Quoi de neuf dans le cancer gastrique - Chirurgie

SOMMAIRE
Sur quels arguments discuter un dossier en rcp ?
C. Ducerf
Quelle est la place des traitements non chirurgicaux dans une option curative?
R. Brunet
Le curage ganglionnaire : pourquoi, comment ?
G. Piessen
Quel type de gastrectomie et de rétablissement
D. Collet
Que faire en cas de découverte d’une carcinose péritonéale
S. Msika
La laparoscopie est-elle un standard en 2010?
J.L. bouillot
CANCER GASTRIQUE ET RCP
QUELLE PLACE POUR LE CHIRURGIEN ?
Christian DUCERF
Service de Chirurgie Digestive
Hôpital de la Croix-Rousse
LYON
La résection chirurgicale reste le seul traitement à visée curatrice de l’adénocarcinome invasif de
l’estomac. Il est donc capital une fois le diagnostic établi de se donner tous les moyens de savoir si le patient
pourra bénéficier de ce traitement. Les dossiers de tous les patients doivent faire l’objet d’une discussion
collégiale en particulier en préopératoire.
Le diagnostic est habituellement simple par l’endoscopie et les biopsies. Il faut savoir diagnostiquer un
lymphome gastrique dont le traitement sera spécifique et souvent non chirurgical. Le diagnostic est parfois
difficile pour des cancers prenant le masque de l’ulcère traité et cicatrisé par les IPP. Le diagnostic de lignite
gastrique peut être difficile et reste de mauvais pronostic. La répétition des examens endoscopiques et des
biopsies est parfois nécessaire.
L’état général du patient doit être soigneusement évalué par l’anesthésiste et le chirurgien.
L’évaluation du bénéfice risque de l’intervention chirurgicale doit être faite par l’équipe chirurgicale qui
soumettra cette évaluation au patient et à sa famille. La sanction d’inopérabilité ne doit pas être prise
uniquement en réunion sans évaluation clinique.
Le diagnostic du stade de la maladie doit être validé par tous. Le stade de la maladie va guider la
stratégie thérapeutique. La stadification est souvent simple avec des examens de base comme le TDM, l’IRM
voire l’écho-endoscopie. L’évaluation d’une carcinose péritonéale voire de micro-métastases hépatiques peut
nécessiter une exploration par cœlioscopie de la cavité abdominale soit dans le même temps opératoire, soit
mieux dans le cadre du bilan d’évaluation pour mieux programmer un éventuel traitement néo-adjuvant. Le
pet scanner, l’IRM de diffusion sont utiles, leur sensibilité et leur spécificité doivent être validées surtout avant
de contre indiquer un geste chirurgical.
Si, dans le meilleur des cas, un geste de résection chirurgicale peut être programmé, le choix de la
stratégie dans l’association thérapeutique avec la chimiothérapie (sels de platine, fluoropyrimidines,
anthracyclines, taxanes, irinotecan) et la radiothérapie ainsi que la chronologie utilisée seront discutés en RCP.
Il est très souhaitable d’inclure le patient dans un des nombreux protocoles d’évaluation thérapeutique soit
pré opératoire (de type MAGIC par exemple) soit post opératoire (tel qu’était le protocole Mac Donald) soit
pour évaluer le moment opportun des traitements complémentaires (protocoles TRACE ou PETACC7).
Les choix du chirurgien dans les options du protocole chirurgical (caractère total ou partiel de la
gastrectomie, étendue de la lymphadenectomie : D1 ou mieux D2-D3, choix de la reconstruction digestive)
doivent être argumentés par l’équipe chirurgicale en fonction des résultats du bilan préopératoire et
notamment d’une cartographie histologique la plus précise possible de la cavité gastrique. Des
recommandations de sociétés savantes (FFCD, SFCD) et de l’HAS existent dans ce domaine.
Une nouvelle RCP est nécessaire en post opératoire pour discuter du compte rendu de l’examen
anatomopathologique en présence du médecin pathologiste pour adapter une nouvelle stratégie en cas de
surprise per et post opératoire. Cette réunion est d’autant plus capitale qu’elle n’aurait pas eu lieu avant
l’intervention chirurgicale. Les données de l’examen anatomopathologique doivent être précises et complètes.
La qualité de l’examen de l’ensemble de la pièce opératoire, la recherche de dysplasies et métaplasies
éventuelles (Intestinal CDX2 + MUC2 + Gastrique MUC5AC + MUC 6 +) voie TP53, voie MSI (Instabilité Micro
satellitaire) caractère E-Cadhérine négatif et caractère diffus permettent de guider dans des voies
d’histogénèse complexes voire dans le pronostic. L’utilisation de classification (Lauren, Carneiro) permet de
préciser l’hétérogénéité des cancers gastriques. Le nombre de ganglions examinés est une donnée capitale.
Aujourd’hui, des examens d’immuno-histochimie à la recherche d’oncogènes et protéines spécifiques (antiHER2, anti-HER1, anti-VEGF, inhibiteurs voie C-met, inhibiteurs multityrosinekinase) peuvent guider le choix de
thérapeutiques ciblées (trastuzumab HERCEPTIN*, lapatinib, pour anti HER2 ; cetuximab, panitumumab, gefitib,
erlotinib pour anti HER1 et anti EGFR ; bevacizumab pour antiVEGF ; anti m-TOR et everolimus).
Le chirurgien garde une place très importante dans la prise en charge palliative d’un patient porteur
d’un cancer gastrique évolué en particulier métastatique. Il y a peu de place à la résection dans la prise en
charge chirurgicale des métastases hépatiques ou pulmonaires des cancers gastriques. La CHIP a montré une
certaine efficacité dans le traitement de certaines formes de carcinose péritonéale de cancer gastrique. C’est
surtout la discussion d’une éventuelle gastrectomie partielle palliative qualifiée à tord de propreté qui peut
être utile dans des formes sténosantes ou hémorragiques.
References
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Ohno T, Aihara R, Asao T, Kuwano H.
ADENOCARCINOMES GASTRIQUES
TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX
R. Brunet, R. Bodin
Bordeaux
Bien que son incidence ait sensiblement diminué au cours des 20 dernières années, le cancer gastrique
reste une préoccupation en cancérologie digestive tant son pronostic demeure péjoratif avec une survie
globale, tous stades confondus, inférieure à 10% à 5 ans. La pathologie est très complexe eu égard aux divers
aspects épidémiologiques, étiologiques, histologiques expliquant des évolutions naturelles bien différentes. Les
cancers gastriques constituent une entité hétérogène ce qui anime les réflexions et controverses à propos de
leur prise en charge, difficile à standardiser. A l’instar des débats chirurgicaux autour du type de gastrectomie
et surtout de l’étendue du curage ganglionnaire, les discussions sur la place et l’intérêt des traitements non
chirurgicaux, chimiothérapie et/ou radiothérapie, adjuvant ou néo-adjuvant, ont ajouté à la complexité de la
réflexion sur la prise en charge optimale et les moyens d’améliorer le pronostic. Il faut en effet souligner que
les études de phase III sont relativement peu nombreuses et comportent souvent un nombre limité de
malades, incluant parfois les cancers du cardia. La puissance statistique des résultats s’en trouve amoindrie,
rendant nécessaire le recours aux méta-analyses pour conclure. Actuellement la chirurgie est le traitement
standard à visée curative mais avec les progrès des traitements non chirurgicaux, il est de plus en plus admis
que la prise en charge de l’adénocarcinome gastrique est devenue résolument pluridisciplinaire. Chaque
situation doit donc être évoquée en réunion de concertation pluridisciplinaire avant la prise en charge
thérapeutique du malade.
Les traitements adjuvants sont réalisés au décours d’une chirurgie optimale à visée curative, en
connaissance des facteurs pronostiques, et concernent les malades généralement atteints d’une tumeur avec
extension ganglionnaire. Les études ont porté soit sur la chimiothérapie exclusive, soit sur une combinaison
chimio-radiothérapie.
La chimiothérapie adjuvante est étudiée depuis plus de 20 ans, utilisant des protocoles très divers. Le
bénéfice qu’elle apporte est reconnu au Japon et en Asie du Sud Est alors qu’il reste incertain en Europe et aux
Etats-Unis où, néanmoins, le recours aux méta-analyses permet de mieux préciser son intérêt. Ainsi, les
données d’un grand nombre de malades inclus dans des études randomisées sont regroupées pour comparer
les résultats obtenus avec une chirurgie à visée curative, soit seule, soit suivie d’une chimiothérapie
postopératoire. Cela permet une analyse plus représentative des résultats et aboutit à des conclusions de
meilleure significativité. Plusieurs méta-analyses peuvent ainsi rapportées dont les résultats sont concordants,
indépendamment du type de chimiothérapie qui a varié selon les études.
Nombre
malades
1 - Janunger et al. NR
études
HR
95% CI
21
0.84
0.74 – 0.96
2 - Earle and Maroun
(1990)
13
0.80
0.66 – 0.97
3 - Mari et al.
(3658)
20
0.82
0.75 – 0.89
4 - Panzini et al.
(3118)
17
0.72
0.62 – 0.84
5 - Hermans et al. (2096)
11
0.82
0.68 – 1.08
1- A systematic overview of chemotherapy :
Acta oncol : 2001 ; 40 : 309 - 26
2 - Adjuvant chemothérapy in non asian patients :
Eur J Cancer : 1999 ; 35 : 1059-64
3 - (A study of the GISCAD) :
Ann Oncol 2000 ; 11 : 837-43
4 - Adjuvant chemotherapy in gastric cancer :
Tumori : 2002 ; 88 : 21 - 27
5 - Adjuvant therapy after curative resection of gastric cancer :
JCO 1993 ; 11 : 1441-47
Les analyses portent sur un grand nombre de malades et globalement elles démontrent un bénéfice
modeste mais significatif en faveur de l’association d’une chimiothérapie à la chirurgie à visée curative. Le
risque de mortalité est réduit d’environ 20% et le bénéfice absolu en survie est évalué à 5% environ. Dans une
méta-analyse récente, le « GASTRIC group » (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research
International Collaboration) reprend les données individuelles de 3838 patients inclus dans 17 essais
randomisés (JAMA, 2010 ; vol 303 : 1729 – 1737) avec un suivi médian supérieur à 7 ans. L’apport de la
chimiothérapie adjuvante est confirmé tant au niveau de la survie globale (HR : 0,82 ; intervalle de confiance à
95% entre 0,76 et 0,90 ; p< 0.001) qu’en ce qui concerne la survie sans rechute.
Probabilité de survie globale
après chirurgie seule vs
chirurgie puis chimiothérapie
adjuvante
(d’après méta-analyse du
« GASTRIC group »)
A 5 ans les survies globales sont respectivement de 49,6% avec chirurgie seule et 55,3% avec
chimiothérapie postopératoire. Ces résultats sont intéressants car ils montrent également que le bénéfice se
maintient au-delà de 10 ans. L’analyse de sous groupes, en fonction du type de chimiothérapie, ne permet pas
d’établir la supériorité d’un protocole particulier. Il faut noter que les progrès enregistrés au niveau des
chimiothérapies palliatives sont trop récents pour qu’ils puissent être analysés dans le cadre d’études de
traitements adjuvants.
En définitive, la chimiothérapie adjuvante des cancers gastriques apporte un bénéfice modeste et
aucune étude isolée n’a suffisamment de puissance pour l’imposer comme traitement standard. Les métaanalyses renforcent l’intérêt que présente cette chimiothérapie postopératoire en mettant en évidence une
différence significative en terme de survie sans rechute et de survie globale, ce qui contribue à justifier son
usage, notamment chez les malades présentant des facteurs de mauvais pronostic.
La chimio-radiothérapie adjuvante a pour but de renforcer le traitement sur le site locorégional de la
tumeur. Cette perspective est justifiée si l’on prend en compte le mode de rechute des cancers gastriques, qui
comporte des lésions locorégionales dans 70 à 80% des cas. L’intérêt de ce traitement a été démontré par
l’étude randomisée du groupe américain SWOG, rapportée par Mc Donald et coll. (NEJM, 2001 ; 345, 10 : 728 –
730) et dont les résultats ont été actualisés en 2006.
L’étude a porté sur 556 malades ayant subit une résection d’adénocarcinome gastrique et dont la prise
en charge a été randomisée entre suivi postopératoire seul (275 malades) et chimio-radiothérapie
complémentaire (281 malades). Les malades traités ont reçu une radiothérapie à la dose de 45 grays, précédée
de 1 cycle et suivi de 2 cycles de chimiothérapie de type FuFol
Les résultats de cette étude se sont traduits par une amélioration significative de la survie médiane de 9
mois, se situant à 27 mois pour le groupe chirurgie seule et à 36 mois après chimio-radiothérapie adjuvante. Le
risque de rechute dans le groupe chirurgie seule est de 1,52 par rapport au groupe de malades traités,
intervalle de confiance de 95% entre 1,23 et 1,86 (p<0,001)
Dans cette étude randomisée du SWOG le bénéfice de la chimio-radiothérapie adjuvante se retrouve au
niveau de la survie sans rechute et de la survie globale.
Ces résultats se retrouvent indépendamment de la qualité de la chirurgie. En effet, il est mentionné que
299 patients n’ont pas de curage ganglionnaire (D0) : 151 dans le groupe avec traitement adjuvant, 148 chez les
malades opérés puis seulement surveillés. Pour ce sous groupe D0 l’apport de la chimio-radiothérapie post
opératoire est similaire à l’ensemble de la série, en octroyant un gain de survie médiane de 17 mois (de 23 à 40
mois).
Il est aussi intéressant de noter que la réalisation d’une chimio-radiothérapie adjuvante a une incidence
sur le type des rechutes. Le suivi a permis d’identifier 178 rechutes locorégionales après chirurgie seule contre
101 chez les malades traités en postopératoire, démontrant ainsi l’intérêt de la chimio-radiothérapie pour
l’obtention d’un meilleur contrôle locorégional de la maladie.
La chimio-radiothérapie postopératoire permet d’améliorer le pronostic des malades traités de
carcinomes gastriques et les résultats sont significatifs, notamment après une chirurgie non optimale au niveau
du curage ganglionnaire. Il faut cepandant considérer que ce traitement est parfois difficile à réaliser chez des
malades récemment gastrectomisés et fragiles. C’est ainsi qu’environ 60% des malades seulement arrivent au
terme du protocole du fait des toxicités digestive, générale ou hématologique engendrées. Cela reste une arme
thérapeutique intéressante dans les situations de mauvais pronostic sous réserve d’en mesurer la faisabilité
individuelle.
La chimiothérapie néoadjuvante est actuellement en plein développement, bénéficiant des progrès des
nouvelles chimiothérapies dont la supériorité est acquise en situation palliative, avec l’apport des
fluoropyrimidines orales, de l’oxaliplatine (protocole ECF ou EOX par exemple) ou des taxanes (protocole TCF
par exemple).
Au-delà du fait que la chimiothérapie est généralement mieux tolérée lorsqu’elle est administrée avant
la chirurgie qu’après, à titre adjuvant, d’autres avantages peuvent aussi apparaître déterminants :
Elle permet de tester la chimiosensibilité de la maladie qui prend une place
importante ayant valeur de facteur pronostique. Son efficacité engendre généralement une
amélioration rapide des symptômes, le bénéfice sur l’état général l’emportant sur les réactions de
toxicité.
L’importance de la réponse tumorale peut être mesurée et l’obtention
d’un « downstaging » est un objectif principal de cette chimiothérapie néoadjuvante, favorisant
alors la résécabilité de la tumeur.
L’effet de cette chimiothérapie s’exerce sur les micrométastases dont on connaît
l’intérêt qu’elles soient traitées le plus précocement possible dans le but de limiter la maladie
générale.
La discussion amène cependant à soulever et prendre en compte les contraintes ou risques qu’elle
engendre :
L’éventualité de devoir différer la chirurgie en raison d’une toxicité n’a pas de
conséquence majeure, notamment si la chimiothérapie néoadjuvante a fait preuve d’efficacité,
car le retard est généralement limité.
Le risque de progression de la maladie sous chimiothérapie existe et impose d’être
vigilant quant à la réponse, en l’évaluant précocement pour ne pas prolonger le traitement
inefficace.
C’est surtout l’importance du bilan pré thérapeutique qui soulève la discussion afin
de s’assurer qu’il n’existe pas de signe de diffusion que les examens habituels peuvent ne pas
révéler et que la chimiothérapie préalable pourrait masquer. Il est nécessaire de s’assurer que la
maladie est d’évolution locorégionale avant d’entreprendre un programme néoadjuvant. Dans ces
circonstances, le dosage des marqueurs, l’indication d’une TEP scan, voire d’une cœlioscopie
peuvent s’envisager.
La chimiothérapie néoadjuvante du carcinome gastrique trouve actuellement sa justification dans les
résultats de l’étude « MAGIC », même si celle-ci inclue des carcinomes du cardia dans la série (D. Cunningham
et coll. : perioperative chemotherapy vs surgery alone for resectable gastroesophageal cancer : N. Eng. J. Med.,
2006, 355 : 11 – 21).
L’étude randomisée (503 malades) compare les résultats d’un traitement chirurgical seul à ceux obtenus
avec la combinaison de 3 cycles d’ECF avant chirurgie, prévoyant aussi 3 cycles postopératoires. L’analyse est
en faveur de la chimiothérapie néoadjuvante dont le bénéfice est significatif sur les survies globale et sans
rechute.
Les résultats positifs de chimiothérapie néoadjuvante sont aussi obtenus par l’intermédiaire d’une
amélioration du taux de résécabilité qui, dans l’étude « MAGIC », et pour la résection R0, passe de 69% pour la
chirurgie seule à 79% lorsque la chimiothérapie néoadjuvante est réalisée (p= 0.02). En outre le traitement
préopératoire n’a aucune incidence sur les suites opératoires, aucune surmorbidité ou surmortalité n’étant
enregistrées.
En définitive, il semble que la tendance soit de donner la priorité à la chimiothérapie néoadjuvante dans
la mesure où les protocoles actuels, plus efficaces, sont aussi plus toxiques et seraient plus difficilement
réalisables en période postopératoire.
D’autres modalités thérapeutiques adjuvantes ou néoadjuvantes, combinées à la chirurgie se
développent, en général dans le sens d’un alourdissement, à la recherche d’une amélioration du pronostic. Les
résultats des études sont très préliminaires.
La chimio-radiothérapie préopératoire vise à associer les bénéfices attendus d’une
chimiothérapie première sur le plan général et de l’irradiation au niveau locorégional. Si les
premières données sont encourageantes (Ajani et coll. : Phase II trial of preoperative
chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma ; J. Clin. Oncol. : 2006 ; 24 :
3953 – 58), il s’agit d’une étude limitée dont il convient de suivre les résultats. Une telle
combinaison de chimiothérapie puis chimio-radiothérapie est certes efficace, admise et réalisée
chez des malades porteurs de lésions inextirpables mais son application à titre néoadjuvant peut
faire craindre de compromettre la réalisation d’une prise en charge globale optimale.
La chimiothérapie intra péritonéale au décours de la gastrectomie trouve sa
justification dans la fréquence de la survenue d’une carcinose péritonéale lors des rechutes.
L’étude de Newman (semin. Oncol : 2005, 32 (59) : S97 – S100) n’évoque actuellement que sa
faisabilité.
En conclusion
Le traitement standard de l’adénocarcinome gastrique est chirurgical mais les discussions quant à
l’indication de traitements combinés sont habituelles dès lors que des facteurs pronostiques péjoratifs sont
identifiés, notamment l’envahissement ganglionnaire, puisque le stade de la maladie reste le facteur
pronostique principal. Même si les données à notre disposition ne permettent pas de retenir de traitement non
chirurgical standard, suffisamment d’arguments existent actuellement pour proposer alors un traitement
complémentaire de la résection. Ses modalités varient sur l’ensemble du territoire, en fonction des équipes,
selon les traitements les mieux maîtrisés. Donner la priorité à la chimiothérapie néoadjuvante paraît être
l’orientation qui se dessine lorsque le bilan initial identifie une tumeur locorégionalement évoluée mais la
réalisation d’une chimio-radiothérapie post opératoire peut être retenue si des facteurs pronostiques péjoratifs
sont mis en évidence lors d’une chirurgie première ou à l’examen anatomopathologique.
Les évolutions thérapeutiques permettent d’espérer des améliorations des résultats, qu’elles soient
attendues au niveau des techniques de radiothérapie, ou qu’il s’agisse de progrès en oncologie, validant de
nouveaux protocoles d’association de chimiothérapie et surtout les indications des thérapies ciblées.
Il faut surtout retenir la grande hétérogénéité des carcinomes gastriques qui regroupe un ensemble de
maladies sûrement très différentes. C’est une meilleure connaissance de la maladie, au niveau biologique
notamment, qui contribuera à démembrer cet ensemble. Cela est vraisemblablement le préalable à de
substantiels progrès thérapeutiques.
LA CHIRURGIE GANGLIONNAIRE DANS LES CANCERS VISCERAUX
CANCERS DE L’ŒSOPHAGE ET DE L’ESTOMAC
Christophe MARIETTE (1),
Guillaume Piessen (1),
Corinne VONS (2)
(1)Service de chirurgie digestive et générale,
Hôpital C. Huriez – CHRU – Lille,
(2) Service de chirurgie générale et digestive,
Hôpital Jean Verdier - CHU - Bondy
Article publié dans le journal de Chirurgie Viscérale Vol 145, N° HS4 – décembre 2008, p21-29.
Chirurgie ganglionnaire dans le cancer de l’estomac
1.Introduction
L'envahissement ganglionnaire est le principal facteur pronostique du cancer gastrique. La survie à 5 ans
est de 70 % en l’absence de métastase ganglionnaire (N0), de 30 % en cas de métastase ganglionnaire
périgastrique (N1), et de 5 % en cas de métastase ganglionnaire régionale [56-59]. Ainsi, depuis ces trente
dernières années, l’étendue du curage ganglionnaire a été un sujet primordial de discussion. Le rationnel de
cette attitude est fondé pour les équipes japonaises sur :a) les très bons résultats observés après ces curages
extensifs avec des survies à 5 ans (selon le stade histologique) supérieures à celles observées en occident ; b) la
possibilité d’avoir après ces curages extensifs, un staging précis du cancer gastrique, l’un étant possiblement la
résultante de l’autre.
2.Classification des relais ganglionnaires et définitions des curages
La Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) [60] a défini en 1981 les règles générales de la
chirurgie du cancer gastrique en donnant à chaque groupe ganglionnaire une numérotation individuelle (Figure
2). Les ganglions lymphatiques régionaux de l'estomac sont ainsi divisés en 16 groupes [61]. Ces groupes sont
ensuite réunis en trois régions qui permettent de définir trois niveaux de dissection ganglionnaire qui sont
appelés D1, D2 et D3. Dans le curage D1, les ganglions périgastriques N1 allant du groupe 1 au groupe 6 sont
habituellement réséqués. Dans le curage D2, outre les ganglions N1, les ganglions des groupes 7 à 11 (N2) sont
emportés de manière complémentaire. Enfin, dans le curage D3, les ganglions N1 et N2 sont réséqués ainsi que
les ganglions des groupes 12 à 16 (N3).
Mais il existe des variations du regroupement ganglionnaire selon la localisation du cancer gastrique ;
ainsi le groupe ganglionnaire 2 peut être considéré comme N1 pour un cancer proximal, mais est considéré
comme N2 pour un cancer distal. C'est le type de résection gastrique à réaliser qui dicte le type du curage
ganglionnaire.
Tableau I : Groupes ganglionnaires devant être réséqués pour un curage D1, D2 ou D3, en fonction du
type de gastrectomie (pour la numérotation des groupes, voir la figure 2).
Tableau I : Groupes ganglionnaires devant être réséqués pour un curage D1, D2 ou D3, en fonction du
type de gastrectomie (pour la numérotation des groupes, voir la figure 2).
Type de gastrectomie
D1*
D2*
D3*
Proximale
Groupes 1 à 4
Groupes 1 à 11
Groupes 1 à 16**
Distale subtotale
Groupes 3 à 6
Groupes 3 à 9
Groupes 1 à 16
Totale
Groupes 1 à 6
Groupes 1 à 11
Groupes 1 à 16
* Groupes ganglionnaires à réséquer
** incluant les ganglions médiastinaux inférieurs.
Certaines particularités pratiques liées à ces curages ganglionnaires méritent d’être soulignées : d’après
les auteurs japonais [62], l'exérèse des groupes ganglionnaires 9, 10, 11 nécessite a priori la ligature de l’artère
splénique donc une splénectomie et une pancréatectomie gauche. Les lymphadénectomies systématisées et
étendues nécessitent une expertise anatomopathologique [63]. Ainsi il faudrait examiner dans le cas d’un
cancer invasif au moins 15 ganglions pour un curage D1 [64-66] et 25 ganglions pour curage D2 [67]. C’est
l’absence de métastase sur des curages réalisés et interprétés selon ces normes qui permettrait de s’assurer du
caractère N0 d’une lésion [63,68-70]. Enfin, il a été récemment proposé d’évaluer l’envahissement
ganglionnaire en calculant le rapport entre le nombre de ganglions métastatiques sur le nombre de ganglions
examinés [71] ou en calculant l’index de Maruyama (MI) (la somme des pourcentages de ganglions non
réséqués, pour les sites ganglionnaires de 1 à 12) [72-75].
3. Résultats des études randomisées contrôlées comparant les différents types de curages
3.1. Morbidité et mortalité respectives des différents types de curage
Curage D1 vs curages D2 (ou D3) : Nous avons à notre disposition les résultats de 5 essais [76-84] et
une méta-analyse [85]. Les deux premiers essais [76,77] avaient un faible effectif et des reculs limités et ne
seront donc pas détaillés ici. Ensuite, deux importants essais multicentriques occidentaux ont comparé le
curage D1 au curage D2 : l’essai britannique ayant inclus 400 patients [78,79] et l’essai hollandais ayant inclus
721 patients provenant de 80 hôpitaux [80-82]. Les auteurs avaient suivi scrupuleusement les
recommandations des auteurs japonais pour le curage, s’aidant parfois d’un collègue japonais présent pour les
instruire. Une splénopancréatectomie gauche (SPC) était réalisée de principe en cas de gastrectomie totale. Ces
deux essais ont fait l’objet d’une méta-analyse Cochrane [85].
En 2006, un essai randomisé monocentrique de Taiwan, a inclus 221 patients [83,84] et a comparé le
curage D1 au curage D3. Cette étude a été réalisée avec une méthodologie de bonne qualité Une SPC était
réalisée de principe en cas de gastrectomie totale, les patients devant avoir une SPC de nécessité
(envahissement ou grosses masses ganglionnaires) étaient exclus.
Dans les essais anglais et hollandais [78,81], le curage D2 augmentait la morbidité et la mortalité
postopératoires, par rapport au curage D1. La méta-analyse de ces deux essais a confirmé ces résultats en
montrant qu’en cas de curage D2, la mortalité était triplée avec risque relatif de 2,93 (CI95% 1,45-3,45).
La « surmortalité » des curages D2 rapportée dans les deux essais est rapportée par la majorité des
auteurs à la courbe d’apprentissage des chirurgiens participants aux essais. Le nombre de procédures pour
dépasser la période d’apprentissage a été évalué à 25 [86,87], ce qui est bien au-delà du nombre rapportés
dans les essais britannique (32 chirurgiens pour inclure 400 patients soit 12,5 patients par chirurgiens en
moyenne sur 7 ans) et hollandais (85 chirurgiens sur 80 hôpitaux pendant 4 ans soit une résection par an et par
chirurgien).
Dans ce sens, l’étude monocentrique Taiwanaise [83,84], a montré que si la morbidité était augmentée
en cas de curage D3 (par rapport au D1), la mortalité était nulle et identique quelque soit l’étendue du curage.
Curage D2 vs curage D2 associé à un curage des ganglions para-aortiques : 4 essais randomisés [88-91],
ont été publiés. On relève une grande disparité quant à la définition du curage D2+. Il était qualifié de D2+
[88,91], de D3 [90] et même de D4 [89]. Il faut noter aussi que, sauf un essai où la splénectomie était
systématique [88], la splénectomie et pancréatectomie étaient réalisées uniquement en cas de métastases
ganglionnaires ou d’envahissement local de la rate ou du pancréas.
Parmi ces 4 essais, un seul a montré une augmentation statistiquement significative de la morbidité
après curage D2 associé au curage des ganglions para aortiques (D3) [90]. Dans les trois autres, la morbidité
était identique.
Enfin dans ces la mortalité postopératoire n’était pas augmentée après curage lombo-aortique en plus
du curage D2 classique dans les 4 essais.
Curage D2 avec ou sans splénectomie, deux essais [92,93] ont été publiés. Ces essais ont comparé la
morbidité et la mortalité postopératoires ainsi que la survie, selon qu’une splénectomie « de principe » ait été
ou non associée au curage ganglionnaire D2 au cours d’une gastrectomie totale, en excluant les patients ayant
un envahissement de continuité de la rate et les métastases ganglionnaires, obligeant à la splénectomie.
Dans 6 essais randomisés [78-84,89-91] il avait été montré une forte corrélation, indépendante, entre la
morbidité et la mortalité postopératoires et la résection de la rate et de la queue du pancréas. Ainsi, dans
l’étude de Cuschieri et al. [78] les auteurs ont montré que la morbidité et la mortalité étaient significativement
plus élevées en cas de splénectomie (respectivement 59 % vs 22 %, p<0,001 et 17 % vs 6 %, p<0,001). Ces
résultats étaient confirmés par l’étude hollandaise. Wu et al. [83] ont aussi constaté une augmentation de la
morbidité en cas de splénectomie, mais pas de la mortalité. Enfin dans les autres études [87-89] la
pancréatectomie était le facteur prédictif le plus important de complications postopératoires, et était associé à
une augmentation de la morbidité, que le curage comporte ou non les ganglions para aortiques.
Les deux essais évaluant spécifiquement l’influence de la splénectomie (sans pancréatectomie) sur les
résultats du curage D2 montraient des résultats contradictoires.
Dans l’étude de Csendes et al. [92] la morbidité était significativement augmentée en cas de
splénectomie (avec curage D2), et dans l’étude de Yu et al. [93] la morbidité n’était pas significativement
modifiée par la splénectomie. La mortalité était identique dans les deux essais.
3.2. Résultats carcinologiques (survie à 5 ans) des différents types de curage
Curage D1 vs curages D2 (ou D3) : Les essais britannique et hollandais [78,82] n’avaient pas montré de
bénéfice sur la survie du curage D2 par rapport au curage D1. La méta-analyse de la Cochrane [85] concluait à
l’absence de preuve que le curage D2 améliorait la survie. Le risque relatif global était de 0,95 (95 % CI 0,831,09). Mais c’était surtout la mortalité postopératoire qui pénalisait la survie dans les deux essais. L’essai de
Taiwan dans lequel la mortalité postopératoire était nulle quelque soit l’étendue du curage a montré pour la
première fois qu’en cas de curage extensif (D3) la survie était significativement plus élevée [83,84].
Curage D2 avec ou sans splénectomie : Les deux essais spécifiques [92,93] ont montré que le nombre
de ganglions enlevés était similaire qu’il y ait ou non une splénectomie. De même le nombre de ganglions
réséqués, indemnes de métastases ou métastatiques, au niveau du hile de la rate, ou le long de l’artère
splénique, n’était significativement différents. Ces deux essais ont aussi montré que les survies à 5 ans étaient
identiques qu’il y ait eu ou non une splénectomie de principe en cas de curage D2. Il ne semble donc pas
nécessaire de faire de splénectomie, ni de pancréatectomie en cas de curage D2.
En conclusion, dans le traitement chirurgical du cancer gastrique, un curage D2 est recommandé, sans
splénectomie ni pancréatectomie de principe, car il permet un staging précis qui peut éventuellement guider
un traitement adjuvant. Il doit emporter au moins 25 ganglions. Un curage D1 peut être proposé pour les
cancers de stade I, et aux patients à risque opératoire élevé ; il doit alors emporter au moins 15 ganglions.
4. Cas particulier du cancer superficiel de l’estomac
Le cancer superficiel de l’estomac (CSE) est défini comme une tumeur dont l’envahissement pariétal se
limite à la muqueuse et à la sous- muqueuse, quelque soit l’envahissement ganglionnaire.
Comme dans les cancers invasifs, l’envahissement ganglionnaire est un facteur pronostic essentiel dans
le CSE. En cas de cancer intra-muqueux le risque de métastases est évalué à 4% [94,95]. Mais dans toutes les
séries les métastases ganglionnaires étaient limitées au premier relais ganglionnaire ou groupe N1 [94-96]. En
revanche, en cas de cancer sous-muqueux le risque de métastases est évalué à 19-23% [94,95,97] et les
métastases peuvent atteindre n’importe que relais ganglionnaire (avec parfois des « skip metastases ») [95,97].
Les facteurs prédictifs négatifs des métastases ganglionnaires sont la nature non-ulcérée de la tumeur
[94,95,98] et la taille < 1 cm.
Aucune étude randomisée n’a évalué le curage ganglionnaire dans le CSE. Parmi les rares études de
cohorte celle de Baba et al. [99] a inclus un grand nombre de patients (n=373). Même parmi ceux qui n’avaient
pas d’envahissement ganglionnaire (N0), la survie à 10 ans était meilleure après curage D2/3 qu’après curage
D1 (95,4 % vs 81,1 % ; p<0,01), et il y avait de la même façon plus de récidive chez les patients ayant eu un
curage D1. Ainsi, les auteurs japonais préconisaient dès 1994 un curage extensif même en cas de cancer
superficiel.
En conclusion, en cas de cancer intra-muqueux, le curage au-delà de D1 n’est pas recommandé car très
probablement inutile (il n’y a jamais de métastase ganglionnaire en N2).
En cas de cancer sous-muqueux, le curage D2 (sans splénectomie et emportant au moins 10 ganglions)
est recommandé afin de faire un staging précis. Les facteurs de risque de métastases ganglionnaires pour le
cancer superficiel demandent à être mieux évalués.
Figure 2 : Schéma du drainage lymphatique de l'estomac
Première région : groupe 1 : para-cardial droit - groupe 2 : para-cardial gauche - groupe 3 : groupe petite
courbure gastrique - groupe 4 : grande courbure gastrique- groupe 5 : artère pylorique - groupe 6 : artère
gastro-épiploïque droite
Deuxième région : groupe 7 : artère coronaire stomachique - groupe 8 : artère hépatique commune groupe 9 : tronc coeliaque droit et gauche - groupe 10 : hile splénique - groupe 11 : artère splénique.
Troisième région : groupe 12 : pédicule hépatique - groupe 13 : pré et rétro-pancréatique - groupe 14 :
artère mésentérique supérieure - groupe 15 : artère colicamédia - groupe 16 : latéro-aortiques droit et gauche.
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MODALITES DE RECONSTRUCTION DIGESTIVE
APRES GASTRECTOMIE POUR CANCER
D. Collet
(Bordeaux)
L’ablation d’une partie ou a fortiori de la totalité de l’estomac est responsable d’un certain nombre de
séquelles digestives, contreparties de l’objectif curatif du traitement du cancer gastrique. Des phénomènes
d’adaptation mal connus en atténuent avec le temps l’intensité, néanmoins elles peuvent entrainer un grave
préjudice digestif et nutritionnel, et retentissent de façon quasi constante sur la qualité de vie. Il n’est donc pas
étonnant que de nombreux procédés de reconstruction digestive aient été proposés afin d’en minimiser
l’importance et leurs conséquences. Ceux-ci ne concernent que les gastrectomies totales et distales, les
résultats à court et long terme des gastrectomies proximales sont tels que cette intervention ne doit plus être
réalisée. Nous n’évoquerons pas de ce chapitre les modalités des anastomoses digestives.
I Les séquelles des gastrectomies sont dues à la réduction et au maximum à la suppression du réservoir
gastrique, aux répercussions physiologiques induites par l’arrivée brutale du bol alimentaire dans l’intestin
grêle ainsi qu’aux modifications importantes des relations estomac-cerveau et à leur retentissement sur la
perception de la faim.
1) Le syndrome du petit estomac entraine une sensation de satiété pour des repas de petite quantité. Il
est souvent peu intense après gastrectomie partielle, et peut s’améliorer avec le temps. Il nécessite néanmoins
une alimentation fractionnée définitive après gastrectomie totale.
2) L’arrivée brutale du bol alimentaire dans l’intestin grêle entraine des modifications du débit
splanchnique responsable du dumping syndrome. Celui ci associe une sensation de malaise postprandiale, avec
pâleur et tachycardie calmées par le décubitus. Ces symptômes sont augmentés par la prise de repas gras.
3) L’arrivée brutale des aliments dans le grêle entraine une réponse insulinique brutale et qui est
responsable d’hypoglycémies postprandiales. Celles-ci sont paradoxalement augmentées par les aliments
riches en sucre.
4) Enfin, la suppression de l’estomac modifie radicalement la sensation de faim : la physiologie de la
prise alimentaire est un phénomène très complexe faisant intervenir des mécanismes nerveux végétatifs et des
mécanismes humoraux où la ghreline 1 joue un role important mais non exclusif. Il est courant d’observer une
anorexie chez les gastrectomisés, qui aggrave les conséquences nutritionnelles de l’intervention et qui peut
poser des problèmes d’interprétation chez des patients opérés d’une affection néoplasique.
II Gastrectomie partielle
Les modalités de reconstruction après gastrectomie partielle sont l’anastomose gastro-duodénale type
Péan ou Bilroth 1, l’anastomose gastro jéjunale type Polya ou Finsterer (Billroth 2) et l’anse en Y.
1) L’anastomose gastroduodénale (figure 1) reproduit le circuit digestif physiologique et pourrait
sembler le procédé de référence. Cependant cette intervention entraine un reflux duodéno-gastrique constant
et régulièrement un reflux oesophagien duodéno-biliaire du fait de la modification de la jonction oesogastrique induites par la traction sur la grande courbure. Ce
dernier est très inconfortable et insensible au traitement
antisécrétoire. En définitive, ce type de montage n’a
pratiquement pas d’indications du fait de ses mauvais
résultats fonctionnels bien qu’elle ait de meilleurs résultats
sur le plan nutritionnel
2
Figure 1
Anastomose gastro
duodénale type Billroth 1
2) L’anastomose gastro jéjunale type Billroth 2 peut être réalisée sur toute la tranche gastrique (Polya)
ou une partie seulement (Finsterer). Elle entraine un reflux
duodéno-biliaire qui peut être source de gastrite du moignon et
d’œsophagite en cas d’incompétence de la jonction oesogastrique.
3) C’est pourquoi, l’anastomose gastro-jéjunale sur une anse
en Y (figure 3) est de plus en plus utilisée. Les résultats
fonctionnels sont supérieurs
3-5
6
sans augmentation de la
Figure 2
morbidité postopératoire, et les résultats sont équivalents sur le
Anastomose gastro
duodénale type Billroth 1
plan nutritionnel, bien que ce montage entraine d’avantage de
retard à l’évacuation gastrique que l’anastomose gastro-duodénale 7
L’un des principaux avantages de l’anse en Y est la suppression du
reflux bilio-pancréatique duodéno gastrique et de ses conséquences fonctionnelles et organiques : gastrite
8
chronique, augmentation du taux d’infection par h.pylori , et corrélativement du risque à terme de
dégénérescence du moignon gastrique
9
Ce montage expose au risque d’ulcère peptique et doit donc être
associé à une vagotomie tronculaire. Cette dernière permet en outre de
diminuer les troubles de la vidange gastrique induits par l’intervention 3.
Figure 3
Anse en Y après
gastrectomie distale
III Gastrectomie totale
Le nombre de procédés décrits pour la reconstruction après
gastrectomie totale reflète l’absence de procédé idéal. La suppression
de la totalité de l’estomac est une mutilation sévère, qui entraine de
graves conséquences sur la qualité de vie et l’état nutritionnel des
opérés. Les deux procédés les plus utilisés sont l’anse en Y (figure 4) et
l’interposition jéjunale décrite par Henley (figure 5).
Les avantages théoriques de l’interposition sont le maintien du
cadre duodénal dans le circuit alimentaire et la constitution d’un
Figure 4
néoréservoir intestinal dont le volume est déterminé par la longueur
Anse en Y après
gastrectomie totale
d’anse interposée. Celle-ci doit avoir une longueur minimum de 50 cm
afin d’éviter un reflux duodéno-biliaire.
La suppression du réservoir gastrique après anse en Y peut être
compensée par la réalisation d’un réservoir jéjunal par agrafage jéjuno10
jéjunal à la pince linéaire, d’une longueur de 15 cm . Celui-ci peut être
associé à un montage antireflux 11.
Plusieurs études concluent au
réservoir
12 13
, ,
14
sans efficacité
nutritionnel.
Figure 5
pas
Anse en Y après
gastrectomie totale
retrouvés
bénéfice de la réalisation d’un
prouvée
sur
le
statut
Cependant, ces résultats ne sont
dans toutes les études
15
La
réalisation d’un
réservoir n’augmente pas en
tous cas le taux
de complications ni la durée de
l’hospitalisation postopératoires.
Figure 5
Interposition selon Henley
Bien que non démontré avec certitude, la réalisation d’un réservoir jéjunal améliore
sans doute la qualité de vie des gastrectomisés, sans augmenter le risque opératoire. Elle
12
ne doit être envisagée que dans les situations de bon pronostic .
Figure 6
Variantes de
reconstruction après
gastrectomie totale
Lehnert et al. Br J Surg
2004
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15. Kurita N, Shimada M, Chikakiyo M, et al. Does Roux-en Y reconstruction with jejunal pouch after total
gastrectomy prevent complications of postgastrectomy? Hepatogastroenterology 2008; 55(86-87):1851-4.
QUE FAIRE EN CAS D’UNE CARCINOSE PERITONEALE D’ORIGINE GASTRIQUE
Simon MSIKA
CHU Louis Mourier, Colombes AP-HP
Université Denis Diderot Paris 7
Une carcinose péritonéale survient au cours d’un cancer gastrique chez 5 à 20% des patients explorés en
vue d’un traitement curatif (1). Il a longtemps été considéré comme une situation définitivement palliative,
quelque soit son extension. Sur ces 20 dernières années, des nouvelles approches de ce problème ont émergé :
évaluation par PET Scanner, stagging laparoscopique, chimiothérapie néo adjuvante, et enfin cytoréduction
chirurgicale de la carcinose associée ou non à une chimio-hyperthermie intrapéritonéale (cette dernière pouvant
prendre divers aspects selon les équipes), voire même dans certains cas par laparoscopie (2).
La prise en charge d’une carcinose péritonéale va dépendre :
1/ des conditions dans laquelle elle est découverte et
2/ de l’étendue de cette dernière.
La découverte d’une carcinose péritonéale peut se faire dans 2 circonstances : synchrone à la découverte
du cancer gastrique ou métachrone, durant le suivi d’un cancer gastrique opéré ou traité par une chimiothérapie
néo-adjuvante.
Dans le cas d’une découverte synchrone au cancer gastrique :
Si cette découverte est faite sur des examens morphologiques pré- thérapeutiques (Scanner ou PET
Scanner), se discute la laparoscopie de stagging et
de confirmation histologique de la carcinose ; cette
laparoscopie permettra d’apprécier l’étendue de la carcinose, élément important dans la décision thérapeutique
ultérieure et de la discussion des possibilités de cyto réduction. Le staging laparoscopique avec biopsies et
extemporané a une spécificité de 100% pour les métastases viscèrales, péritonéales et l’envahissement
ganglionnaire ; en revanche la sensibilité est moins bonne et de respectivement de 89, 87.5, et 54.5% ; la
précision diagnostique est presque équivalente (3). Dans une étude prospective coréenne (4) des métastases
péritonéales avaient été découvertes au cours de la laparoscopie dans 62.5% des cas de tumeurs T3 et T4
supposées pouvoir bénéficier d’une exérèse à visée curative sur les examens préopératoires traditionnels.
La laparoscopie semble être d’un apport important dans les cas où la tumeur est avancée (T4 voire certains
T3 N+). Dans certains de ces cas, il est proposé une chimiothérapie néo adjuvante sans laparoscopie de stagging
suivie d’uune réévaluation avant chirurgie.
Lorsqu’une carcinose péritonéale est découverte de façon synchrone, la conduite à tenir dépend alors de
l’étendue de la carcinose : soit elle est très étendue (situation peu probable étant donné la précision diagnostique
des explorations pré opératoires traditionnelles ) et une chimiothérapie « néo-adjuvante » est envisagée, soit elle
est régionale et peu étendue et se discute alors une chirurgie d’exérèse comprenant la gastrectomie, le curage et
la cytoréduction de la carcinose associée à une CHIP ; cette attitude peut être rapprochée de la situation des
tumeurs dite S+ où le risque théorique de CP microscopique potentielle est élevée (5).
Ainsi, dans notre expérience (6) nous discutons cette attitude dans les cas où la lésion est S+ et où la
carcinose est régionale ; en effet une cyto réduction complète associée au traitement complet de la tumeur
primitive et une CHIP peut être indiquée.
En faveur de cette attitude de nombreux travaux randomisés sur le traitement préventif de la carcinose.
LES ESSAIS PREVENTIFS DANS LE CANCER GASTRIQUE
D’une manière générale, la plupart des essais portant sur la CHIP et le cancer gastrique, n’ont été réalisés
que de manière préventive. Il y a eu à ce jour 10 essais contrôlés sur l’intérêt de la CHIP ou de la CIP dans le
cancer gastrique à titre préventif (7-13,15-19). Tous émanent d’écoles Japonaises ou chinoises, à l’exception de
l'essai de Yu qui a été réalisé par des Coréens en collaboration avec le Washington Cancer Institute (7).
Le premier essai réalisé en 1988 (8), portant sur le cancer gastrique avec extension séreuse (S+), a montré
pour la première partie de l’essai une survie à 3 ans dans le groupe traité (38 malades) supérieure à celle du
groupe témoin (55 malades) (73.7% vs 52.7%: p<0.04). La morbidité après CHIP (Mitomycine C (MMC) employée
seule) n’était pas plus élevée.
L’essai de Hagiwara (9) avait la particularité de ne pas comporter de chauffage, mais la MMC employée
seule là aussi, était adsorbée sur des particules de charbon qui devenait activé, ce qui permettait une distribution
retardée du produit et une absorption par les ganglions. Là aussi la survie semblait améliorée à 3 ans de manière
significative, sans pour autant qu’il y ait des effets secondaires postopératoires particuliers ! La suite de cet essai
a été publié en 1995 (10) ; un autre essai de même type montrant des différences significatives de survie à 2 et 3
ans surtout pour les formes sans carcinose péritonéale macroscopique, et donc surtout dans les formes dites
préventives. Enfin l’essai de Rosen (11) vient mettre un terme final à l’utilisation de charbon activé montrant un
fort taux de complications postopératoire et l’absence de bénéfice sur la survie dans les tumeurs avancées.
L’essai de Hamazoe (12) randomisait 82 malades au total; dans le groupe traité une CHIP était réalisée avec
de la MMC seulement, mais selon les mêmes modalités que les nôtres. La survie à 5 ans n’était pas
significativement différente dans les deux groupes mais avec un avantage pour le groupe traité cependant (64.2%
vs 52.5%). Il n’y a eu par ailleurs dans cette étude aucune désunion anastomotique ou péritonite liée à la
chimiothérapie. Les auteurs concluaient que cette approche thérapeutique était efficace car le taux de décès par
récidive péritonéale était plus important dans le groupe contrôle que dans le groupe traité.
L’essai de Fujimura (13) évaluait l’effet de l’hyperthermie de la chip en comparant deux groupes de
malades ayant une chimiothérapie intra-péritonéale par MMC et Cisplatyl avec ou sans hyperthermie, ainsi qu’un
groupe contrôle avec chirurgie seule. La survie à 3 ans était respectivement de 68%, 51%, et 23% (Hyperthermie,
Normothermie, Contrôle)(p<0.01).
L'essai de Yu (7) a comparé les effets d’une méthode particulière de Chimiothérapie intrapéritonéale:
l’EPIC (Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy) développée par P. Sugarbaker dans le traitement des
carcinoses péritonéales. Il n’y avait pas d’hyperthermie dans cet essai et le traitement était commencé le
lendemain de l’intervention par un cathéter laissé en place en postopératoire. Les drogues utilisées ont été le
5FU et la MMC. Le nombre de malades est important: 248 malades répartis en deux groupes: chirurgie+ EPIC vs
Chirurgie seule (125 et 123 respectivement). Globalement, tous stades confondus, il n’y avait pas de différence
significative de survie à 5 ans mais cependant une tendance à la supériorité de l’EPIC (38.7% vs 29.3%). En
revanche, dans le sous groupe des malades Stade III, la survie à 5 ans a été significativement meilleure dans le
groupe EPIC (49.1% vs 18.4%; p=0.011). Par contre une attention particulière a été portée sur la morbidité et la
mortalité de cette technique, puisque elle a fait l’objet d’une publication séparée (14). En effet, le taux de
complications attribuables à l’EPIC est de 37.6%, incluant un ileus prolongé, une leucopénie et d’importantes
douleurs. Il est constaté que l'incidence d’hémorragies intra-péritonéales (p=0.002) et des sepsis intraabdominaux sans désunions anastomotiques (p=0.008) est significativement plus fréquent dans le groupe EPIC.
Enfin la mortalité postopératoire a été plus élévée dans le groupe EPIC (6.4%) que dans le groupe contrôle (1.6%)
mais de manière non significative (p=0.10). Les auteurs concluent à l’intérêt de la méthode dans la prévention de
la carcinose du cancer gastrique, mais pour des populations sélectionnées ( Stade III). Quant à la morbidité, les
auteurs évoquent une amélioration dans le temps, suggérant un effet de learning curve. Aucune diffusion de
cette technique n’a réellement été constaté à ce jour.
Dans l'essai récent de Fujimoto (15) les cancers gastriques stade II et III étaient randomisés en deux
groupes chirurgie seule vs chirurgie + CHIP. Aussi bien la survie à long terme que le taux de récidive péritonéale
étaient améliorés de manière significative par la CHIP. De plus, la morbidité de 3 % n'était pas augmentée par la
CHIP.
L’essai de Liang (16) a porté sur 124 patients porteurs d’un cancer gastrique séreuse+ ayant reçu pour
moitié le traitement expérimental comprenant Mitomycine C adsorbée sur des particules de charbon ; les auteurs
montrent une amélioration de la survie sans récidive à 3 et 5 ans sur une période d’observation de 8 mois (70.2%
et 44.5% vs 27.1% et 14.5% ; p<0.01)
Deux autres essais non contrôlés (17,18) aboutissent aux mêmes conclusions que les précédents essais
La morbidité importante notée dans notre série tient au fait que des exérèses étendues et/ou élargies ont
été réalisées en particulier dans le groupe CHIP à visée préventive, ce qui a été décrit (6). En effet, la morbidité et
la mortalité est d’autant plus élevée que les gestes d’exérèses sont importants, que l’hyperthermie et la durée de
l’intervention ont été longues.
Récemment une équipe japonaise a publié une étude randomisée (19) évaluant l’effet de la chimiothérapie
intra-péritonéale dans les cancers gastriques S+ avec cellules + dans le péritoine ; dans cette étude portant sur les
cancers gastriques avancés, la survie à 5 ans était significativement meilleure dans le groupe avec IP et lavage
extensif que dans les 2 autre groupes. Cette étude vient conforter l’idée que nous avions émis dans une étude
rétrospective publiée dans Eur J Surg Oncol en 2008 (6) avançant l’idée qu’une CHIP préventive pouvait avoir
dans les cancers gastriques avancés (avec cellules + dans le péritoine ou cancers S+) . Une conclusion similaire a
été faite dans l’étude rétrospective multicentrique française de l’AFC(1) avançant l’idée qu’une cytoréduction et
CHIP devait être réservée à des cas sélectionnés (CP réséquable et limitée) dans des centres spécialisés.
Dans le cas d’une découverte métachrone au cancer gastrique :
Cette situation pose le problème de la surveillance des cancers gastriques opérés de façon curative.
La plupart des guides de recommandations (20) ne préconisent pas de surveillance rapprochée par
imagerie des cancers gastriques opérés de façon curative ; un examen clinique et un interrogatoire sont
préconisés et des examens morphologiques sont prescrits seulement en cas de signes évocateurs.
Ainsi la découverte de CP peut se faire devant une symptomatologie évocatrice ; bien souvent la situation
est dépassée et seule une chimiothérapie palliative peut être proposée.
Sinon le schéma précédent peut être proposé : cad cytoréduction maximale et CHIP en cas de carcinose
peu étendue.
Conclusion
Il est difficile de dire que la cytotréduction + CHIP est la bonne solution devant une CP peu évoluée d’un
cancer gastrique tant les preuves scientifiques ont faibles tout au moins en Europe ; en effet, les essais asiatiques
sont nombreux et plaident en faveur de cette attitude. Un essai européen va être initié en ce sens.
Références
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APPROCHE LAPAROSCOPIQUE DU CANCER DE L’ESTOMAC
Pr Jean Luc Bouillot
Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Cochin, Paris 75014
Email : [email protected]
Malgré une diminution de son incidence au cours des dernières décennies, le cancer de l’estomac reste la
4ème cause de décès par cancer dans les pays occidentaux.
Parmi les nombreuses possibilités thérapeutiques (endoscopie, radiothérapie, chimiothérapie), la chirurgie
isolée ou en association avec d’autres traitements est la seule modalité permettant un geste curateur. Il n’y a pas
à l’heure actuelle de consensus sur les modalités de la chirurgie, même si chacun s’accorde sur l’importance de
pratiquer l’exérèse de la tumeur et de ses relais ganglionnaires. L’importance de ce curage ganglionnaire est
toujours l’objet de discussion : Les chirurgiens asiatiques défendent l’idée d’un curage large, type D2-D3, alors
que les Occidentaux sont plus réservés, certaines études ne montrant pas d’avantages aux larges curages versus
la résection type D1. En France, on reste favorable à un moyen terme, curage type D 1,5, équivalent d’un curage
D2 sans la résection de la queue du pancréas ni spénectomie.
Le concept de chirurgie mini-invasive apparu au décours des premières cholécystectomies laparoscopiques
a été utilisé dès 1991 en chirurgie gastrique, mais n’a pas connu le même engouement que pour d’autres
procédures de chirurgie digestive et ce malgré un nombre important de publications, provenant principalement
des pays asiatiques, notamment Japon et Corée.
La laparoscopie trouve sa place à 3 niveaux lors de la prise en charge d’un cancer de l’estomac : Comme
moyen d’évaluation et de staging, comme technique permettant des exérèses limitées en cas de petit cancer,
comme alternative à la chirurgie ouverte classique pour la réalisation des gastrectomies réglées.
Intérêt de la laparoscopie pour staging dans le cancer de l’estomac
Les moyens modernes d’endoscopie et d’imagerie permettent de préciser avec une bonne précision
l’extension locale (T), ganglionnaire (N) et hépatique (M) des tumeurs gastriques. Mais, la détection de la
carcinose péritonéale reste très difficile. Or 40 à 60% des patients avec tumeur gastrique étendue ou
volumineuse ont une carcinose non détectée en pré-opératoire. C’est pourquoi, certaines équipes préconisent
une laparoscopie première chez les patients à haut risque de carcinose afin d’éviter des laparotomies inutiles :
Patients avec tumeur >T2, absence de métastase détectée en préopératoire, patients dont l’état général autorise
une exérèse et ne nécessitant pas une chirurgie palliative du fait d’une obstruction ou d’un saignement. On
éviterait ainsi une laparotomie inutile chez plus d’un quart des patients, même si à distance quelques uns vont
nécessiter une intervention palliative (1-2).
Cette laparoscopie nécessite une exploration visuelle de l’ensemble de la cavité abdominale, de l’arrière
cavité des épiploons, complétée par un lavage péritonéal. Les foyers de carcinose sont étiquetés P0 (pas de
carcinose), P1 (nodules proches de l’estomac), P2 (quelques nodules éloignés de l’estomac), P3 (nombreux
nodules éloignés).
La valeur d’une cytologie positive du liquide de lavage (PL+) est plus discutée. En effet, dans l’étude de
Nakagawa portant sur l’intérêt de la laparoscopie chez les patients avec tumeurs T3 ou T4, le staging était modifié
chez près de la moitié des patients au décours de la laparoscopie (3). Parmi les 93 patients sans suspicion de
carcinose, des nodules ont été découverts lors de la laparoscopie chez 21 et une cytologie positive chez 27. Une
gastrectomie a été pratiquée dans le même temps opératoire chez 39 patients indemnes de carcinose dont 9
avec PL+ (4 carcinoses découvertes lors de la laparotomie). 35 autres patients ont bénéficié d’une chirurgie après
chimiothérapie dont 18 étaient initialement PL+ (11 devenues PL- lors du 2ème temps opératoire). Ainsi, même si
la survie des patients PL+ est inférieure à celle des patients PL-, la constatation d’une cytologie positive n’est pas
une contre-indication à une résection curative.
Résections gastriques limitées
Les premier cas de gastrectomie ont été rapportés dès 1994 par Kitano (4)
Depuis lors, de nombreuses publications ont fait état de séries importantes de résection gastrique pour
cancer. Entre 1991 et 2003, plus de 8000 patients au Japon ont été opérés d’un cancer gastrique sous
laparoscopie (5) Parmi ceux-ci, 6% ont été opérés par des techniques a minima pour des cancers superficiels.
L’atteinte ganglionnaire en cas de cancer superficiel est fonction de la profondeur de l’envahissement pariétal (24% de N+ en cas d’atteinte muqueuse vs 20% en cas d’atteinte de la ss muqueuse), de la taille de la lésion (< ou >
2-3 cms), de la différenciation histologique. (6)
Ainsi, seuls les petits cancers bien différenciés, dont l’atteinte ne dépasse pas la muqueuse peuvent
bénéficier d’une chirurgie gastrique limitée.
Deux techniques sont possibles : La résection wedge proposée dès 1995 s’adresse aux lésions localisées à
la paroi antérieure ou le long de la grande courbure à distance du cardia et du pylore (7). La résection
endoluminale s’adresse plutôt à des lésions situées à la face postérieure de l’estomac. Ohashi et Choi ont publié
d’excellents résultats de ces 2 techniques pour le traitement des cancers superficiels (8,9) : Marges de résection
saines, peu de douleur post-opératoire, confort digestif parfait. Ils insistent sur l’importance d’une sélection
parfaite des patients susceptibles de bénéficier de ces techniques. En cas d’atteinte de la ss-muqueuse sur la
pièce d’exérèse, une gastrectomie réglée s’impose. A l’avenir, les progrès de la résection endoscopique des
lésions superficielles de l’estomac limiteront vraisemblablement le développement de ces abords.
Gastrectomie laparoscopique pour cancer
La gastrectomie pour cancer nécessite une résection gastrique associée à un curage ganglionnaire. Trois
types de gastrectomie sont possibles :
- La gastrectomie coelio-assitée est la plus répandue, car la plus facile des gastrectomies laparoscopiques.
Après dissection laparoscopique, une courte incision sous xyphoidienne permet de sortir hors de la cavité
abdominale l’estomac, de sectionner le tube digestif en amont et en aval et de réaliser les anastomoses
manuelles ou mécaniques hors du ventre.
- La gastrectomie avec assistance manuelle a comme principal avantage grâce à la main passée dans le
ventre, de permettre une palpation des lésions, d’aider à une bonne exposition, et de faciliter la dissection a
traumatique et éventuellement l’hémostase.
- La gastrectomie totalement laparoscopique, partielle ou totale nécessite la réalisation d’anastomoses
intraabdominales sous laparoscopie.
Depuis la première publication d’Azagra en 1999, de nombreuses études rétrospectives et prospectives ont
été publiées sur la faisabilité et les complications des gastrectomies laparoscopiques pour cancer (10-11).
.
Plusieurs études rétrospectives ont comparé chirurgie ouverte vs chirurgie coelio-assistée (tableau I).
Tableau I : Etudes rétrospectives comparant chirurgie ouverte vs laparoscopie
Nbre
Durée op
(mn)
Nbre GG
Complic %
L vs Open
L vs Open
L vs Open
L vs Open
49-53
246-228
19-22
8-21
235-200
236-184
31-30
NP
Dulucq (15)
16-17
130-124
17-15
12,5-17,5
Mochiki (16)
89-60
210-201
19-25
9-18
Kim (17)
27-33
527-320
27-37
14-33
Adachi (13)
Tanimura (14)
La première série prospective de gastrectomie coelio-assistée a été rapportée en 2003 (12). Un patient sur
43 a été converti. La durée opératoire moyenne était de 225 mn et le nombre de ganglions retirés de 20. Des
complications sont survenues chez 7 patients dont 6 fistules anastomotiques. La conclusion des auteurs était
qu’il s’agit d’une technique sûre pourvu que le chirurgien ait une bonne expérience acquise après courbe
d’apprentissage
Plus récemment des études contrôlées randomisées ont comparé les résultats des 2 techniques. Tableau II
Tableau II : Etudes prospectives randomisées : Chirurgie ouverte vs laparoscopique pour cancer de
l’estomac
T
Nbr
Durée op
(mn)
Nbre GG
Compli
c%
Lap
vs O
Lap vs O
Lap vs O
Lap vs
O
Lap vs
O
14-
227-171
20-25
2-4
17-16
30-
196-168
30-33
7-8
10-14
24-
319-190
32-38
3-10
11-17
14-
378-235
28-27
8-6
12-18
e
Kitano
T1
(18)
DMS
(jours)
14
Huscher
(19)
T1
-T4
Lee (20)
29
T1
23
Hayashi
(21)
T1
-T2
Kim (22)
14
T1
-T2
179161
120 D2115 D2
20-27
Deux méta-analyses reprenant 4 études randomisées (267 patients) ont comparé l’approche
laparoscopique vs l’approche open pour le traitement des cancers superficiels du tiers inférieur de l’estomac (2324)... Les résultats de ces 4 études sont assez disparates. Néanmoins, on peut retenir : La gastrectomie
laparoscopique est une technique difficile, comme le montre une durée opératoire supérieure de 97 mn vs la
chirurgie ouverte. Il est vraisemblable qu’avec de l’expérience, cette durée va diminuer. Les pertes sanguines sont
inférieures sous laparoscopie. Le nombre de ganglions retirés est identique sauf dans une étude. Il y a moins de
complications post-opératoires et le séjour hospitalier est diminué.
Evaluation carcinologique
La survie à long terme de 116 patients opérés d’un cancer gastrique par laparoscopie a été étudiée par
Kitano (25)
Il y avait 88 cancers muqueux, 36 sous muqueux et 3 T2. Au cours du suivi sur 60 mois en moyenne,
aucune récidive n’est apparue. Une étude similaire coréenne portant sur 211 cancers superficiels opérés (105
voie ouverte, 106 laparoscopie) n’a pas montré de différence de survie avec un suivi moyen de 5 ans (26).
Une large étude multicentrique sur 16 centres a été rapportée par les Japonais en 2008 portant sur 1294
cancers superficiels (27). Il s’agissait de 93% de stade IA, 5% de stade IB et 2% de stade II. Il y a eu 6 cas de
récidive dont 1 métastase sur orifice de trocart. Tous ces patients avaient un envahissement de la ss muqueuse et
3 étaient classés stade II. La survie à 5 ans est identique à celle des patients opérés par voie ouverte.
Une autre étude portant sur les cancers avancés regroupe 272 patients avec 68% de curage ganglionnaire
de type D2. Les courbes de survie sont identiques à celles observées après chirurgie ouverte. Il s’agit cependant
d’une technique difficile qu’on ne peut recommander que pour des opérateurs entraînés.
Conclusions:
- La chirurgie du cancer gastrique par laparoscopie semble une technique sûre, après cependant une
courbe d’apprentissage.
- Techniquement, il est possible de réaliser des gastrectomies des 2/3 ou des gastrectomies totales, par
technique coelio-assistée ou par technique totalement laparoscopique.
- Les avantages de l’abord laparoscopique sont ceux retrouvés lors des différentes études portant sur la
chirurgie mini-invasive. Un inconvénient majeur réside dans l’allongement du temps opératoire
- D’un point de vue carcinologique, les résultats sont identiques à la technique par voie ouverte. Mais la
très grande majorité des travaux publiés ne s’intéresse qu’à des tumeurs T1. Il n’y a que peu de données sur cette
chirurgie pour des tumeurs plus évoluées.
-
Il paraît raisonnable de regrouper dans certaines structures les patients éligibles à cette technique afin
d’optimiser les résultats.
Références
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