demande. La mutuelle peut accepter, à titre
exceptionnel, de déroger à ce principe si la situation financière du membre participant le justifie. Les
demandes de dérogation seront traitées au cas par cas.
•
Dénonciation
Le participant a la faculté de dénoncer la garantie optionnelle annuellement, par lettre
recommandée avec accusé de réception adressé à La Mutuelle, au plus tard la 31 octobre de l’année
en cours. La dénonciation prend alors effet à compter du 1er janvier de l’année suivante.
En cas de dénonciation, toute nouvelle demande d’affiliation à une garantie optionnelle par le
participant ne peut intervenir, au plus tôt à l’expiration d’un délai d’un an.
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Article 7 : Cessation de l’affiliation
Article 7-1 : Membre Participant
L’affiliation du Membre Participant au présent contrat cesse à la fin du mois au cours duquel
intervient sa sortie du groupe assuré visé à l’article 5 des présentes Conditions générales.
L’entreprise doit informer la Mutuelle des cas de cessation de l’affiliation d’un participant, au plus
tard dans les 5 jours suivant la date de cessation de son contrat.
Article 7-2 : Ayants-droit
Outre les cas de dénonciation prévus à l’article 6 des présentes Conditions générales, l’affiliation des
ayants-droit prend fin au moment de la cessation de l’affiliation du Membre Participant ou lorsqu’ils
perdent la qualité d’ayants-droit au sens de l’annexe 1.
Article 8 : Obligations de l’Entreprise Adhérente
Article 8–1 : Obligations envers les Membres Participants : Notice
d’information
Conformément à l’article L. 221-6 du Code de la Mutualité, l’Entreprise Adhérente s’engage à :
- remettre à chaque Membre Participant la Notice d’information établie par La Mutuelle, les statuts
et, le cas échéant, le règlement intérieur de La Mutuelle ;
- d’informer les Membre Participant des modifications apportées à leurs droits et obligations en leur
remettant une notice établie à cet effet par La Mutuelle.
La preuve de la remise de la notice, des statuts et, le cas échéant, du règlement intérieur au Membre
Participant et des informations relatives aux modifications apportées au contrat incombe à
l’Entreprise Adhérente.
Article 8–2 : Obligations envers La Mutuelle
L’Entreprise Adhérente s’engage à affilier l’ensemble des Membres Participants appartenant au
groupe assuré et fournier à cet effet :
A l’adhésion :
• Un état nominatif de l’ensemble des salariés concernés par l’affiliation obligatoire. Cet état
indique pour chaque intéressé sa date d’embauche, ses nom, prénom, date de naissance,
numéro de Sécurité sociale, situation de famille et notamment les ayants-droit rattachés à
titre obligatoire. S’il y a lieu, cet état distingue les salariés dont le contrat est suspendu, avec
indication du motif et de la durée de la suspension ainsi que les anciens salariés bénéficiant
du dispositif de portabilité prévu à l’article 23-3 du contrat ;
• L’ensemble des Bulletins Individuels d’Affiliation dûment complétés, attestations
d’Assurance Maladie Obligatoire ainsi que de l’ensemble des éléments qui y sont visés ;
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En cours d’année :
• Pour les salariés entrants : Un état nominatif adressé mensuellement indiquant la date
d’entrée, accompagné d’un Bulletin Individuel d’Affiliation dûment complété pour chacun
d’entre eux, de la photocopie de l’attestation d’affiliation à l’Assurance Maladie Obligatoire,
d’un relevé d’identité bancaire, ainsi que de l’ensemble des éléments qui y sont visés ;
• Pour les salariés sortants et ceux dont le contrat de travail est suspendu : Un état nominatif
adressé mensuellement indiquant le motif et la date du départ des salariés sortants ou de la
suspension du contrat de travail ;
• Pour les salariés dont la situation familiale a évolué : Un état nominatif adressé
mensuellement indiquant les modifications de situation familiale des salariés concernés et
leur date de survenance ainsi que les pièces justificatives y afférentes.
En outre, à tout moment, l’entreprise adhérente est tenue de communiquer à La Mutuelle toutes
informations ou pièces nécessaires à la bonne gestion et au bon fonctionnement du contrat et
notamment tout changement dans la situation familiale du Membre Participant qui pourra conduire
à la radiation ou à l’ajout d’un ou plusieurs ayants-droit.
L’entreprise adhérente est également tenue d’informer la Mutuelle, sous un délai de 15 jours de :
• toute modification survenant dans sa situation juridique, notamment par acquisition, vente,
fusion, changement d’accord collectif, etc.
• de l’existence d’une procédure de sauvegarde, redressement ou liquidation judiciaire qui
serait déclenchée à son encontre. Les dispositions de l’article L. 622-13 du Code de
commerce sont applicables ;
Article 9 : Obligations des Membres Participants
Chaque Membre Participant appartenant au groupe assuré est tenu :
• de remplir et de signer un Bulletin Individuel d’Affiliation mentionnant, le cas échéant, ses
ayants-droit, ainsi que de l’ensemble des éléments qui y sont visés. Chaque salarié affilié
reçoit une carte d’adhérent.
• de déclarer en cours de contrat, à son employeur qui transmettra à La Mutuelle, toute
modification intervenant dans sa situation (fin de cas de dispense d’adhésion, changement
de la situation de famille, changement de régime obligatoire, d’adresse, de coordonnées
bancaires etc.). Cette déclaration doit intervenir dans le mois suivant la modification.
Article 10 : Obligations de La Mutuelle
La Mutuelle s’engage à :
- Etablir à l’intention de chaque Membre Participant une Notice d’information qui définit notamment
les garanties prévues au contrat et leurs modalités d'entrée en vigueur ainsi que les formalités à
accomplir en cas de réalisation du risque.
- à communiquer annuellement à l’Entreprise Adhérente, le montant et la composition des frais de
gestion et d'acquisition affectés aux garanties destinées au remboursement et à l'indemnisation des
frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou
primes afférents à ce risque, conformément à l’article L. 871-1, 1er alinéa du Code de la Sécurité
sociale.
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Chapitre II : Dispositions générales
Article 11 : Subrogation
Conformément à l’article L.224-9 du Code de la Mutualité, pour le paiement des prestations à
caractère indemnitaire, mentionnées à l'article L. 224-8 du Code de la Mutualité, La Mutuelle est
subrogée jusqu'à concurrence desdites prestations, dans les droits et actions des Membres
Participants ou de leurs ayants-droit contre les tiers responsables.
La Mutuelle ne peut poursuivre le remboursement des dépenses qu'elle a exposées qu'à due
concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité
physique de la victime, à l'exclusion de la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant
aux souffrances physiques ou morales, au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que les
prestations versées par La Mutuelle n'indemnisent ces éléments de préjudice. En cas d'accident suivi
de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants-droit leur demeure
acquise.
Afin de permettre à La Mutuelle de pouvoir exercer ce droit de subrogation, le Membre Participant
et ses ayants-droit s’engagent à déclarer à La Mutuelle, dans les meilleurs délais, tout accident dont
ils sont victimes.
Article 12 : Prescription
Conformément à l’article L.221-11 du Code de la Mutualité, toutes actions dérivant du présent
contrat sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du
Membre Participant, que du jour où La Mutuelle en a eu connaissance ;
2° En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils
prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.
Quand l'action du participant ou de l'ayant-droit contre La Mutuelle a pour cause le recours d'un
tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre
le Membre Participant ou l'ayant-droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
Conformément à l’article L.221-12 du Code de la Mutualité, la prescription est interrompue par une
des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite de
la réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de
l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par La Mutuelle au Membre
Participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et par le Membre Participant
ou l'ayant-droit à La Mutuelle, en ce qui concerne le règlement de la prestation.
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Les causes ordinaires d’interruption de la prescription visée à l’alinéa précédent sont :
•
•
•
la reconnaissance par le débiteur du droit contre lequel il prescrivait ;
une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d’exécution
ou d’un acte d’exécution forcée ;
la demande en justice, même en référé, et y compris dans le cas où elle est portée devant
une juridiction incompétente ou lorsque la saisine de la juridiction est annulée par l’effet
d’un vice de procédure. L’interruption résultant de la demande en justice produit ses effets
jusqu’à l’extinction de l’instance. L’interruption est non avenue si le demandeur se désiste
de sa demande en justice ou laisse périmer l’instance, ou si sa demande est définitivement
rejetée.
Article 13 : Dispositions diverses relatives aux contrôles
Article 13-1 : Contrôle médical
Les différends d’ordre médical auxquels peut donner lieu l’exercice des garanties sont soumis à
l’appréciation d’un médecin expert agréé par La Mutuelle. En cas d’expertise médicale, l’adhérent ou
son ayant-droit pourra se faire assister d’un médecin de son choix, à ses frais.
En cas de désaccord entre le médecin du bénéficiaire et le médecin de La Mutuelle, les parties
intéressées choisiront un troisième médecin pour les départager. Faute d’entente sur cette
désignation, le choix sera fait par le Président du tribunal civil du domicile du bénéficiaire. L’avis du
troisième médecin sera obligatoire pour le bénéficiaire et pour La Mutuelle qui supporteront par
moitié les frais de sa nomination
Article 13-2 : Fausse déclaration
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au Membre Participant par la
mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci,
quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion
pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le Membre Participant a été sans
influence sur la réalisation du risque. En cas de déclaration frauduleuse de sinistre, la Mutuelle n’est
redevable d’aucune prestation même pour la part correspondant, le cas échéant, à un sinistre réel.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes
les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
Article 13-3 : Réclamations
Une réclamation est une déclaration actant le mécontentement et/ou un désaccord envers La
Mutuelle. Il est précisé qu’une demande de service ou de prestation, une demande d'information, de
clarification ou une demande d'avis n'est pas une réclamation et que ces demandes doivent être
adressées à votre conseil habituel.
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L’Entreprise Adhérente ou le Membre Participant peut adresser une réclamation en s’adressant
directement à :
Mutualia Santé Atlantique
Gestion Clientèle - Pôle Réclamations
1 Bd Vladimir CS 60003
17112 Saintes Cedex
Un accusé de réception lui parviendra dans les dix jours ouvrables (hors dimanches et jours fériés) à
compter de la réception de la réclamation, sauf si la réponse à sa réclamation lui est transmise dans
ces délais.
Une réponse sera fournie au plus tard dans les deux mois suivant la date de réception de la
réclamation, hors survenance de circonstances particulières dont Mutualia le tiendrait informé.
Article 13-4 Loi Informatique et Libertés
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion et au suivi
du contrat. Les destinataires des données sont La Mutuelle, son gestionnaire et ses sous-traitants,
ainsi que, le cas échéant, les organismes de Sécurité sociale.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, les Membres Participants, ainsi que
leurs ayants-droit bénéficient d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs
légitimes aux informations qui les concernent, droit qui peut être exercé en s’adressant à Mutualia
Santé Atlantique - Gestion Clientèle, 1 Bd Vladimir CS 60003 17112 Saintes Cedex
Ils sont également susceptibles de recevoir des offres commerciales de La Mutuelle ou de ses
partenaires, sauf opposition de leur part, pour des produits et services analogues.
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Chapitre III : Cotisations
Article 14 : Montant des cotisations
Les garanties du présent contrat sont accordées en contrepartie d’une cotisation exprimée en
pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale. Son montant est mentionné au Bulletin
d’Adhésion. La cotisation est due dans son intégralité pour tout mois commencé, notamment en cas
d’entrée du Membre Participant dans le groupe assuré, de suspension du contrat de travail ou de
rupture du contrat de travail en cours de mois.
La cotisation a été fixée sur la base des garanties prévues par l’avenant n°7 du 28 octobre 2015 à
l’accord du 9 septembre 2009 et sur la base de la réglementation et législation en vigueur au
moment de la signature de l’accord.
Sous réserve d’évolution des dispositions prévues par l’accord et de la réglementation en vigueur, le
montant de la cotisation est établi pour l’exercice 2016. À l’échéance de l’exercice, en fonction des
résultats techniques constatés et de l’équilibre technique du présent contrat, La Mutuelle et les
partenaires sociaux piloterons les éventuelles évolutions.
En tout état de cause, dans le cas d’une évolution légale ou règlementaire susceptible d’avoir une
influence sur les cotisations et/ou les prestations prévues par le présent Contrat, les partenaires
sociaux et La Mutuelle se rencontreront pour y apporter les modifications nécessaires à sa mise en
conformité.
Article 15 : Modalités de paiement des cotisations
Article 15-1 : Garanties obligatoires choisies par l’employeur
Les cotisations des garanties obligatoires, souscrites par l’employeur, sont cofinancées par
l’employeur et le salarié. L’intervention de l’employeur est fixée à hauteur de 50 % minimum du
montant de la cotisation obligatoire.
La participation du salarié est directement précomptée sur la fiche de paie du salarié.
Les cotisations sont annuelles et sont dues par l’Entreprise Adhérente qui les règle directement
auprès de La MSA des Charentes, organisme gestionnaire choisi par La Mutuelle. Elles sont appelées
trimestriellement, à terme échu. Le versement des cotisations est de la seule responsabilité de
l’Entreprise Adhérente et doit être effectué avant la date limite de paiement, fixée le dernier jour du
mois de leur exigibilité.
Article 15-2 : Garanties facultatives et extension famille choisies par le
Membre Participant
Les cotisations finançant les garanties facultatives et l’extension famille, choisies par le Membre
Participant, sont entièrement financées par le salarié. Elles doivent être réglées par prélèvement
mensuel sur le compte bancaire du Membre Participant. Le versement des cotisations à La Mutuelle
est de la seule responsabilité du Membre Participant et doit être effectué avant la limite de paiement
fixée le dernier jour du mois de son exigibilité.
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Article 16 : Défaut de paiement des cotisations
Article 16-1 : Garanties obligatoires choisies par l’employeur
Conformément aux dispositions de l’article L. 221-8 I du Code de la Mutualité, à défaut de paiement
d'une cotisation dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour La Mutuelle
d'appliquer des majorations de retard à la charge exclusive de L’Entreprise Adhérente et de
poursuivre en justice l'exécution du contrat collectif, la garantie ne peut être suspendue que trente
jours après l’envoi par La Mutuelle de la mise en demeure à l’Entreprise Adhérente.
Dans la lettre de mise en demeure qu'elle adresse à l’Entreprise Adhérente, La Mutuelle l'informe
des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d'entraîner sur la poursuite de la
garantie. Le Membre Participant est informé qu'à l'expiration du délai prévu à l'alinéa précédent le
défaut de paiement de la cotisation par l’Entreprise Adhérente est susceptible d'entraîner la
résiliation du contrat collectif, sauf s'il entreprend de se substituer à l’Entreprise Adhérente pour le
paiement des cotisations.
La Mutuelle a le droit de résilier le contrat 10 jours après le délai de 30 jours mentionné ci-dessus.
Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où ont été payées à La
Mutuelle les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi
que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.
Les frais de santé prescrits durant la période de suspension de la garantie ne donnent lieu à aucune
prise en charge.
Article 16-2 : Garanties facultatives et extension famille choisies par le
Membre Participant
Conformément aux dispositions de l’article L. 221-8 II du Code de la Mutualité, il peut être mis fin à la
garantie du Membre Participant qui ne paie pas sa cotisation dans les 10 jours de l’échéance.
L’exclusion de la formule optionnelle ne peut intervenir qu’à l’issue d’un délai de 40 jours à compter
de la notification de la mise en demeure. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt
après la date à laquelle les sommes doivent être payées.
Lors de cette mise en demeure, l’adhérent est informé qu’à l’expiration du délai de 40 jours, le
défaut de paiement de sa cotisation est susceptible d’entrainer son exclusion des garanties définies
au contrat. L’exclusion desdites garanties ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement de
prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur des
cotisations.
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Chapitre IV : Prestations
Article 17 : Prestations garanties
Les garanties du présent contrat :
- répondent aux conditions des articles L. 911-7 et D. 911-1 Code de la Sécurité sociale (CSS)
relatifs à la « couverture minimale ANI »,
- sont solidaires conformément à l’article 1001 2° bis du CGI (puis L. 862-4 CSS à partir du 1er
janvier 2016) et responsables au sens du nouveau cahier des charges posé par les articles L.
871-1 et R. 871-1 et suivant du CSS.
Les remboursements garantis par le présent contrat s’effectuent, poste par poste, acte par acte ou
par acte global au sens de la classification commune des actes médicaux, sur la base de
remboursement du Régime d’Assurance Maladie, soit sur des bases forfaitaires, dans la limite des
frais réellement engagés et dans les conditions prévues au tableau des garanties figurant en annexe 2
des présentes Conditions générales.
Le règlement des prestations est effectué en euros.
Article 18 : Exclusions
De manière générale, ne sont pas pris en charge par la Mutuelle :
-
Les frais engagés au titre d’actes exécutés avant la date d’entrée en vigueur des garanties ou
après la cessation des garanties ;
Les actes non pris en charge par le régime de base, à l’exception toutefois de certains actes
prévus dans le tableau de garanties figurant en annexe 2 des présentes Conditions
générales.
Article 19 : Limites des remboursements-principe indemnitaire
Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 et de
l’article L.224-8 du Code de la Mutualité, les remboursements ou les indemnisations des frais
occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des
frais restant à la charge du Membre Participant ou de ses ayants-droit après les remboursements
de toute nature auxquels il a droit et avant prise en charge instaurée par l’article L.861-3 du Code
de la Sécurité sociale.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent
leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette
limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son
choix.
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Article 20 : Fonctionnement du Fonds solidarité
La fraction de cotisation consacrée au financement de prestations à caractère non directement
contributif sera affectée à un fonds dédié à cet effet.
L’utilisation de cette contribution est conforme aux dispositions de l’avenant 7 du 28 octobre 2015 à
l’accord du 9 septembre 2009 et est contrôlée par la Commission Mixte Paritaire Agricole de la
Charente Maritime.
Le Fonds social est mis en place en application des actions de prévention ainsi que des règles de
fonctionnement et des modalités d’attribution des prestations d’action sociale déterminées par la
Commission Mixte Paritaire Agricole de la Charente Maritime.
Article 21 : Cessation des garanties
Les garanties du présent contrat cessent à la fin du mois au cours duquel intervient :
- la résiliation du présent contrat par l’entreprise adhérente ou la Mutuelle quel qu’en soit le
motif;
- la cessation de l’affiliation du participant et éventuellement de ses ayants-droit, quelle qu’en
soit la cause, dans les conditions définies à l’article 7 des présentes Conditions générales,
entraîne à sa date d’effet, la perte immédiate des droits aux prestations pour les Membres
Participants et leurs ayants-droit éventuels.
Par ailleurs, la perte de la qualité d’ayant droit, telle que définie aux Conditions Particulières,
entraine, pour celui-ci, la perte de la garantie à compter de cette date.
Article 22 : Maintien de garanties
Article 22-1 : En cas de suspension du contrat de travail
a. Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail indemnisé
L’adhésion des salariés - y compris leurs ayants droit s’ils sont couverts obligatoirement le cas
échéant - à la couverture frais de santé est maintenue obligatoirement sans versement de cotisation
pour tout mois complet civil d’absence en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en
soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire, total ou
partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par le
dispositif de protection sociale complémentaire.
Si l’absence est inférieure à un (1) mois, la cotisation forfaitaire pour la garantie complémentaire frais
de santé est due intégralement.
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b. Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail non indemnisé
L’adhésion des salariés - y compris leurs ayants droit s’ils sont couverts obligatoirement le cas
échéant - à la couverture frais de santé est maintenue obligatoirement pendant les trois (3) premiers
mois de la suspension du contrat sans versement de cotisation pour un des cas de congés prévus par
les dispositions légales ne donnant pas lieu à maintien en tout ou partie de salaire par l’employeur,
notamment pour l’un des congés ci-dessous :
• Le congé sans solde ;
• Le congé sabbatique ;
• Le congé parental d’éducation à plein temps ;
• Le congé pour création d’entreprise ;
• Le congé de solidarité internationale ;
• Le congé de solidarité familiale ;
• Le congé de formation ;
• Le congé d’enseignement ou de recherche.
Après cette période, lesdits salariés peuvent, pendant la période de suspension restant à courir,
demander à l’organisme assureur dont ils relèvent à titre individuel à continuer de bénéficier de la
garantie complémentaire santé sous réserve qu’ils s’acquittent seuls de l’intégralité de la cotisation
au titre du contrat collectif concerné, sans pouvoir prétendre à une participation de l’employeur.
Article 22-2 : Maintien sous forme de contrat individuel (Article 4 de la
loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite « Loi Evin »)
Dans le cadre des dispositions de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les
garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, dite "Loi Evin", et sous condition
d’avoir bénéficié effectivement du régime frais de santé du présent accord, l’organisme assureur
maintient cette couverture à titre individuel avec des garanties identiques à celles de salariés actifs,
sans condition de période probatoire, ni d’examen ou questionnaire médicaux, au profit :
•
Des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de
retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de
durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six (6) mois qui suivent
la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six (6) mois suivant
l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces
garanties à titre gratuit (maintien prévu à l’article 5.4 ci-après) ;
•
Des personnes garanties du chef de l'assuré décédé, pendant une durée minimale de douze
(12) mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les
six (6) mois suivant le décès.
En tout état de cause, les tarifs applicables aux personnes visées aux alinéas précédents ne peuvent
pas être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux correspondant à la part finançant la couverture
du salarié actif.
Cette adhésion est purement facultative. Elle est à la charge du seul bénéficiaire et n’emporte
aucune obligation pour l’employeur en matière de cotisations ou de prestations.
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Article 22-3: Maintien au titre du dispositif de portabilité (Article L. 9118 du Code de la Sécurité sociale)
Conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale, les salariés des employeurs des
exploitations, CUMA et entreprises agricoles, entrant dans le champ d’application du présent accord
et couverts collectivement par les garanties frais de santé, bénéficient du maintien à titre gratuit de
cette couverture en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde,
ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage, selon les conditions suivantes :
a. Durée – limites
Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et
pendant une durée égale à la période d’indemnisation de l’assurance chômage, dans la limite de la
durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont
consécutifs chez un même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au
mois supérieur, sans pouvoir excéder douze (12) mois.
En tout état de cause, le maintien des garanties cesse :
•
•
•
•
•
A la date à laquelle l’ancien salarié reprend une activité professionnelle ;
A la date à laquelle l’ancien salarié ne bénéficie plus, définitivement et totalement, des
allocations du régime d’assurance chômage pendant la période du maintien de couverture ;
Dès qu’il ne peut plus justifier auprès de l’organisme assureur de son statut de demandeur
d’emploi indemnisé par le régime d’assurance chômage (notamment en cas de radiation des
listes du Pôle Emploi) ;
A la date d’effet de la liquidation de la pension vieillesse de la sécurité sociale (sauf en cas de
cumul chômage – retraite) ;
En cas de décès de l’ancien salarié.
La suspension des allocations du régime obligatoire d’assurance chômage, pour cause de maladie ou
pour tout autre motif, n’a pas d’incidence sur la durée du maintien des garanties qui n’est pas
prolongée d’autant.
Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à
remboursements complémentaires en application du dispositif frais de santé prévu par le présent
accord aient été ouverts chez le dernier employeur.
b. Garanties maintenues
Les garanties maintenues au bénéfice de l’ancien salarié sont celles en vigueur chez l’employeur.
Quant aux garanties collectives concernées, il peut s’agir des garanties obligatoires ou facultatives,
étant précisé que s’il s’agit de garanties facultatives prévues par l’un des actes mentionnés à l’article
L. 911-1 du code de la sécurité sociale, le salarié doit avoir demandé à en bénéficier avant la rupture
pour que la portabilité soit assurée au titre de cette couverture optionnelle.
En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des anciens
salariés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes
conditions.
21
L’ancien salarié bénéficie des mêmes droits qu’avant la rupture du contrat de travail, donc des
mêmes niveaux de garantie.
La portabilité s’applique, dans les mêmes conditions, le cas échéant, aux ayants droit de l’ancien
salarié qui bénéficiaient effectivement des garanties à la date de la cessation du contrat de travail de
l’intéressé (notamment dans le cadre des systèmes de garanties collectives plus favorables sur ce
point, c’est à dire prévoyant l’extension de la couverture aux ayants droit du salarié).
c. Formalités de déclaration
L’ancien salarié justifie auprès de l’organisme assureur qui met en œuvre la couverture dont il
bénéficiait, à l’ouverture et au cours de la période de maintien de garanties, des conditions prévues
aux présents articles 5.4, en fournissant également les justificatifs mentionnés ci-après.
L’employeur signale le maintien des garanties dans le certificat de travail du salarié et il informe
l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail de celui-ci.
Pour bénéficier du maintien, l’ancien salarié doit fournir l’ensemble des justificatifs qui lui sont
demandés par l’organisme assureur, et notamment le justificatif de versement des allocations
chômage du mois correspondant à celui pour lequel les prestations sont dues.
En outre, l’ancien salarié doit informer l’organisme assureur de la cessation du versement des
allocations du régime d’assurance chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de
portabilité des droits.
La suspension des allocations du régime d’assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout
autre motif, n’a pas d’incidence sur le calcul de la durée du maintien de couverture qui ne sera donc
pas prolongé d’autant.
d. Cotisations
Ce dispositif de maintien de couverture est financé par un système de mutualisation intégré aux
cotisations, ainsi les anciens salariés bénéficient de la portabilité sans contrepartie de cotisation. Le
coût lié à ce dispositif est intégré à la cotisation des salariés en activité.
Article 22-4 : Au titre de l’article 5 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre
1989, dite « Loi Evin »
En cas de résiliation ou de non renouvellement du contrat d’assurance, La Mutuelle peut maintenir la
couverture, sans condition de période probatoire ni d’examen ou de questionnaire médicaux, au
profit des salariés concernés sous réserve qu’ils en fassent la demandes de la gamme individuelle en
vigueur à l’expiration du préavis.
22
Annexe 1 : Définition des ayants-droit
La définition des ayants droit est arrêtée comme suit :
•
Le conjoint : personne liée au bénéficiaire par les liens du mariage (article 143 du code civil),
non séparé(e) de corps ou non divorcé(e) par un jugement définitif passé en force de chose
jugée exerçant ou non une activité professionnelle ;
•
Le cocontractant d’un PACS (le "pacsé") : personne ayant conclu avec le bénéficiaire un pacte
civil de solidarité dans les conditions fixées par les articles 515-1 à 515-7 du code civil,
exerçant ou non une activité professionnelle ;
•
Le concubin : personne vivant avec le bénéficiaire en concubinage au sens de l’article 515-8
du code civil, au même domicile, de façon notoire et continue depuis au moins deux ans à la
date de l’évènement ouvrant droit aux prestations ; aucune durée n’est exigée si un enfant
est né ou à naître de cette union ; les concubins ne doivent ni l’un ni l’autre être par ailleurs
mariés ou liés par un PACS.
•
La preuve du lien se fera par déclaration sur l’honneur signée par chacun des intéressés
certifiant que le concubinage est notoire et accompagnée impérativement de la justification
du domicile commun respectant les conditions ci-dessus ;
•
Les enfants à charge du bénéficiaire, de son conjoint, de son partenaire pacsé ou de son
concubin :
o
o
o
o
o
•
Agés de moins de 21 ans et bénéficiant du dispositif social de base du bénéficiaire,
de son conjoint, partenaire pacsé ou concubin,
Agés de moins de 26 ans, poursuivant leurs études et inscrits au régime de sécurité
sociale des étudiants ou au régime général au titre de la Couverture Maladie
Universelle (C.M.U),
Agés de moins de 26 ans, se trouvant sous contrat d’alternance ou aidé aux
conditions prévues par le code du travail, sous réserve qu’ils justifient de ne
bénéficier d’aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de leur
activité,
Quel que soit leur âge, s’ils sont atteints d’une infirmité telle qu’ils ne peuvent se
livrer à aucune activité rémunératrice et perçoivent l'Allocation pour Adulte
Handicapé – AAH –. Les handicapés qui remplissent les conditions d’attribution de
l’allocation précitée mais auxquels celle-ci n’est pas versée en raison de leur niveau
de ressources sont également considérés comme étant à charge ;
Les enfants du bénéficiaire nés "viables" moins de 300 jours après son décès,
Les ascendants à charge : les personnes ascendantes du bénéficiaire à condition d’être à
charge du participant au sens de la législation fiscale. Un justificatif fiscal doit notamment
être fourni à l’organisme assureur.
23
Annexe 2 : Tableau des garanties
GARANTIES au 1er janvier 2016
indice 17
Indice 17+
100% BR
200% BR
100% BR
180% BR
Actes techniques CAS
100% BR
100% BR
Actes techniques non CAS
100% BR
100% BR
Auxiliaires médicaux, Soins Infirmiers
100% BR
100% BR
Massages, Pédicures, Orthophonistes
100% BR
100% BR
Orthoptistes, Sages Femmes
100% BR
100% BR
Analyses, Examens de Laboratoire
100% BR
100% BR
Radiographie, Electro-Radiologie CAS
100% BR
200% BR
Radiographie, Electro-Radiologie Non CAS
100% BR
180% BR
100%
100%
Forfait monture et verres simples
enfant : 450 € par an (monture 150 €)
adulte : 280 € / 2 ans (monture 150 €)
adulte : 280 € / 2 ans(monture 150 €)
Forfait monture et verres mixtes
adulte : 310 € / 2 ans(monture 150 €)
Forfait monture et verres complexes
Lentilles acceptées ou refusées/ an
455% BR + 100€ par an
455% BR + 100€ par an
210% BR + 12% PMSS par an
Néant
150€ par an
100% BR
100% BR
100% BR + 200€ par an
300% BR
Fournitures médicales, pansements,
100% BR
100% BR
Autres prothèses et petit appareillage
100% BR
100% BR
Gros appareillage
100% BR
100% BR
Prothèses auditives
100% BR
100% BR
Frais de Soins et Séjour
100% BR
200% BR
Dépassements d’honoraires CAS
155% BR
200% BR
Dépassements d’honoraires Non CAS
135% BR
180% BR
Chambre particulière : hospitalisation,
maternité , psychiatrie
25€ par jour
50€ par jour
FRAIS MEDICAUX- SOINS COURANTS
Consultations, Visites, Médecins ou
Spécialistes CAS
Consultations, Visites, Médecins ou
Spécialistes non CAS
PHARMACIE
Pharmacie : service médical rendu majeur /
modéré / faible
OPTIQUE (1)
DENTAIRE
Prothèses acceptées
Prothèses dentaires refusées par le régime
sécurité sociale (y compris implantologie)
Frais de Soins
Orthodontie acceptée ou refusée par le
Régime Obligatoire
Inlays cores (acceptés par le Régime de base)
APPAREILLAGE
HOSPITALISATION (SECTEUR CONVENTIONNÉ OU
NON)
24
Forfait hospitalier
100% FR dès le 1er jour
100% FR dès le 1er jour
Néant
25€ par jour
Jusqu’à un tiers du
PMSS/bénéficiaire/maternité
Jusqu’à un tiers du
PMSS/bénéficiaire/maternité
100% BR
100% BR
Néant
200 €
100% BR
100% BR
Honoraires médicaux
Néant
100% BR
Traitement thermal
Néant
100% BR
Sevrage tabagique
Néant
50€ par an par bénéficiaire
Médecine douce : Ostéopathie - Chiropraxie acupuncture
Néant
30 € la séance dans la limite de 3
séances par an
100% BR
100% BR
NON
OUI
Frais d'accompagnant
MATERNITE (SECTEUR CONVENTIONNÉ OU NON) (2)
Dépassements d’honoraires et chambre
particulière
Frais de soins et séjour
Prime de naissance
DIVERS
Transport pris en charge par le Régime
Obligatoire
CURES THERMALES
AUTRES
Actes de prévention
MUTUALIA ASSISTANCE 24H/24 ET 7J/7
Légende :
BR : Base de Remboursement TM : Ticket Modérateur
CAS : Convention d’Accès aux Soins (1) Médecin signataire ou non signataire d’une Convention d’Accès aux Soins (CAS)
(2) Tous les actes de prévention (cf. arrêté du 8 juin 2006 pris pour l’application de l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et fixant la liste des
prestations de prévention prévues à l’article R. 871-2 du même code) sont pris en charge au titre du présent dispositif frais de santé et pour chaque
bénéficiaire.
Légende poste Optique :
(1) Prise en charge tous les 2 ans sauf pour les mineurs, sauf changement d’acuité visuelle et sauf pour les lentilles
Verres simples classe (a) : verres unifocaux dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre ≤ + 4,00 dioptries Verres
complexes classe (b) : verres unifocaux dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre > + 4,00 dioptries et verres
multifocaux ou progressifs Verres très complexes classe (c) : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de –
8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries (d) Y compris forfait
monture.
Légende poste Maternité :
(2) Dans la limite des frais réellement engagés
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Glossaire
Membre Participant : Personne physique qui bénéficie des prestations de la Mutuelle à laquelle elle a adhéré
et en ouvre le droit, le cas échéant, à ses ayants-droit.
Bénéficiaire : Personne assurée au titre du présent contrat (Membre Participant / adhérent ou ayant-droit),
inscrite et portée au bulletin individuel d’affiliation.
Appareillage : Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par
l’Assurance Maladie Obligatoire.
Base de remboursement (BR) : Tarif servant de référence à l’Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le
montant de son remboursement. Les honoraires des praticiens peuvent être supérieurs à cette base
(dépassements d’honoraires). On distingue :
• le Tarif de convention (TC) : Tarif appliqué lorsque les actes sont effectués par un professionnel de
santé conventionné avec l'Assurance Maladie Obligatoire. Le taux de remboursement de la Sécurité
sociale est calculé à partir de ce tarif qui est fixé par convention entre les Syndicats représentant les
professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.
• le Tarif d’autorité (TA) : Tarif applicable au remboursement d’actes médicaux effectués par des
praticiens non conventionnés avec l'Assurance Maladie Obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit
d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
• Tarif de responsabilité (TR) : pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
Sont synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), tarif de référence,
base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’Assurance Maladie
Obligatoire.
Conventionné/non conventionné : Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard
de l’Assurance Maladie Obligatoire, les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire variant selon
que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec
l’Assurance Maladie Obligatoire.
Secteur 1 / Secteur 2 : Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’Assurance Maladie
Obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin
(généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).
•
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre
l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Les
dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu'en cas de demande particulière du patient, comme
par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.
Ces dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.
•
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par l'Assurance
Maladie Obligatoire. Il convient de distinguer :
Le médecin conventionné qui a adhéré au « contrat d'accès aux soins » (voir ci-après) qui
pratique des dépassements modérés et dont les soins sont mieux remboursés tant par
l’Assurance Maladie que par la Mutuelle.
Le médecin qui n’a pas adhéré au « contrat d’accès aux soins », et qui ne s'est donc pas
engagé à modérer et stabiliser ses honoraires.
Le site ameli.direct permet de retrouver le secteur d'exercice du médecin et son éventuelle adhésion au
contrat d'accès aux soins.
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Contrat d’accès aux soins (CAS) : La finalité du contrat d’accès aux soins est d’améliorer le remboursement des
soins en encadrant les dépassements d’honoraires.
Peuvent adhérer au CAS les médecins libéraux du secteur 2 (à honoraires libres), les médecins titulaires du
droit à dépassement permanent et les médecins titulaires des titres leur permettant d’exercer en secteur 2.
Les médecins qui ont signé un CAS avec l’Assurance Maladie Obligatoire s’engagent à réguler et modérer leurs
dépassements d’honoraires.
En contrepartie, l’Assurance Maladie Obligatoire applique à l’activité des médecins signataires du CAS le taux
de remboursement du secteur 1 (médecins appliquant des tarifs sans dépassements d’honoraires), de sorte
que l’assuré social sera mieux remboursé.
Dans le cadre de la réglementation sur les contrats responsables, la Mutuelle rembourse également mieux les
soins effectués dans le cadre du CAS que ceux effectués hors CAS.
Le site ameli.direct recense les médecins ayant adhéré au CAS.
Ticket modérateur : C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par
l'Assurance Maladie Obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou
d’une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque
concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de
longue durée (ALD)…
Participation forfaitaire des actes coûteux ou Forfait « 18 euros » : Participation forfaitaire qui s’applique sur
les actes pratiqués lors d’une consultation en ville ou en établissement de santé dans le cadre d’une
consultation externe et dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur
à 60 (multiplicateur utilisé par l’Assurance Maladie Obligatoire pour calculer le tarif de cet acte). Certains actes
ne sont pas concernés par ce forfait. Son montant peut être révisé par voie réglementaire.
Cette participation forfaitaire se substitue au ticket modérateur, elle est prise en charge par Mutualia.
Parcours de soins coordonnés : Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical
coordonné, personnalisé et être remboursés normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne
tous les bénéficiaires de l’Assurance Maladie Obligatoire âgés de plus de 16 ans.
Une personne est hors parcours de soins coordonnés si elle :
- n’a pas déclaré de médecin traitant ;
- consulte un autre médecin sans être orientée par son médecin traitant, sauf si elle se trouvait dans
une situation d’urgence et/ou d’éloignement géographique.
Cependant, pour certain soins et certaines spécialités, un accès direct est possible sans passer par le médecin
traitant. C’est le cas pour :
• un gynécologue, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de
dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi d'une grossesse, l'IVG
médicamenteuse ;
• un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de
suivi du glaucome ;
• un psychiatre ou un neuropsychiatre, pour les personnes entre 16 et 25 ans ;
• un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.
Hors du parcours de soins, le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire est diminué et la Mutuelle,
au titre du caractère responsable du contrat, ne prend pas en charge la différence.
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Médecin traitant : Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’Assurance Maladie
Obligatoire. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé.
Franchises médicales : Somme déduite des remboursements effectués par le régime obligatoire. Cette somme
reste à la charge de l’assuré. Son montant est de :
• 50 centimes d’euros par boite de médicament remboursable, sauf médicaments délivrés dans le
cadre d’une hospitalisation,
• 50 centimes d’euros par acte paramédical, sauf pour ceux réalisés au cours d’une hospitalisation.
• 2 euros pour chaque transport sanitaire, sauf transports d’urgence.
La franchise est plafonnée :
• Annuellement : à 50 euros par personne, toutes prestations confondues ;
• Quotidiennement : à 2 euros pour les actes paramédicaux et 4 euros pour les transports sanitaires.
En sont exonérés :
• les enfants de moins de 18 ans ;
er
ème
ème
• les femmes enceintes à partir du 1 jour du 6 mois de grossesse et jusqu’au 12 jour après la date
de l’accouchement ;
• et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide
médicale de l’État (AME).
Mutualia, au titre du caractère responsable du contrat, ne rembourse pas ces franchises médicales.
Participation forfaitaire d’un euro : Participation laissée à la charge du patient pour tous les actes et
consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette
participation est due par tous les assurés à l’exception :
• des enfants de moins de 18 ans ;
er
ème
ème
• des femmes enceintes à partir du 1 jour du 6 mois de grossesse et jusqu’au 12 jour après la
date de l’accouchement ;
• et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide
médicale de l’État (AME) ;
Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel de santé et
le même bénéficiaire, et à un montant de 4 euros par jour, 50 euros par année civile et par personne.
La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par Mutualia, au titre du caractère responsable
du contrat.
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