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À LA UNE
Editorial
L’
ambition de Vitalia pour le Grand
Nancy est de rester au tout premier
plan de l’offre de soins de la région.
Le plan cancer a mis en exergue le niveau
de qualité de la filière dans nos établissements et notamment sur le Médipôle
de Gentilly dans toutes les spécialités
médicales et chirurgicales.
Les équipes et les plateaux techniques
vont servir de base au développement
d’un « institut de pathologie cardiovasculaires » indispensable au site du
Médipôle, un centre d’urgence dont la
fréquentation ne fait qu’augmenter.
Un vrai repère pour la population, un
vrai centre de recours : c’est l’ambition
que nous visons.
La clinique Saint André, centre de
référence de la chirurgie ambulatoire
(75 % de son activité) a été récemment
« félicitée » par l’assurance maladie.
Le répit n’existe pas pour nos structures
si nous voulons rester un acteur du
système de soins et un interlocuteur
crédible pour nos tutelles.
Il nous faut penser la médecine et
les projets de demain dès maintenant,
avec les médecins et les personnels pour
que nos structures se développent et se
pérennisent.
Dans cet esprit optimiste, je présente à
tous ceux qui participent de près ou de
loin à cette aventure mes vœux les plus
sincères pour 2010.
Jacques Delfosse
Directeur Régional Est
La chirurgie bariatrique
toujours en plein essor
Longtemps cantonnée aux techniques de restriction pure avec les
anneaux de gastroplastie ajustables ou non, la chirurgie bariatrique offre
désormais plusieurs possibilités chirurgicales aux patients obèses.
L
a chirurgie de l’obésité est une chirurgie
difficile, encadrée par des recommandations
de l’HAS, qui comprend non seulement la
connaissance et la pratique des différentes
techniques opératoires mais aussi une prise en
charge pluridisciplinaire des patients obèses morbides
(IMC>40 kg/m2) ou déjà compliqués de comorbidités
(IMC>35 kg/m2).
Aujourd’hui, un chirurgien de l’obésité doit pouvoir
maîtriser les différentes techniques chirurgicales pour
répondre aux attentes de l’équipe pluridisciplinaire
(gastro-entérologue, endocrinologue, psychiatre, cardiologue…) et proposer le meilleur geste bariatrique
aux patients sélectionnés.
Les interventions les plus réalisées actuellement en
France sont le «bypass» (court-circuit) gastrique, la
«sleeve» gastrectomie (en gouttière) et l’anneau ajustable. Ces procédures peuvent toutes être réalisées
par voie cœlioscopique.
du sommeil…) qu’elle permet. Le diabète de type 2
est corrigé dans 85% des cas après bypass.
Les perspectives d’avenir de cette chirurgie «métabolique» pourrait s’étendre dans les années à venir aux
patients diabétiques de type 2 avec un IMC < 35
kg/m2 dont certaines études préliminaires ont montré
une rémission proche de 100 %. L’extension des
indications chez les adolescents obèses reste à évaluer
même si elle est pratiquée dans certains pays (USA,
Scandinavie) avec des résultats intéressants.
Ces nouvelles indications méritent d’être étudiées
encore avant d’être validées par l’HAS.
Fig 1 : Bypass gastrojéjunal
Fig 2 : Sleeve gastrectomie
➋
❶
Le bypass (Fig 1) est une intervention qui conjugue
une action restrictive par la petitesse du néogastre
créé (~30cc) et une malabsorption par la dérivation
partielle des sels biliopancréatiques dans le tractus
grêle. Cette technique permet une perte de poids
durable après 15 ans de recul et elle a un impact
significatif sur la courbe de survie.
La sleeve gastrectomie (Fig 2) est une technique
récente et présentant des résultats précoces proches
du bypass. Elle permet une restriction par la création
d’un estomac en «manchon» mais également par une
diminution de la sécrétion de Ghréline, hormone
oréxigène, produite par la grande courbure gastrique
alors réséquée. Elle peut s’inscrire comme une alternative
intéressante au bypass chez les patients « super
obèses» (> 50 kg/m2) ou «super super obèses» (> 60
kg/m2) car sa réalisation est plus simple chez ce type
de patient et ne coupe pas les ponts à la conversion
en bypass après 18 à 24 mois si la perte de poids
s’avérait insuffisante.
Bien que réalisée depuis de nombreuses années, la
chirurgie de l’obésité est toujours en plein essor non
seulement en raison d’une explosion démographique
des patients obèses mais également de par la correction
des comorbidités (diabète, dyslipidémie, HTA, apnée
Ancien chef de clinique et assistant des hôpitaux
de Nancy, le Dr Rouers a rejoint la société GROSDIDIER-MONTAGNE-GUIBERT pour compléter l’activité
de chirurgie générale et digestive avec une compétence
en chirurgie bariatrique.
Après un internat lui ayant permis de travailler dans
plusieurs centres parisiens, nancéiens et liégeois qui
lui ont conféré une formation complète en chirurgie
viscérale, digestive et cœlioscopique, le Dr Rouers
a développé très tôt un intérêt pour la chirurgie de
l’obésité.
POLYCLINIQUE DE GENTILLY
L’hystérectomie cœlioscopique :
une technique chirurgicale peu
développée… à tort !
La première hystérectomie cœlioscopique a déjà 20 ans ! À ce jour, cette technique chirurgicale ne représente
pourtant que 5 % des hystérectomies réalisées dans le monde. Zoom sur une technique efficace et peu coûteuse.
Indications des hystérectomies cœlioscopiques
Affections bénignes :
3 Fibromes utérins : symptomatiques et invalidants (douleur, saignement, signes de compression),
et après échec des traitements médicaux (progestatifs, analogues de la LHRH…).
3 Ménométrorragies : après avoir éliminé une pathologie maligne, et après échec des techniques
de résection endométriale par voie hystéroscopique.
3 Prolapsus génitaux : promontofixation (avec ou sans conservation utérine)
3 Endométriose, adénomyose : si syndrome douloureux pelvien résistant à tout autre thérapeutique,
et en l’absence de désir de grossesse.
Par ailleurs, le matériel standard à toute cœlioscopie reste bien évidemment indispensable:
pinces à préhension, coagulation bipolaire et
monopolaire, système d’aspiration-lavage, ciseaux
cœlioscopiques, dans certaines situations des
pinces de suture automatiques cœlioscopiques.
Affections préinvasives :
3 Hyperplasie endométriale atypique sur le produit de curetage endo utérin.
3 Carcinome cervical in situ (ou CIN 3) : si conisation non in sano, ou récidive malgré conisation,
et absence de désir de grossesse.
3 Adénocarcinome in situ : en l’absence de toute composante invasive.
Affections malignes :
3 Cancer du col, de l’endomètre (stades débutants): cœlioscopie faisable.
3 Cancer de l’ovaire et de la trompe : cœlioscopie encore très discutée.
Il n’y a que très peu de contre indications d’ordre technique à la pratique de l’hystérectomie
cœlioscopique.
Préparation préopératoire
de la patiente
Avant l’intervention, un bilan préopératoire et
une consultation anesthésique standard sont
effectués. De plus, la patiente doit impérativement
faire un régime sans résidu les quatre jours
précédant l’intervention ainsi qu’un lavement
Normacol® la veille au soir.
Au bloc opératoire, une désinfection vaginale
et un sondage urinaire sont effectués, un antibioprophylaxie est administré à la patiente, des
bas de contentions pour les membres inférieurs
et une couverture chauffante sont utilisés.
Technique opératoire
Toutes les étapes d’une hystérectomie par
laparotomie sont reproductibles par cœlioscopie
(dissection des uretères, dissection des gros
vaisseaux et curages pelviens, suture du vagin
en fin d’intervention…).
Technologie de pointe
Suites de l’intervention
Les progrès technologiques considérables récents permettent d’aller toujours plus loin dans
le type d’intervention que nous sommes amenés
à réaliser.
3 Prévention thrombo embolique : héparinothérapie de bas poids moléculaire environ
10 à 15 jours (dose et durée en fonction
âge, poids et terrain).
3 Sondage urinaire : retiré le lendemain de
l’intervention.
3 Durée d’hospitalisation : environ 4 jours.
3 Hygiène postopératoire : pendant 1 mois :
pas de rapports, pas de bains, pas d’efforts
physiques importants, pas de sport.
La Polyclinique de Gentilly à Nancy dispose
de tout l’équipement nécessaire pour mener à
bien ce type de chirurgie, ainsi qu’un chirurgien
gynécologue qui la pratique, le Docteur T…
Ces moyens tournent autour de quatre technologies :
3 Une colonne vidéo de cœlioscopie HD
(Haute définition) avec une excellente qualité
d’image.
3 Un insufflateur puissant et rapide permettant
de compenser rapidement les différences
de pression intra abdominale lors de l’aspiration.
3 Un générateur de «Thermofusion» qui permet
une « coagulation-section » optimale, avec
l’aide de pinces cœlioscopiques.
3 Un manipulateur utérin (hystérophore).
Ce type de chirurgie nécessite des équipes
chirurgicales entrainées et formées spécifiquement à la cœliochirurgie ainsi qu’à la
cancérologie.
Au total, la plupart des études comparant les
suites opératoires des différentes techniques
d’hystérectomie vont dans le même sens : les
voies vaginales et/ou cœlioscopiques connaissent des suites opératoires plus simples, et
moins morbides.
Les accidents et complications per cœlioscopiques existent (plaie digestive, vasculaire, urinaire…) mais restent toutefois rares.
En revanche, le degré de satisfaction de la patiente bénéficiant de ce type d’intervention est
très largement supérieur en cas de cœlioscopie,
par rapport à la laparotomie (moins de douleurs,
reprise du transit plus rapide, retour au travail
et à une vie sociale accélérée…).
CLINIQUE SAINT-ANDRE
La chirurgie oculomotrice
à la Clinique Saint André
Le Dr Alain Spielmann est ophtalmologiste, spécialisé dans la chirurgie oculomotrice, à la Clinique Saint
André. Pour Cliniques Info, il accepte de faire un petit tour d’horizon des différentes pathologies de cette
spécialité.
En quoi consistent les pathologies
oculomotrices ?
Dr Alain Spielmann : Pour simplifier, on peut
considérer d’une part les problèmes de parallélismes oculaires, c’est à dire les strabismes
au sens large, et d’autre part, les problèmes
de motilité oculaire qui correspondent à des
problèmes malformatifs ou neurologiques. Au
delà du versant moteur, il faut bien comprendre
que ces pathologies retentissent sur le développement visuel chez l’enfant et peuvent
entraîner une perte irréversible de la fonction
visuelle.
Elles doivent donc être dépistées et traitées
précocement.
La strabologie est donc une spécialité
ophtalmo-pédiatrique ?
Dr A.S. : Les strabismes affectent aussi les
adultes. Contrairement à une idée reçue, ils
peuvent être opérés à tout âge. Les adultes
représentent la moitié de mon activité chirurgicale.
Outre les strabismes de l’enfance persistant
à l’âge adulte, il faut considérer tous les problèmes oculomoteurs acquis tardivement.
Cela peut faire suite à des pathologies
traumatiques, orbitaires, ou simplement
musculaires, comme dans les maladies de
Basedow.
Dans ma pratique, il y a aussi beaucoup de
problèmes oculomoteurs d’origine neurologique.
Quels sont les problèmes oculomoteurs
d’origine neurologique ?
Dr A.S. : Il s’agit essentiellement des paralysies
oculomotrices qui touchent les 3ème, 4ème et
6ème paires crâniennes, mais pas uniquement.
Il existe de nombreux syndromes oculomoteurs
plus ou moins complexes dont l’origine n’est
pas l’atteinte des nerfs crâniens : paralysie
de l’élévation (syndrome de Parinaud), paralysie
du regard latéral, ophtalmoplégie internucléaire…
Ces syndromes entraînent une symptomatologie fonctionnelle marquée avec vision double,
position anormale de la tête (torticolis),
anomalies des saccades et de la poursuite
oculaire, perception du monde visuel en
mouvement (oscillopsies).
En nombre de chirurgie du strabisme, la
Clinique Saint-André est de loin la première
clinique du quart nord-est de la France.
Techniquement, comment se passe une
chirurgie oculomotrice ?
Dr A.S. : L’opération se passe sous anesthésie
locale ou générale, en hospitalisation classique
ou ambulatoire.
Les deux yeux sont souvent opérés dans le
même temps opératoire.
On pourrait penser qu’il s’agit simplement de
détendre ou de retendre certains muscles.
La réalité est bien plus complexe puisqu’il
s’agit de faire coopérer les 12 muscles oculomoteurs dans tous les plans de l’espace.
Diverses techniques chirurgicales ont été
élaborées pour modifier le bras de levier des
muscles, changer la direction de la force
musculaire, déplacer la position des poulies,
restaurer une fonction manquante par des
transpositions tendineuses…
On utilise aussi des techniques qui permettent
d’ajuster la position des yeux au lendemain
de l’opération, en jouant sur la tension de la
suture musculaire.
En quoi la chirurgie des nystagmus
représente-t-elle une activité de pointe à
la Clinique Saint André ?
Dr A.S. : Un nystagmus est un mouvement
de va-et-vient incessant et incontrôlable des
deux yeux. La plupart des nystagmus sont
congénitaux, mais certains sont d’origine neurologique acquise. Le traitement des nystagmus
est avant tout chirurgical. Plusieurs milliers de
nystagmus ont été opérés à la Clinique SaintAndré, ce qui correspond à la plus grande
expérience mondiale, tant pour les nystagmus
acquis que congénitaux.
Strabisme chez l’enfant. Le port de la correction
optique est obligatoire mais il est rare que cela
suffise à redresser les yeux.
CLINIQUE SAINT-ANDRE
Zoom sur la chirurgie mini-invasive
de la hanche
La chirurgie mini-invasive permet de mettre une prothèse de hanche classique, sans aucun dommage pour les
muscles péri articulaires. Cette préservation musculaire rend les suites opératoires moins douloureuses, moins
hémorragiques, et la réhabilitation fonctionnelle beaucoup plus rapide. Explications.
A
près l'effet de mode apparut dans les
années 2000, la chirurgie peu invasive
se définit désormais selon deux
critères :
❶ Une incision cutanée courte dont l'intérêt cosmétique
est certain. Cette incision est suivie d'une voie d'abord,
la plus respectueuse possible, des muscles périarticulaires tout en étant à distance des vaisseaux et
des nerfs (sciatique et crural). L'ensemble des complications peuvent être ainsi pratiquement éliminés :
luxations, insuffisances musculaires, complications
thrombo-emboliques et infections.
❷ La proposition aux patients souffrant de coxarthrose
d’une solution d'arthroplastie prothétique dont le
concept a subi favorablement l'épreuve du temps.
Ici une tige ESOP (98.8 %) en place.
Bons résultats à 10 ans.
La voie d'abord
Les implants
Celle de Hueter répond aux contraintes qui ont été
décrites. Elle empreinte l'espace anatomique internerveux et intermusculaire antérieur qui fut décrit au
19ème siècle. C'est donc vers cet abord physiologique
que l'évolution technique se fait. Elle permet ainsi une
récupération fonctionnelle optimale en ayant respecté
l'intégrité de l'appareil musculaire péri-articulaire sans
iatrogénie vasculo-nerveuse compte tenu des distances
respectées entre les troncs principaux.
En dernier lieu, pratiquée sur une table adaptée, elle
est réalisée à travers un petit champ opératoire minimisant ainsi de façon optimale le risque infectieux
Deux conceptions de fixation prothétique au sein du
squelette ont été développées depuis une cinquantaine
d'années.
qui hypothéquerait le pronostic fonctionnel.
Tout d'abord, les prothèses cimentées ont initialement
donné les meilleurs résultats dès lors qu'elles furent
stabilisées par un ciment à base de méthyl méthacrylate
associé à un couple de friction métal polyéthylène.
Les prothèses sans ciment ont elles aussi été rapidement attrayantes car certains concepts ont permis
d'obtenir des ostéo-intégrations, ce qui correspond à
une fixation biologique vivante de l'implant au sein du
massif osseux.
Brèves
La fixation prothétique est malheureusement parfois
hypothéquée par les usures prématurées des couples
de friction. L'évolution se fait donc vers les couples
de friction dits durs, le plus utilisé est le céramiquecéramique, matériau implanté depuis bientôt 40 ans
dont la biocompatibilité est parfaitement connue et
extrêmement favorable. L'autre est le métal-métal qui
génère malheureusement des débris d'usure dont
certains composants d'alliage peuvent être à l'origine
de tumeurs.
D'une façon générale, les techniques chirurgicales
évoluent vers un caractère atraumatique, la chirurgie
de la hanche n'y échappe pas ! Ces techniques comportent des gestes conservateurs tels que la décompression antérieure par arthroscopie en amincissant
le col ou les résections et les repositions toujours
arthroscopiques du bourrelet qui nécessitent un
équipement spécifique : une table d'opération carbone
totalement radio-transparente dont la Clinique Saint
André est équipée.
Concernant la chirurgie prothétique, la voie d'abord
ne semble plus être discutée ainsi que la qualité des
résultats obtenus par les couples de frictions céramiques-céramiques. Les discutions sur le scellement
ou l'ostéo-intégration des implants restent ouvertes :
la sélection par l'âge et la densité osseuse du patient
sont les critères les plus rigoureux.
Les 5 cliniques du Grand Nancy en chiffres
«Devenir l’un des tous premiers pôles hospitaliers privés de France : voilà
l’ambition du Groupe Vitalia pour le Médipôle de Gentilly», déclarait à Nancy il y a
quelques semaines Jean-Baptiste Mortier, Directeur Général de Vitalia. M. Mortier
a souhaité expliquer aux personnels et aux équipes médicales les prochaines
de l’évolution du Médipôle.
étapes
Il a réaffirmé le souhait du Groupe : investir dans les deux prochaines années au
sein
du Médipôle pour offrir aux Nancéiens un pôle hospitalier de tout premier plan
et de
très haut niveau médical.
À cette
occasion, il a demandé aux équipes médicales de la Polyclinique de
Gentilly et de la Clinique Ambroise Paré de finaliser un projet médical ambitieux
d’ici mars 2010. C’est nouveau au Médipôle : cette étape cruciale se réalisera
sous l’égide d’une autorité médicale commune aux établissements du site,
composée de médecins représentatifs des différentes spécialités.
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102 av Jean Jaurès
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54500 V
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Tel.
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el. : 0 826 30
0 45 45
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Rue Ambroise
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Tel.
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el. : 0 826 66
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q 807 collaborateurs ;
q 218 médecins libéraux ;
q 614 lits et places ;
q Plus de 93000 patients pris en charge par an ;
q 89423000€ de chiffre d’affaires.
Bienvenue !
Nous souhaitons la bienvenue aux médecins qui ont rejoint récemment les
cliniques du Grand Nancy :
q Dr Pascal Schang, chirurgien dentiste, diplômé en 2007, installé à Nancy et
dentiste au CPN de Laxou à la Clinique Saint André.
q Dr Anthony Rouers, chirurgien digestif avec une compétence en chirurgie
bariatrique à la Polyclinique Gentilly et à la Clinique Saint André.
q Dr Olivier, chirurgien gynécologique et sénologique à la Polyclinique Gentilly.
q Drs Bally et Curien, spécialistes de la chirurgie maxillo-faciale à la Polyclinique
Gentilly.
Polycliniique de Gentilly
Polyclinique
2 rue Mar
Marie
rie Marvingt 54 100 Nancy
Tel.:
T
el.: 0 825
5 12 18 25
Fax:
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ax: 03 83
8 93 50 50
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Clinique
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2 54005 Nancy
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Fax
F
ax : 03 83
8 32 61 73
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Clini
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2 rue
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5410
54100
00 Nancy
Tel.
T
el. : 0 825 12 18 25
Fax
F
ax : 03 83 93 50 90
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www.vitalia-saint-don.com
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000exemplaires.
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2009110198
Le Médipôle de Gentilly : une nouvelle étape vers un projet
ambitieux