Pneumologie_questions et réponses

Réponses CAS CLINIQUE – Professeur PACHECO Contrôle continu du
30/10/2012
Question 1 : Comment conduisez-vous l’interrogatoire complémentaire chez ce patient ?
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Recherche d’antécédents d’infections respiratoires de la petite enfance, de la
coqueluche, d’une primo-infection
Puisqu’il existe un facteur génétique, demandez vis-à-vis de quels allergènes les
parents sont allergiques
Rechercher les signes d’accompagnement de la toux en particulier une éventuelle
bronchorrhée
Rechercher une atteinte naso-sinusienne
Rechercher la notion d’un reflux gastro-oesophagien
Rechercher un résidu dyspnéique en particulier à l’effort
S’intéresser à son cadre professionnel et à son cadre de vie : recherche de professions
à risque, recherche d’animaux domestiques au niveau du domicile, présence de
moquettes dans la chambre à coucher, tabagisme du patient.
S’intéresser aux traitements déjà pris par le patient : anti-histaminiques, anti-tussifs,
éventuellement anti-asthmatiques.
Question 2 : Quels examens complémentaires demandez-vous ?
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Imagerie : radiographie pulmonaire, radiographie des sinus, éventuellement scanner
des sinus
Exploration fonctionnelle respiratoire, test de réactivité bronchique
Tests cutanés aux pneumallergènes
Dosage du PHADIATOP – NF – Eventuellement IgE spécifiques ciblées.
Question 3 : Quelle stratégie thérapeutique envisagez-vous ?
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Si les tests cutanés sont positifs pour un allergène : immunothérapie spécifique vis-àvis de cet allergène : acariens, pollens de graminées, pollens d’armoise ou
d’ambroisie,
En l’absence de tests cutanés positifs : corticothérapie locale bronchique prolongée sur
plusieurs mois. Traitement d’une atteinte nasale, traitement d’un reflux gastrooesophagien, conseils environnementaux.
Question 4 : Quels sont vos attitudes diagnostique et thérapeutique en urgence ?
Nous sommes en présence d’un asthme aigu grave avec débit de pointe effondré dans un
contexte infectieux avec hyperthermie. L’attitude diagnostique et thérapeutique :
- recherchera à compléter les informations sur les signes de gravité,
- recherchera des signes d’insuffisance respiratoire aiguë : neuro-psychique, respiratoire
et cardiologique.
- Demandera en urgence une gazométrie à la recherche d’une hypoventilation alvéolaire
globale ou d’une simple hypoxémie.
- Une radiographie pulmonaire à la recherche d’un facteur déclenchant un foyer de
pneumopathie – pneumothorax.
- Une numération et formule sanguine, la CRP, analyses bactériologiques des
expectorations.
- Hospitalisation en urgence en service spécialisé de Réanimation, monitoring
respiratoire, surveillance du débit de pointe, traitement corticothérapie injectable :
aérosols SALBUTAMOL + atropiniques, + sérum physiologique
- SALBUTAMOL injectable
- Antibiothérapie et kinésithérapie
Question 5 : Quelle est votre attitude diagnostique ?
Le calcul du coëfficient de Tiffeneau à 54 % confirme la présence d’un trouble ventilatoire
obstructif sévère. Il s’agît d’un asthme non contrôlé.
Il faut étudier la réversibilité de ce trouble ventilatoire obstructif sous bêta-2-mimétiques
courte durée d’action.
Question 6 : Quelle est votre prise en charge hygiénique et thérapeutique ?
Compte tenu du caractère hivernal de la fragilité bronchique, il faudra vacciner le patient
contre la grippe et contre le pneumocoque.
Compte tenu du caractère per-annuel des manifestations, l’allergie aux acariens est probable
et nécessitera des démarches hygiéniques de l’environnement particulier de la chambre à
coucher
Indication probable d’une immunothérapie spécifique.
Le traitement des infections nasales est nécessaire.
Le traitement de fond de l’asthme comprendra un bêta-2-mimétique longue durée d’action
type Salmeterol ou Formoterol associé à un corticoïde inhalé type Fluticazone ou Budesonide
à la posologie de 1 000 µg deux fois par jour éventuellement associée à la prise de Singulair
10 mg par jour plus un anti-histaminique vis-à-vis des phénomènes allergiques, plus ou moins
immunothérapie spécifique.