dossier pré-inscription Les Fripouilles - Micro

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DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION!
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MICRO-CRECHE « LES FRIPOUILLES »"
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5, RUE DUMONT D’URVILLE 76000 ROUEN"
Ce dossier est une demande d’inscription. Il est à remplir et à renvoyer par mail à l’adresse
suivante: [email protected] ou par courrier à l’adresse postale de la micro-crèche."
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Nous vous contacterons dans les meilleurs délais pour confirmer ou non votre inscription (suivant
les places disponibles)."
En cas d’acceptation, vous sera remis le dossier d’inscription définitive avec la liste complète des
pièces à fournir."
S’il n’y a pas de place et si vous le souhaitez, votre dossier sera mis en attendant qu’une place se
libère."
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Si l’enfant est déjà né:!
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NOM:………………………………………………………………………………………………………….."
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PRENOMS:……………………………………………………………………………………………………"
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SEXE:………………."
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DATE DE NAISSANCE:…………………………….."
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DATE PREVUE D’ENTREE A LA MICRO-CRECHE:………………………………"
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Si vous êtes enceinte:!
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NOM DE FAMILLE DE L’ENFANT A NAITRE:………………………………………."
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DATE PREVUE DE L’ACCOUCHEMENT:……………………………………………"
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DATE PREVUE D’ENTREE A LA MICRO-CRECHE:………………………………."
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Dès la naissance, merci de contacter la micro-crèche pour confirmer la demande d’inscription et
donner le prénom ainsi que la date de naissance de votre enfant."
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX!
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Situation familiale: (cocher la case correspondante à votre situation)"
"☐
Mariés"
"☐
Divorcés"
"
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☐ Union libre" "
☐ Pacsés"
☐ Séparés
☐ Célibataire
☐ Veuf(ve)"
Si vous êtes séparé(e) ou divorcé(e), qui a la garde de l’enfant? (cocher la case correspondante à
votre situation)"
"☐
Madame"
"
"
☐ Monsieur"
PERE
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☐ Alternée"
MERE
NOM
PRENOM
ADRESSE
Tél. domicile:!
Tél. Portable:!
Tél. Travail:
Email
Profession
Lieu de travail
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Autres enfants à charge (Nom, Prénom, date de naissance):!
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1/………………………………………………………………………………………………………………"
2/………………………………………………………………………………………………………………"
3/………………………………………………………………………………………………………………"
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Personne(s) autorisée(s) à reprendre l’enfant en cas d’empêchement des parents:!
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NOM
PRENOM
ADRESSE
Tél. domicile:!
Tél. Portable:
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SOUHAITS DE GARDE!
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Date de début de garde:…………………………………"
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FORFAIT (cocher le temps de garde souhaité)!
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Temps complet"
(au-delà de 35h/sem)
3 jours"
(de 21h à 34h/sem)
2 jours"
(de 12h à 20h/sem)
1 jour"
(jusqu’à 11h/sem)
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JOURS DE GARDE (cocher les jours souhaités)!
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HORAIRES DE GARDE!
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Heure d’arrivée
Vendredi
Heure de départ
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
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💡 Informations: La micro-crèche est fermée 4 semaines par an (3 semaines en août et 1
semaine entre Noël et le jour de l’an). Les dates vous seront précisées le jour de l’inscription. La
micro-crèche est fermée tous les jours fériés et certains ponts (à déterminer en fonction du
calendrier)."
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Fait à …………………………………………………, le …………………………."
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SIGNATURES:!
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Le père"
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La mère"
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Responsable légal: ……………………