Mise en page 1
Transcription
Mise en page 1
Demande de changement de garanties Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0 970 809 709 (appel non surtaxé) - www.groupe-uneo.fr Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - 48 rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex. IMA Assurances, société anonyme au capital de 7000000 euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris - 79000 - Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro 481.511632, soumise au contrôle de l’ACP 61, rue Taitbout 75436 Paris cedex 09 Mutex, assureur des garanties dépendance et décès, société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 31978110 € - RCS Nanterre n°: 529219040 - 125, avenue de Paris - 92327 Châtillon cedex - Son organisme de contrôle est l’ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 9 - Allianz Vie, Société anonyme au capital de 643 054 425 euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN 340 234 962 RCS Paris APE 6511Z, 87, rue de Richelieu 75002 Paris. GMC Services, société de gestion et de courtage d'assurances et de réassurance - N° Orias 07 002 039 U14 Code recruteur : W E B Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases. Votre identité Mmefl Prénomfl Mllefl M.fl Né(e) lefl Célibatairefl Marié(e)fl Nomfl Nom de jeune fillefl Numéro de Sécurité socialefl Pacsé(e)fl Concubin(e)fl Numéro d’Identification Défensefl N° adhérentfl Séparé(e)fl Divorcé(e)fl Depuis lefl Numéro de Livret de Soldefl Si actif, indiquer l’indice de soldefl Vos coordonnées personnelles Veuf(ve)fl Cléfl Si retraité, indiquer l’indice de pensionfl Complément d’adresse (chez..., résidence...)fl N°fl Adressefl bis/terfl Code postalfl Type de voie (rue, bd)fl Villefl E-mailfl Tél.fl Garanties santé au 1er janvier de l’année suivante (sauf situations particulières - voir règlement mutualiste Unéo 2013) : Garanties référencées (le cas échéant, joindre une copie de l’ordre de mutation) Ces garanties ouvrent droit, pour les militaires en activité de service, à une contribution du ministère de la Défense. Sous conditions. (1) Choix unique souscrit pour l’ensemble des bénéficiaires inscrits au contrat Autres garanties flOptimale (1) (2) flUtile (1) flOptimonde★★★ (2) flCélibataire flNaturelle (1) flOptimonde★★★ (2) flFamille flEssentielle (1) flNlle-Calédonie flOptimonde★★★★ (2) flCélibataire flOptimonde★★ flOptimonde★★★★ (2) flFamille L’adhésion à ces garanties n’est possible que pour le personnel militaire détaché à l’étranger affilié à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale, inscrit par la mutuelle Unéo et âgé de moins de 65 ans. Garanties Renforts facultatives (choix unique) flRenfort Jeune (3) fl(3) Réservé aux moins de 30 ans. flRenfort Famille flRenfort Senior flRenfort Plus J'entre dans une démarche solidaire pour préserver l'accès à tous à une protection renforcée. Je m’engage à ne pas démissionner de la mutuelle Unéo et à conserver la garantie et/ou le renfort choisi sur une durée minimum de 3 ans à compter de sa souscription. (facultatif) Garanties inaptitude à servir, obligatoire pour les militaires en activité (choix unique) flOption 1 : 75 % de la Solde Indiciaire Brute (SIB) fldans la limite de 100 % du net flOption 2 : 80 % de la SIB, dans la limite fl flde 100 % du net (500 € minimum par mois) Signature U_FORM_U14_1303 Fait àfl Lefl Je certifie l’exactitude des éléments déclaratifs mentionnés ci-dessus et avoir pris connaissance des modifications de ma cotisation et de mon contrat mutualiste qui en résultent. Adhésion souhaitée lefl 0 1 Conformément à la loi Informatique et libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s'exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Si vous ne souhaitez pas recevoir d'information sur l'offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si nous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. flOption3 : 90 % de la SIB, fldans la limite de 100 % du net Signature de l’adhérent (obligatoire) précédée de la mention « Lu et approuvé »