saint brice athletisme

TRAIL DES MARCASSINS du 3 février 2013
BULLETIN D'INSCRIPTION COLLECTIF
CLUB
Nom + Prénom
ADRESSE
CP
VILLE
Responsable
Téléphone
E-mail
EPREUVES
LISTE DES ENGAGES
LICENCE
Fédération
NOM
PRENOM
(*) 15 km : 10 € - 30 km : 15 € 30km Couple : 30€
SEXE
Année de
naissance
Date Certificat
(mettre une X dans la bonne case)
17 km
17 km
34 km
Marche Nordique
Trail
Trail
Couple (X
dans la
médical si non
Montant (*)
licencié
colonne)
Nombre d'engagés par course
TOTAL en €
Chèque à l'ordre de SAINT BRICE ATHLETISME à envoyer à : SAINT BRICE ATHLETISME Gymnase de NEZANT-3, rue de NEZANT 95350 ST BRICE S/S FORET
accompagné éventuellement des photocopies des certificats médicaux et/ou des licences autres que FFA
Je reconnais et accepte que par le seul fait de mon inscription, je m'engage à me soumettre à l'ensemble des
dispositions du règlement du Trail des Marcassins
Date et signature obligatoires