TEST VMA OXY`TRAIL

TEST VMA OXY’TRAIL
Dimanche 22 mai 2016 à Lognes
DECHARGE DE RESPONSABILITE
Inscription en bonne et due forme à l’Oxy’Trail du dimanche 26 juin 2016 :
Je déclare être inscrit à la course Oxy’Trail du dimanche 26 juin 2016, organisée par le club de Marne-laVallée Athlétisme (section Noisiel Lognes Athlétisme) avec la Communauté d’Agglomération de Marne-la-Vallée /
Val Maubée. Dans ce cadre, j’ai fourni un certificat médical de « non contre-indication à la pratique de
l’athlétisme ou de la course à pied en compétition » datant de moins d’un an ou la photocopie d’une
licence sportive en cours de validité (FFA, Pass running, FFTRI, FFCO, FFPM, FSGT, FSCF, UFOLEP).
Fournir un certificat médical pour participer au « TEST VMA OXY’TRAIL » :
Si je n’ai pas encore fourni de certificat médical dans le cadre de mon inscription à l’Oxy’Trail du dimanche 26
juin 2016 – ou bien si je ne suis pas encore inscrit – mais que je souhaite participer au « TEST VMA OXY’TRAIL »
mis en place par les Organisateurs ce dimanche 22 mai 2016 à Lognes, je fourni un certificat médical de « non
contre-indication à la pratique de l’athlétisme ou de la course à pied en compétition » datant de moins d’un
an ou la photocopie d’une licence sportive en cours de validité (fédérations mentionnées ci-avant).
Décharge pour participer au « TEST VMA OXY’TRAIL » (en cas de non présentation d’un certificat médical en
bon et due forme) :
Je prends connaissance des dispositions ci-dessus, et ne présentant pas de certificat médical de « non contreindication à la pratique de l’athlétisme ou de la course à pied en compétition » datant de moins d’un an ou
la photocopie d’une licence sportive en cours de validité (fédérations mentionnées ci-avant), je m’engage
sous ma propre responsabilité, à participer au « TEST VMA OXY’TRAIL » et atteste ne présenter aucune
contre-indication à la pratique du sport, renonçant par là-même à tout recours envers les Organisateurs de
l’Oxy’Trail : Marne-la-Vallée Athlétisme (section Noisiel Lognes Athlétisme) et la Communauté d’Agglomération de
Marne-la-Vallée / Val Maubée.
Je certifie que :
1) Je suis en bonne condition physique et que je ne souffre d’aucune blessure, maladie ou handicap, que je n’ai
jamais eu de problèmes cardiaques ou respiratoires décelés à ce jour.
2) Aucun médecin, infirmier, entraîneur, ne m’a déconseillé la pratique de ce sport.
3) Je m’engage à prendre une assurance responsabilité civile, si ce n’est pas déjà le cas.
Je déclare dégager de toutes responsabilités en cas d’accident de quelque nature que ce soit ou de dommages
sans aucune exception ni réserve l’Organisation « Oxy’Trail », les propriétaires du terrain ainsi que toutes les
personnes œuvrant pour l’organisation. Et ce, durant toute la durée de l’événement du « TEST VMA OXY’TRAIL »
du dimanche 22 mai 2016 à Lognes.
Je consens à assumer tous les risques connus et inconnus, et toutes les conséquences afférentes ou liées au fait
que je pratique au « TEST VMA OXY’TRAIL ».
J’ai lu le présent document et je comprends qu’en y apposant ma signature je renonce à des droits
importants. C’est donc en toute connaissance de cause que je signe le présent document.
Je signe le présent document volontairement et sans contrainte.
Prénom & Nom : …………………………………………………………………………………………
Fait à LOGNES
Le Dimanche 22 mai 2016
Signature :
[email protected]
•
01.60.37.23.57
•
www.oxytrail.fr