Atelier_Leishmaniose cutanee en Bolivie

17/02/2016
La leishmaniose cutanée
en Bolivie
D.I.U./Capacité Med trop, 2015-2016
Myriem LEMAIRE, Pascale ROYER MEUNIER, Elise MERCIER
Leishmania
Parasite: protozoaire du genre LEISHMANIA dont
il existe plusieurs espèces dermato tropes
(Leishmania Braziliensis,....)
Vecteur: phlébotome femelle infectée
Réservoir: homme ,surtout l'enfant mais pas que...
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Maladie EMERGENTE ( 1 million de nouveaux cas
chaque année)
NEGLIGÉE
Touchant les populations LES PLUS PAUVRES
Son incidence CROISSANTE en Bolivie, la
fréquence de L Braziliensis qui peut se transformer
en une forme cutanéo-muqueuse
MUTILANTE justifie donc cette étude
PANDEMIE zones tropicale et subtropicale qui
touche plus de 88 pays
Sous estimation probable
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Le cycle parasitaire
http://www.who.int/tdr/publications/documents
/leishmaniasis-life-cycle.swf
Parasite: Leishmania ,forme infestante
promastigote
Braziliensis, Panamensis ( pouvant se
transformer en formes cutanéo-muqueuse)
Mexicana, Amazonensis ( pouvant donner des
formes diffuses)
Guyanensis , Peruviana
Major, Tropica
Vecteur pique le soir ou la nuit, piqure indolore
Réservoir: être humain mais aussi les mammifères
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Diagnostic
Oriente par la CLINIQUE, le diagnostic est
PARASITOLOGIQUE
Spécifique, peu sensible
Isolement du parasite sur frottis, aspiration, biopsie de la lésion
cutanée DIAGNOSTIC de TERRAIN( coloration MGG)
Isolement du parasite sur cultures de ces mêmes supports, qui
permet de préciser l'ESPECE de Leishmania ( milieu NNN,
Schneider)
Mise en évidence de corps de Leishman sur biopsie cutanée fixée
Spécifique et sensible
PCR
Traitements: méthodes
CLASSIQUES
1. Dérives pentavalents de l'antimoine GLUCANTIME, PENTOSTAM 20
mg/kg/ jour 30 jours et sels d'antimoine pentavalents PENTACARINAT:
2 à 4mg/kg/j un jour sur 2 entre 14 et 16 jours
Parentéral
Effets 2res: douleur, arythmie, troubles hématologiques, insuffisance rénale
et hépatique
Efficace sur toutes les espèces
2.
Amphotéricine B FUNGIZONE 1mg/kg un jour sur 2 où tous les jours
Parentéral
Effets 2 aires: fièvre ,toxicité rénale
3.
Injections ANTIMOINE INTRALESIONELLE 0,008microl/mm2 de surface
lésionnelle J1 J 3 J5
Serait aussi efficace qu'en parentéral
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ALTERNATIFS
1. Imidazoles KETONAZOLE
,ITRACONAZOLE,FLUCONAZOLE
Per os
2. PAROMOMYCINE per os à raison de 14/my/kg pendant 20
jours ( effets 2aires efficacité limitée sur L.Panaménsis)
3. MITEFOSINE per os 2 à 5 mg/kg 28 jours (tr digestif et
nécessite d'une contraception chez la femme) efficace
Panamensis91%,Braeziliensis 53%
TRAITEMENTS LOCAUX
PAROROMYCINE local 2 à 3 fois par jour entre 10 et 30 jours
ANTIMOINE local, serait aussi efficace qu'intra-lesionnel
IMIDAZOLES
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INDICATIONS
Il est habituel de traiter
une lésion persistante depuis 6 mois
une lésion de très grande taille
des lésions diffuses
une lésion ulcérée
des lésions du visage et des joints
une lésion associée chez un patient VIH, si isolement LB
Zone endémique
1,6 millions de nouveaux cas par an (OMS 2013)
95% de forme cutanée en Amérique, sur le bassin
méditerranéen, au Moyen Orient, et en Asie centrale
Une des principales maladies parasitaires en Bolivie
Incidence LC en Bolivie entre 10 et 50/10 000 selon les
régions et 2000 nouveaux cas en 2013 avec 85% de L.
braziliensis (PAHO)
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LC du nouveau monde
Espèces
L. guyanensis: forêt amazonienne, Pian bois
L. amazoniensis: forêts d’Amérique centrale
L. braziliensis: Bolivie, pays andin, induit des LCM
Réservoirs en Bolivie
Homme
Paresseux, rongeurs et marsupiaux
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Gravité
Récidivant
Diffus
Mutilant
Reliefs et climat en Bolivie
Tout les biotopes:
Forêt amazonienne,
Région tropicale piémont andin
– vallées inter andines (2 000 à
3 000 m d’altitude), - altiplano
(3 000 m)
Région désertique et semi
désertique
Phlébotome: forêt amazonienne
et piémont
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Populations andines
fragilisées en zone forestière
2/3 de la population sur 1/3 de la surface, l’Altiplano:
indiens Aymaras, et Quechuas paysans
1/3 en plaine tropicale: amérindiens, métis ou blancs
éleveurs bovins ou exploitants forestiers, ou
prospecteurs aurifores
Problème démographique
Politique de désengorgement de l’Altiplano:
construction de route vers les plaines Migration des
andins vers les plaines tropicales
Indiens dans un milieu hostile: forêts, chaleur et changement
de nourriture
Contact avec la LC + malnutrition + précarité + peu
d’infrastructures routières, scolaires, sanitaires
Colons andins: défrichage de lopins de forêt = Chaco
agression par nuées de phlébotomes des arbres ou litières
contamination LC
Peu d’accès aux soins traitement médical traditionnel: les
chamanes préparent des emplâtres à base de feuilles ou
écorces de plantes locales à effets corrosifs
Source: IRD Alain Fournier + Leishmaniose et phlébotome LE PONT,
EDITION INSERM
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Situation sanitaire de la
Bolivie
10 millions d’habitants
Pays « pauvre »: accès aux soins
encore limité
RNB/HAB 2 220 (FR 41 750)
US$
Population sous seuil
international pauvreté
(1,5$US/J):15,6%
Alphabétisation adultes 91,2
(FR 100%)
Taux urbanisation: 67% (FR
86,4%)
Utilisation sources eau potable
améliorées tot:88%
Utilisation sources eau potable
améliorées rural:72%
TMM5 : 60éme/190 pays
(France:170)
Utilisation sources eau potable
améliorées urbain:96%
Esperance de vie: 67 ans (FR
81,7)
Couverture vaccinale DTC3:
80% (FR 99)
Système de santé de la Bolivie
Dépenses de santé 3,6% du
PIB (FR 9%)
Il y a peu d'investissement à
l'échelle internationale:
maladies endémiques sont les
maladies négligées.
Il y a peu de palu, VIH, BK,
donc n'entre pas ou peu dans
les grands programmes
internationaux.
Système soin très précaire 38%
des boliviens n'ont pas d'accès
aux soins
Zone rurale: 1 pers sur 2 n'a
jamais vu de médecin:
1,3 médecin/1000 hab et les
médecins ne parlent
qu'espagnol et pas les
dialectes locaux.
Population rurale:
CURANDO= sorcier
guérisseur
Système de sécurité sociale
basique = segur basico
réservé aux salariés. Or il y a
beaucoup de travail informel.
Donc peu d'assurés.
Source: UNICEF 2013
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Variations climatiques
Réchauffement climatique
fontes des neiges dans les Andes
El Nino
migrations
présence phlébotome++
En Bolivie: El Nino est prévu l’été 2016 sécheresse et
inondations majoration des maladies négligées
Programme de lutte contre la
leishmaniose cutanée en Bolivie
Objectif général
Eradication de la leishmaniose
cutanée en Bolivie
Objectifs secondaires
Organiser un accès rapide au
diagnostic et au traitement
Renforcement des liens avec
les structures préexistantes et
les autorités locales
Etablir un système de
surveillance fiable et efficient
Promouvoir la recherche
Prévention via des actions de
lutte contre le vecteur (et le
Population cible
réservoir)
Populations exposées, isolées
Education en santé
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Stratégies et activités développées
par le programme
Dépistage et traitement des cas
Actions physiques et chimiques contre le vecteur et le
réservoir
Education en santé des populations pour les sensibiliser au
problème de la leishmaniose et les inciter à participer à la
lutte contre la maladie
Renforcement de la collaboration entre les différentes
instances sur place
Utilisation des moyens de surveillance pré existants
Inciter aux travaux de recherche
Principaux indicateurs
Evolution de l’incidence (contrôle du vecteur)
Taux de guérison (efficacité thérapeutique et
observance)
Quantification des différentes activités
communautaires
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Mission d’évaluation ...
Formes de la maladie, distribution géographique, effectif de la
population exposée, détermination des vecteurs potentiels, des
hôtes réservoirs et leur distribution
Etat des lieux des savoirs spécifiques, savoirs faire, savoir être.
Rapport coût-efficacité et faisabilité des diverses stratégies
Système de gestion et de notification des données
Définir au mieux le besoin
... et de communication
Avec le Ministère de la Santé (programme national)
Avec les autres organismes déjà présents sur place.
Travail en lien avec les chefs des communautés avant toute
intervention ++++
Dépistage et traitement des cas
Accessibilité
définir.
équipe mobile : zones pré établies. Périodicité à
Informer les populations
de passage).
la radio (objectif, moyens, et dates
Organisation de formations pour les professionnels médicaux
et para médicaux: renforcement des compétences sur le
diagnostic clinique (critères précis) et para clinique, utilisation de
guide line.
Diagnostic de certitude: possible à l’aide de moyens facilement
accessibles (microscope, lame et coloration Giesma)
Mise à disposition du traitement gratuit: favorisant la
compliance (rapide, indolore, E2 minimes), accompagné d’un
counseling et d’une surveillance de l’observance.
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Actions physiques et chimiques
contre le vecteur et le réservoir
Lutte anti vectorielle
Distribution de moustiquaires à mailles fines imprégnées
Pulvérisation d’insecticides dans les habitations
Grillages au niveau des fenêtres des habitations, rideaux
au niveau des portes
Gestion des eaux usées
Lutte contre le réservoir sauvage: quasi impossible
Travail en lien avec les associations/ organisations déjà
présentes sur place et ayant le même objectif
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Education en santé des
populations
Groupe de parole, utilisation d’un interprète si nécessaire,
différentes thématiques: diagnostic, traitement, moyens de
prévention, lutte contre la discrimination, ...
Utilisation de supports.
Respect de la tradition. Travail en lien avec les tradithérapeuthes.
Surveillance de la mise en place et du bon usage des
moyens de prévention (passage mensuel).
Renforcement des liens
Prise de contact et rencontre avec
les instances gouvernementales au sujet des actions
entreprises, mais aussi des politiques en santé sur le plan
national (programme national de lutte contre la
leishmaniose)
les structures non gouvernementales (OPAS/OMS, ONG,
associations, ...)
les autorités locales: chefs des communautés
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Intégration des données de
surveillance dans le système existant
SisLeish déjà présent et effectif depuis 2013.
Notification obligatoire mensuel au niveau national
Promouvoir la recherche
Etudes épidémiologiques
Etudes socio-comportementales
Favorisée par le Research and Training in Tropical
Diseases (TDR) (UNICEF, UNPD, World Bank et
WHO)
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http://youtu.be/seVrI0SUlKw
Merci pour votre attention
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