Demande d`inscription au periscolaire version vierge

MAIRIE DE BRON
Direction de l’Action Educative
Place de Weingarten
69500 BRON
Tel : 04 72 36 14 68
Fax : 04 72 36 14 64
DEMANDE D’INSCRIPTION AUX TEMPS PERISCOLAIRES
ANNEE SCOLAIRE 2015/2016
Si vous êtes intéressé par une inscription aux temps périscolaires, veuillez nous retourner ce document rempli et
dûment signé avant le 5 juin 2015. Aucune inscription ne pourra être acceptée si le dossier n’est pas retourné
complet. Vous pouvez également faire cette demande d’inscription sur l’Espace Ecole :
https ://espace-ecole.ville-bron.fr
L’enfant
Coordonnées de l’enfant
Les factures pour les garderies seront envoyées à l’adresse
ci-dessous :
Nom : .............................................................................
Nom Prénom : ............................................................
Prénom : ........................................................................
Adresse : .....................................................................
Né(e) le : .........................................................................
CP : ............................................................................
à ……………………………………Dépt : ...........................................
Sexe :
F
M
Ville : ..........................................................................
Parents
Responsable 1
Responsable 2
Nom Prénom ...................................................................
Nom Prénom ..............................................................
........................................................................................
...................................................................................
Nom de jeune fille ..............................................................
Nom de jeune fille .........................................................
Né(e) le : ..........................................................................
Exerce l’autorité parentale oui non
Né(e) le : .....................................................................
Exerce l’autorité parentale oui non
Tél. : ……………………………………... Port. ....................................
Tél. : ………………………………….. Port. ...................................
Mail : ...............................................................................
Mail : ...........................................................................
Employeur : ......................................................................
Employeur : .................................................................
Profession :........................................................................
Profession : ...................................................................
Tél professionnel : ..............................................................
Tél professionnel : .........................................................
marié
pacsé
divorcé
séparé
célibataire
autre
marié
pacsé
divorcé
séparé
célibataire
autre
Personnes majeures habilitées à venir chercher votre enfant à la sortie des activités périscolaires
(pas plus de 3 personnes hors parents)
Nom, prénom (lien de parenté), n° de téléphone et adresse
1- ................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2- ................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
3- ................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Inscription aux temps périscolaires
Dans la mesure des places disponibles, sont prioritaires pour une inscription régulière, les enfants dont les deux parents travaillent
(ou le parent seul en cas de famille monoparentale) : présentation des certificats de travail ou de formation.
Les enfants qui bénéficient d’une dérogation au périmètre scolaire ne peuvent être admis aux temps périscolaires
qu’en fonction des places disponibles (après inscription des enfants de secteur). Dans tous les cas, l’enfant doit être
scolarisé toute la journée pour être inscrit à l’accueil périscolaire du soir.
Garderie du matin (prestation payante)
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Garderie du mercredi midi (prestation payante)
Accueil périscolaire du soir
Accueil récréatif (16h00-16h30)
Accueil court
(16h00-17h00)
Accueil long
(16h00-17h45)
Oui
Non
(7h30-8h35) dernier accueil à 8h10
Oui
Non
(11h45-12h15)
Vendredi
Oui
Lundi
Lundi
Lundi
Mardi
Mardi
Mardi
Non
Jeudi
Jeudi
Jeudi
Vendredi
Vendredi
Vendredi
Choix des jours :
Ces choix sont valables pour toute l'année. Ils serviront de base pour les réservations.
Si vous souhaitez inscrire votre enfant de façon occasionnelle, vous pourrez le faire en cochant "oui" et en réservant les jours
souhaités en vous connectant à l'Espace Ecole.
Annulation ou rajout de réservations
Si vous souhaitez annuler ou rajouter des réservations, vous pouvez le faire au minimum 11 jours avant la date du jour
concerné par la modification en vous connectant à l'Espace École.
Après ce délai, ne seront acceptées que les modifications exceptionnelles, motivées et justifiées (hospitalisation, décès, naissance,
reprise d’activité…) à adresser par écrit à la Direction de l'Action Éducative. Pour tout renseignement : 04 72 36 14 49
Allergie / problème de sante nécessitant un PAI: Oui
Non
Si oui, préciser l'allergie /problème : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Toute allergie ou problème médical doit obligatoirement être signalé. L’inscription aux temps périscolaires ne pourra se faire
qu’après la consultation du médecin scolaire, l’examen du dossier par une commission spécialisée et la signature du Projet
d’Accueil Individualisé.
Votre enfant bénéficie-t-il de l’accompagnement d’un adulte dédié (AVS, EVS…) sur le temps scolaire :
Oui
Non
Droit à l’image, photo et vidéo
Autorisation de diffusion dans les publications écrites, numériques et vidéos de la Ville
Oui
Non
Mode de règlement : une facture unique regroupera les garderies du matin et mercredi midi avec la restauration scolaire
La Direction de l’Action Educative vous propose de régler vos factures :
par prélèvement automatique
par internet sur l’Espace Ecole
par chèque ou espèces
Etes-vous intéressé par le prélèvement automatique ? Oui
Non
SI OUI, fournir un relevé d'identité bancaire et un mandat de prélèvement SEPA. Si vous avez opté pour ce mode de règlement
pour la restauration scolaire, vous n'avez pas besoin de fournir à nouveau ces 2 documents.
Numéro CAF
Nom et prénom de l’allocataire
JUSTIFICATIFS A JOINDRE AVEC VOTRE INSCRIPTION (le service ne fait pas de photocopie pour le public)
Une copie des attestations de travail ou formation (3 derniers bulletins de salaire des deux parents, ou attestation
d’employeur ou Kbis ou toute autre pièce justifiant de l’activité professionnelle)
Etudiant /personne en formation : certificat de scolarité ou à défaut une carte d’étudiant / certificat de formation.
Attestation CAF datée de 2015 et de moins de 3 mois
Merci de signaler toute modification intervenue dans votre situation (changement d’adresse, composition familiale, ressources, ...)
au cours de l’année. Si vous venez d’inscrire votre enfant à la restauration scolaire pour l’année 2015-2016, il est inutile de joindre
les justificatifs.
En cas de garde alternée (suite à un jugement), merci d’indiquer ci-dessous le calendrier et les adresses de facturation :
Je soussigné (e), ……………………………………….………………………………………… atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur des
temps périscolaires de la Ville de Bron et certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements qui figurent sur le présent
document.
J’autorise les responsables à faire donner tous les soins par un médecin ou à faire transporter mon enfant en cas d’urgence dans
un hôpital.
Fait à :
le :
Signature
Cette demande complétée et accompagnée des pièces justificatives demandées devra parvenir à la DAE avant le 5 juin 2015
(7 rue Carnot 69500 BRON).
Tout dossier non complet ne sera pas traité et vous sera retourné