Coopération hospitalière

Transcription

Revue trimestrielle, 35 €
N°73
Mars 2011
L’information juridique au service
des professionnels de la santé
Actualités
Panorama
••• page 37
Sélection
des derniers textes parus
••• page 57
Bloc-notes de la loi HPST
••• page 35
Chroniques
de Jurisprudence
••• page 39
Petites notes
de Jurisprudence
••• page 44
À lire
••• page 54
DOSSIER
Coopération hospitalière :
de l'ambition initiale de la loi HPST
à la (dure) réalité du terrain
Actes du colloque du 2 décembre 2010 - Paris
••• page 3
E
C N EH
CYCL
Cycle de formation PRAXIS
Responsable des relations avec les usagers
et les associations
é
ut
a
e
v
u
No
12 jours de formation dont 1 jour de présentation d’un projet d’action
opérationnelle
2 sessions : septembre 2011 - janvier 2012 // mars 2012 - juin 2012
Les + du cycle Praxis
- Axé sur la pratique et l’acquisition de compétences opérationnelles
- Une pédagogie concrète : des formateurs, acteurs de terrain et de nombreux
retours d’expérience
- Un coaching individuel par un tuteur du CNEH
Cycle de formation PRAXIS
Responsable des affaires juridiques
C N EH
CYCL
Du droit à la pratique, de la pratique à la performance
E
10 jours de pratique intensive en situation pour développer ses compétences
juridiques et maîtriser toutes les dimensions de sa fonction.
Prochaine session : septembre - octobre 2011
Paroles de stagiaires certiﬁés en 2009 - 2010
« Formation très satisfaisante »
« Une grande disponibilité et réactivité des intervenants »
« Une mise à jour instantanée des supports »
« Une formation adaptée à nos attentes »
Coordination
et renseignements pédagogiques
Inscription
et renseignements pratiques
Isabelle Génot-Pok,
consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH
[email protected]
Véronique Deletang
assistante formation
[email protected]
Tél. : 01 41 17 15 68
Plus d’information : www.cneh.fr
Directeur de la publication
André Lestienne
Édito
Rédactrice en chef
Isabelle Génot-Pok
•••
Christian Vallar,
Doyen de la Faculté de droit
et science politique de Nice,
Avocat au barreau de Nice
Secrétariat de rédaction
Brigitte de Lard
Assistante
Nadia Hassani
Communication
Constance Mathieu
Comité de rédaction
Patrick Chiche, Directeur des affaires juridiques,
CHU de Nice ; Annabel Croquette, Directrice
adjointe de l’hôpital local de Beaujeu ; Lin
Daubech, Directeur des affaires juridiques, CHU
de Bordeaux ; Cécile de Boisset, Chargée
d’administration, Centre départemental de
repos et de soins de Colmar ; Robert Haas,
Affaires juridiques, Fondation Hôpital SaintJoseph ; Philippe Jean, Directeur des affaires
médicales et des droits des patients, Centre
hospitalier de Pau ; Sanaa Marzoug, Magistrate
administrative, TA Marseille ; Eric Rossini, Directeur Général adjoint, Centre de lutte contre le
cancer Paul-Strauss de Strasbourg ; Christian
Vallar, Professeur, Doyen de la faculté de droit
et science politique de Nice, Avocat au barreau
de Nice ; Claudine Bergoignan-Esper, Professeur des Universités ; Hervé Tanguy, directeur
d’hôpital.
Conception et impression
Imprimerie Compédit Beauregard S.A.
Tél. : 02 33 37 08 33
Dépôt légal : 1er trimestre 2011 – N° 47325
N° ISSN 1257-3116
N° AIP 000 1458
Coordonnées du CNEH
CNEH – Centre de droit JuriSanté
3, rue Danton – 92240 Malakoff
Tél. : 01 41 17 15 56
Fax : 01 41 17 15 31
À visage découvert dans l'espace public
L
e ministre de l’intérieur, Claude Guéant, a annoncé il y a peu la création d’un « Code de la
laïcité » reprenant l’ensemble des lois, règlements, circulaires et de la jurisprudence sur ce
principe majeur de la République.
La loi du 11 octobre 2010 interdisant la dissimulation du visage dans l’espace public y sera
certainement intégrée même si la laïcité n’y figure pas en tant que telle, car les travaux préparatoires ne laissent aucun doute à ce sujet (V. par exemple le rapport d’information de la délégation aux droits des femmes de l’Assemblée nationale du 23 juin 2010, ou l’exposé des motifs
du projet de loi). Le Conseil constitutionnel lui a donné son aval malgré les « avertissements »
d’esprits chagrins prédisant son inconstitutionnalité avérée. Dans sa décision rendue le 7 octobre
2010 il considère que le texte a pour objet de répondre à l’apparition de pratiques jusqu’alors
exceptionnelles pouvant constituer un danger pour la sécurité publique et méconnaissant les
règles minimales de la vie en société, de même que les femmes dissimulant leur visage se
trouvent dans une situation d’exclusion et d’infériorité incompatible avec les principes constitutionnels de liberté et d’égalité.
La loi dispose très simplement que nul ne peut, dans l'espace public, porter une tenue destinée
à dissimuler son visage, ledit espace étant composé des voies publiques, des lieux ouverts au
public ou affectés à un service public (articles 1 et 2), sauf exceptions justifiées (motifs professionnels, santé, etc.). La circulaire du 2 mars 2011 signée par le Premier ministre complétée par
la circulaire du ministre de la justice en date du 11 mars 2011 précise ce qu’il faut comprendre
par dissimulation du visage et par espace public, ce dont les établissements et services sanitaires, médico-sociaux et sociaux devront tenir compte pour leur règlement intérieur.
Les tenues visées sont celles qui rendent impossible l’identification de la personne, le visage
n’étant pas nécessairement intégralement dissimulé (masques, accessoires, cagoules, voiles
intégraux…). L’appréciation se fera au cas par cas, mais il est évident que le niqab ou la burqa
entrent pleinement dans le champ d’application du texte.
Tarifs à compter du 1er septembre 2007
Abonnement (4 numéros par an)
Institutionnel : 95 € TTC
Individuel : 75 € TTC
Étudiant : 55 € TTC
Vente au numéro
35 € TTC
L’espace public est constitué tout d’abord des voies publiques, ce qui est clair a priori, et exclut
les véhicules considérés comme des lieux privés. La notion de lieu ouvert au public renvoie aux
lieux dont l’accès est libre (plages, jardins publics…) ou possible même sous condition (cinéma,
théâtre). La circulaire de la chancellerie cite la définition jurisprudentielle d’un « lieu accessible
à tous, sans autorisation spéciale… que l’accès en soit permanent ou inconditionnel ou subordonné à certaines conditions » (Cour d’appel Paris, 19 novembre 1986). Les chambres d’hôtel
ou d’hôpital, les lieux dont l’accès est réservé (locaux d’une entreprise, local associatif) ne sont
pas concernés, mais a contrario les couloirs et halls d’un établissement privé de santé ou
médico-social sont-ils des lieux ouverts au public…
Enfin, les lieux affectés à un service public désignent les implantations de l’ensemble des institutions, juridictions et administrations publiques, ainsi que les organismes chargés d’une
mission de service public. Les hôpitaux et les ESPIC sont donc visés au premier chef, d’autant
plus que les agents chargés d’un service public devront refuser l’accès du service à toute
personne dont le visage est dissimulé à compter du 11 avril 2011 (circulaire du mars 2011).
De ce fait les usagers des établissements de santé, sociaux et médicaux sociaux devront être
informés de façon claire et très apparente. La pose d’affichettes suffisamment visibles et lisibles
dans les entrées, les couloirs et les lieux de fréquentation en commun sera indispensable. Le
règlement intérieur devra contenir des dispositions rappelant ne serait-ce que sommairement les
interdits fixés par la loi et les dérogations autorisées. Une information sinon une formation des
personnels devra être assurée, en particulier pour ceux en charge de l’accueil et du premier
contact avec les usagers et les clients. Enfin les documents remis aux entrants (charte, livret
d’accueil…) indiqueront dorénavant eux aussi ces nouvelles exigences législatives. Nul n’est
censé ignorer la loi...
Les acteurs du système sanitaire, médico-social et social ont donc désormais à intégrer l’exigence de la non dissimulation du visage…
ERRATUM. Une erreur a été commise dans l'Actualités JuriSanté n° 72, de décembre 2010, page 17 dans
l'encart des auteurs de l'article. Isabelle Hemery est en fonction au CHU d'Angers et ne travaille pas au
CNEH en tant que consultante au Centre de droit JuriSanté comme cela a été indiqué.
Actualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011
1
Sommaire
•••
Hervé
TANGUY
3
Claudine
BERGOIGNANESPER
Stéphanie
SÉGUISAULNIER
Dossier : Coopération hospitalière :
Actes du colloque du 2 décembre 2010 – Paris
5 Rappel de l'ambition initiale de la loi HPST
Claudine Bergoignan-Esper
10 Les (dures) réalités du terrain
Hervé Tanguy, Stéphanie Ségui-Saulnier
20 Regards croisés sur les difficultés de mise en œuvre
Hervé Spacagna
Jean-Yves
COPIN
35 Bloc-notes
Isabelle
GÉNOT-POK
37
Actualités
Brigitte
de LARD
39 Chroniques de jurisprudence
Clothilde
POPPE
44 Petites notes de jurisprudence
Guillem
CASANOVAS
54 À lire
Sanaa
MARZOUG
57
Panorama des derniers mois
Lydie
BRECQCOUTANT
Rodolphe
RAYSSAC
•••
L’équipe du Centre de droit JuriSanté
Introduction
•••
Coopération hospitalière :
Actes du colloque du 2 décembre 2010
Paris
Brigitte de Lard,
Juriste, Consultante au Centre
de droit JuriSanté du CNEH
C
oopérer serait-il devenu une sinécure ?
à en lire l’exposé des motifs du projet de la loi HPST, les hospitaliers devaient désormais
être dotés des outils juridiques les plus adaptés pour mettre en œuvre tout type de
partenariat, au service d’une offre de soins optimisée et rationalisée. La palette ne
manque certes pas de formules en tous genres, et aux tonalités variées : convention,
GIE, GCS, communauté hospitalière de territoire… Pourtant, au moment du choix, c’est
toujours une fine analyse juridique qu’il convient d’entreprendre pour déterminer l’outil
qui, à défaut de répondre à toutes les contraintes du partenariat envisagé, y répond en
tout cas le moins mal…
à l’heure actuelle, aucun des outils à disposition des hospitaliers ne satisfait en effet
parfaitement, aux impératifs de la gestion et de l’organisation hospitalière. Et la loi HPST,
en créant les GCS établissements de santé, n’a pas simplifié le paysage juridique de la
coopération sanitaire. D’autant que la question du montage juridique est souvent l’arbre
qui cache la forêt. La contrainte réglementaire est parfois le prétexte à l’échec de
certaines coopérations, fondées sur un projet médical non consensuel, inabouti ou insuffisamment avancé.
Le colloque organisé par le CNEH en décembre 2010 a abordé toutes ces réflexions…
et bien d’autres encore !
On constate donc que le chemin est encore bien long, de l’ambition de la loi à la réalité
du terrain.
Bonne lecture,
3
Liste des auteurs
•••
Les intervenants du colloque
• Claudine BERGOIGNAN-ESPER
Professeur en faculté de droit, experte auprès du Centre de droit JuriSanté du CNEH
• Hervé TANGUY
Directeur du Centre de droit JuriSanté du CNEH
• Stéphanie SÉGUI-SAULNIER
Juriste, consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH
• Anne-Marie FABRETTI
Directrice des activités de réseaux et de la qualité, Centre hospitalier de la Région d’Annecy,
administrateur de GIE, ancien administrateur de GCS
• Francis FOURNEREAU
Secrétaire général du syndicat interhospitalier du Limousin
• Guillaume WASMER
Secrétaire général du GCS Étoile
• Hervé SPACAGNA
Coordonnateur adjoint aux systèmes d’information du GIP réseau régional de cancérologie Rhône-Alpes
• Fabien LALEU
Directeur de la stratégie à l’Agence régionale de santé du Limousin
• Delphine VALLET
Chargée de mission « Coopérations » au ministère de la Santé, Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
4
Dossier
Coopération hospitalière : de l'ambition initiale de la loi HPST
à la (dure) réalité du terrain – Actes du colloque du 2 décembre 2010
•••
Claudine Bergoignan-Esper,
Professeur en faculté de droit,
Expert au Centre de droit
JuriSanté du CNEH
Rappel de l’ambition initiale de la loi HPST
Quelle ambition initiale ? Je vais essentiellement axer mes
propos sur le groupement de coopération sanitaire (GCS)
parce que je pense que la loi HPST a apporté un certain
nombre de choses en la matière et que, finalement, c’est
bien le sujet de la journée de se rendre compte du pas qui
a été franchi dans les règles juridiques applicables à ce
type de coopération.
Je ne peux que partir de l’exposé des motifs de Madame
Roselyne Bachelot-Narquin, remontant à maintenant
deux ans : « Le groupement de coopération sanitaire
constitue le mode de coopération privilégié entre établissements publics et privés et permet également les coopérations avec les professionnels de santé libéraux, les
centres de santé, d’autres organismes ou le secteur
médico-social ». Si on regarde l’ensemble du texte, on
voit que, manifestement, à l’heure actuelle, le GCS
émerge au sein de tous les modes de coopération.
Émerge, cela veut dire que, bien entendu, il devient
essentiel dans vos activités, dans vos réflexions, dans vos
projets de coopération, bien plus qu’auparavant.
Essayons de mieux cerner ce que représente le GCS à ce
jour en France, grâce à quelques chiffres.
Je me base sur le recensement annuel réalisé par le
ministère de la santé et des sports et du bilan réalisé au
1er janvier 2009. De cette enquête, il ressortait que l’on
prévoyait, fin 2009, 303 GCS dont environ la moitié de
droit public et la moitié de droit privé. Si l’on compare ces
chiffres avec ceux des années 2006-2007, on constate
que ces dernières années il y a eu une augmentation
considérable du nombre de GCS. Il est donc évident que
le GCS est un type de rapprochement tout à fait adopté et
connu.
Selon ces mêmes chiffres, 117 GCS ont un objet unique et
un GCS a 8 objets. Si l’on regarde à quoi servent ces GCS,
quelle est leur activité, ils ont comme objet : les prestations médicales croisées (49 GCS), la gestion des activités
d’un plateau technique (44 GCS), l’usage d’équipements
médicaux (41 GCS), les pharmacies à usage intérieur
(PUI) (31 GCS), les fonctions logistiques (30 GCS), l’informatique (22 GCS), l’investissement immobilier (16 GCS)
et les réseaux (9 GCS).
Je parlais d’émergence. De quelle émergence s’agit-il et
quel en est le contexte ? Nous sommes obligés de constater qu’à ce jour la communauté hospitalière, publique ou
privée, dispose d’un arsenal collaboratif très fourni. Il y a
de nombreux outils juridiques, avec toujours une distinction majeure entre coopération conventionnelle, et coopération organique. Pour rappeler cet arsenal collaboratif, je
reprends donc cette même distinction.
Concernant la coopération conventionnelle, il est intéressant de voir que les formes essentielles ont été maintenues
et, bien sûr, des formes nouvelles sont apparues. Parmi
les formes anciennes maintenues par la loi HPST, citons la
convention classique.
Nous connaissons tous la fédération médicale interhospitalière (art. L. 6135-1 du Code de la santé publique
adapté par la loi HPST). Il s’agit de la décision conjointe
de directeurs de regrouper certains des pôles d’activité
clinique ou médico-technique ou structures internes en
fédération. C’est un mécanisme utile, qui ne crée pas de
personne juridique nouvelle, mais aboutit à un rapprochement entre établissements.
Autres formes de coopération conventionnelle, le réseau
de santé et le contrat d’association au service public. Ce
dernier est la possibilité pour un établissement public de
santé d’ouvrir son plateau technique à des médecins libéraux de ville qui viennent y traiter leurs propres patients
et disposent de certaines plages de liberté et de temps ;
dans le cas de sous-utilisation, cela peut être un montage
utile.
À côté de cela, des formes nouvelles de coopération
conventionnelle sont prévues par la loi HPST. À commencer par la communauté hospitalière de territoire (CHT), à
propos de laquelle il y a eu de nombreux débats.
Deux nouveaux types de coopération sont intéressants :
• Tout d’abord des contrats admettant des professionnels
libéraux à venir exercer à l’hôpital public pour soigner
les malades de l’hôpital. La rémunération se fait sur
honoraires secteur I, ce qui est nouveau. Mais nous
attendons le décret en la matière qui n’est pas encore
sorti.
• Le contrat dit « de clinicien hospitalier » pour des emplois –
et les textes sont très précis – « présentant une difficulté particulière à être pourvus ». Il s’agit de contrats
à rémunération particulière, avec une partie fixe et une
partie variable, des contraintes de durée déterminée de
trois ans renouvelable une fois. Ce contrat doit être
présenté et proposé au directeur général de l’Agence
régionale de santé (ARS) dans le contrat d’objectifs et
de moyens (COM) ; il est donc très encadré. Les textes
d’application sont sortis.
Voilà rapidement énumérés les modes de coopération
conventionnels. De la même manière, pour la coopération
organique des formes anciennes sont maintenues dans la
loi HPST et des formes nouvelles apparues. Parmi les
formes anciennes, on recense l’association loi 1901, le
GCS de moyens, qui est repris avec des modifications, le
5
Dossier
•••
GCSMS (groupement de coopération sociale ou médicosociale), le GIP (groupement d’intérêt public), le GIE
(groupement d’intérêt économique) et la fusion.
développe toute la loi HPST. Le CNEH en a été largement
partie pour la rédaction et deux fiches (45 et 46) portent
sur le GCS.
La loi HPST prévoit une forme nouvelle, assez révolutionnaire : le GCS établissement de santé. Forme nouvelle ?
Oui et non. Parce qu’une démarche expérimentale existait
précédemment. J’ajoute que les syndicats interhospitaliers (SIH) doivent être transformés, selon le texte, en
CHT, en GCS ou en GIP dans un délai de 3 ans à compter
de l’entrée en vigueur de la loi, c’est-à-dire le 22 juillet 2012. Un décret devrait arriver. La transformation en
CHT est un peu illusoire puisque le SIH a une personnalité
juridique et que la CHT est une forme de coopération
conventionnelle. Il est certainement plus réaliste d’envisager la transformation du SIH en GCS ou en GIP. Il est
évident que, pour ceux qui ont un SIH, il faut d’ores et
déjà entamer cette réflexion pour basculer sur une autre
structure en 2012.
Quelles sont les ambitions de la loi en matière de GCS ?
Je ne reprends pas le régime juridique de ce type de
rapprochement, mais je vais essayer de vous montrer les
nouveautés et les principales modifications apportées par
la loi sur le GCS, en choisissant celles qui me paraissent
avoir l’impact le plus fort pour vos réflexions en la
matière :
Lorsque l’on considère cet arsenal de possibilités, il est
évident qu’il y a des choix à opérer, dès le début de la
réflexion sur le rapprochement. Nous parlerons de ces
critères de choix, aujourd’hui en illustrant le propos de
retours d’expériences. J’en ai énuméré quelques-uns
mais, évidemment, il y en a d’autres : la qualité des partenaires bien entendu, la qualité juridique, l’objet de la
coopération, ce que l’on veut mutualiser, la volonté de
pérennisation de la coopération, le choix d’une solution
plus ou moins légère, la volonté de mettre en commun ou
non une ou des autorisations, le choix d’un certain fonctionnement financier, l’équilibre entre les partenaires, et
bien d’autres critères.
Il est vrai que cette liste de possibilités et ces choix imposent de toute évidence, encore davantage qu’auparavant,
ce que l’on appelle des « préliminaires » à la coopération.
Et je crois qu’on ne le dira jamais assez.
Nous nous rendons compte, dans tous les projets que
nous accompagnons ou que nous avons accompagnés,
que les préliminaires à la coopération sont tout à fait
essentiels. Cela veut dire que la stratégie se situe avant le
droit : le droit est toujours un moyen mais non une fin,
c’est un support et non un objectif. Si l’on considère
l’objectif comme une fin, le risque est grand de ne pas
aboutir. Ce qui veut dire qu’il faut travailler, en amont du
montage juridique, la stratégie, impérativement par l’élaboration d’un projet médical si le projet porte sur un
rapprochement médical. Il est nécessaire de se poser des
questions comme : Quel objet pour la coopération ?
Quelle mutualisation ? Quelles activités concernées en
propre ?
Il était important de rappeler ces bases avant d’évoquer
l’ambition de la loi. L’exposé des motifs de Madame Roselyne Bachelot-Narquin disait : « La rédaction proposée
permet de distinguer deux types de GCS : le GCS de mise
en commun de moyens, qui permet d’organiser, de réaliser
ou de gérer des moyens au nom et pour le compte de ses
membres, et le GCS autorisé à exercer en son nom une ou
plusieurs activités de soins, qualifié dans ce cas d’établissement de santé ». Voilà la phrase de l’exposé des motifs
consacrée précisément à ce type de coopération.
Avant de vous donner quelques explications sur le
contenu de ces textes dans leur nouveauté, je vous dirai
encore qu’un guide, intitulé « La loi HPST : les clés pour
comprendre », est sorti récemment à l’initiative du Ministère et de l’Agence nationale d’appui à la performance des
établissements de santé (ANAP). Il est divisé en fiches et
6
• l’objet du GCS (les nouveautés),
• la qualité juridique du GCS,
• les instances de gestion,
• la création du GCS établissement de santé,
• les compétences du directeur de l’ARS en la matière,
• les règles transitoires si un GCS existait précédemment.
L’objet du GCS : quelques réflexions
et remarques sur les nouveautés en la matière
Le texte de la loi HPST, beaucoup plus clair et précis que
le précédent, ne présente plus d’ambiguïté. Il existe deux
types de GCS, l’un dit « de moyens » et l’autre dit GCS
« établissement de santé » qui est titulaire de l’autorisation d’activité de soins.
L’objet du GCS de moyens est également nettement
mieux défini par la loi. La rédaction, au fil des années,
s’est améliorée ; il est évident que la pratique a montré
qu’il y avait quelques difficultés d’interprétation sur les
textes précédents.
L’objet du GCS de moyens est parfaitement clair. Il peut
porter sur :
• l’organisation ou la gestion des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques,
d’enseignement ou de recherche ;
• la gestion d’équipements d’intérêt commun avec éventuellement, à la clé, des autorisations d’équipements
lourds ;
• les interventions communes de professionnels médicaux
et non médicaux.
En ce qui concerne l’objet, le GCS peut être attributaire
d’une mission de service public. La loi HPST énonce
désormais une liste d’activités qualifiées de missions de
service public (article L. 6112-1 CSP). La liste de missions
de service public a été élargie par rapport à ce qui était
précédemment énoncé dans le Code de la santé publique :
soins palliatifs, permanence de soins ou encore aide
médicale d’urgence ou prise en charge des personnes
hospitalisées sans leur consentement.
Autre innovation importante, le GCS peut désormais être
le support de l’activité de biologie médicale. L’article 67 de
la loi HPST, qui porte sur la biologie, rénove la biologie en
France. L’ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010
relative à la biologie médicale reprend la possibilité de
gérer un laboratoire de biologie via un GCS.
Une autre nouveauté est l’intégration par l’article R. 6133-5
du Code de la santé publique d’une liste de ce qui est
transférable au GCS, via le directeur général de l’ARS bien
sûr. Cela concerne notamment le système d’information et
de télécommunication, les opérations immobilières et les
Dossier
•••
programmes d’investissements. Il est intéressant de voir
que cela commente en quelque sorte l’objet du GCS et
constitue une aide à la bonne compréhension de l’objet du
GCS.
Toujours dans les nouveautés de l’objet, et cela concerne
surtout l’activité des CHU, un GCS peut participer aux
enseignements publics (médical, pharmaceutique et postuniversitaire). Pour cela, il y a une convention d’association entre les GCS et le CHU, la convention étant annexée
à la convention constitutive du GCS. Le GCS peut participer aux activités de recherche, soit par la recherche
menée par le groupement pour le compte de ses membres,
soit par une recherche biomédicale menée conformément
à la loi sur la matière.
C’est une nouveauté très intéressante : imaginez qu’un
CHU mène une recherche biomédicale, il peut associer
d’autres établissements publics de santé ; un GCS peut
donc être la base de cette recherche biomédicale. Le texte
ajoute que, dans ces deux types d’activité, l’assemblée
générale peut autoriser le GCS à déposer et à exploiter
des brevets avec valorisation des résultats.
Il y a un dernier point à mentionner concernant l’objet du
GCS. Le récent décret n° 2010-1408 du 12 novembre
2010, relatif à la lutte contre les événements indésirables
associés aux soins dans les établissements de santé
(gestion des risques, infections nosocomiales, etc.), dit
que « plusieurs établissements peuvent coopérer pour
mener la lutte contre les événements indésirables associés aux soins ». C’est donc un objet que l’on peut très
bien imaginer pour un groupement ou un autre type de
coopération.
La qualité des membres qui composent le GCS
Les nouveautés principales portent sur les centres de
santé et pôles de santé, structures dont la définition est
donnée par la loi HPST. Les centres de santé peuvent être
gérés par un établissement public de santé ou une collectivité territoriale. Un pôle de santé est un regroupement
d’acteurs de santé. Les partenaires sont des libéraux,
c’est une tendance dont témoigne une partie du rapport
de Madame Hubert. Ces partenaires sont cités expressément dans le texte sur le GCS avec l’impératif qu’il y ait
toujours un établissement de santé, sauf pour le GCS qui
est le support juridique d’un réseau de santé.
La loi HPST apporte une deuxième nouveauté concernant
les autres partenaires. Le précédent texte disait que, « sur
autorisation du directeur de l’ARH, il peut y avoir des
organismes professionnels concourant aux soins ». Ce
point n’est pas repris dans le nouveau texte qui parle simplement des « autres professionnels ou organismes ». Le
texte est donc plus souple, les autres partenaires d’un
GCS pouvant être un Conseil général, une commune, etc.
mais cette fois sur autorisation du directeur général de
l’ARS.
La formule « accords qui peuvent être conclus entre un
GCS et des professionnels médicaux libéraux en vue de
leur association aux activités du groupement » a maintenant disparu. En cas de projet d’alliance entre un GCS et
des professionnels libéraux non-membres, il faut se placer
sur un autre fondement juridique. On trouve dans le texte
de la loi HPST d’autres fondements : il est dit notamment
dans un article que « les GCS coopèrent avec les médecins et les autres professionnels de santé non hospitaliers ».
La qualité juridique du GCS
Concernant la qualité juridique du GCS, la loi HPST énonce
maintenant différemment les conditions d’attribution de la
qualité publique ou privée du GCS. Deux hypothèses sont
envisagées :
• Dans la première hypothèse, « le GCS est de droit
public, soit lorsqu’il est constitué exclusivement de
personnes de droit public ou lorsqu’il comprend des
personnes de droit public et des professionnels médicaux libéraux, soit si la majorité des apports au capital
du groupement provient de personnes de droit public
ou, si le GCS est constitué sans capital, la majorité des
participations aux charges de fonctionnement est assurée
par des personnes de droit public ». Vous voyez que l’on
intègre maintenant des considérations sur le capital ou
les participations aux charges de fonctionnement du
groupement.
• Dans la deuxième hypothèse, le GCS est cette fois de
droit privé, « soit lorsqu’il est constitué exclusivement
de personnes de droit privé, soit si la majorité des
apports au capital du groupement provient de
personnes de droit privé ou, si le GCS s’est constitué
sans capital, la majorité des participations aux charges
de fonctionnement est assurée par des personnes
privées ».
Dès lors, il n’y a possibilité de choisir le statut public ou
privé que si le GCS comporte des structures publiques et
privées, dont les apports en capital ou les participations
aux charges de fonctionnement ne dégagent pas une
majorité publique ou privée, c’est-à-dire que l’on trouve
une égalité financière. C’est par exemple l’hôpital public et
la clinique privée avec apport égal en capital ou en
charges de fonctionnement.
Les instances de gestion du GCS
Une nouvelle instance est venue s’intégrer, que le texte
appelle le « comité restreint ». Ce n’est pas une innovation extraordinaire, elle est assez logique mais cependant
intéressante. Le comité restreint a un caractère facultatif.
L’assemblée générale peut lui déléguer certaines de ses
compétences. Le comité restreint qui peut être installé va
évidemment comprendre moins de membres que l’assemblée elle-même. Il peut ainsi, et c’est une orientation
intéressante, alléger en définitive le fonctionnement du
GCS.
Les règles de vote à l’assemblée générale sont modifiées.
Désormais l’unanimité est requise pour la modification de
la convention constitutive, l’admission d’un nouveau
membre, la demande d’autorisation d’une mission de
service public ou de la mission de soins, le GCS basculant
en établissement de santé s’il y a mission de soins.
Autre modification, la durée du mandat de l’administrateur, qui était de 3 ans renouvelables, a disparu. Il y a
donc une grande liberté sur ce point.
Les droits des membres sont toujours définis à proportion
de leurs apports au capital ou, à défaut de capital, de leur
participation aux charges. C’est ce que nous avions précédemment, il n’y a donc rien de nouveau. La nouveauté
est là : « Lorsque les droits des membres sont déterminés
en fonction de cette participation aux charges [c’est-àdire qu’il n’y a pas de capital], la convention constitutive
précise le pourcentage de la participation de chacun des
membres ». Vous avez donc l’obligation d’indiquer dans la
7
Dossier
•••
convention elle-même selon quel pourcentage de répartition seront traitées les contributions de chacun. Le texte
souligne que ce pourcentage est fixé pour toute la durée
du groupement, cela veut dire qu’a priori vous ne pouvez
plus modifier cette contribution. Les participations annuelles seront toujours les mêmes, sauf modification de la
composition du groupement ou évolution substantielle de
la part d’activité réalisée par l’un des membres dans le
groupement. Il faut donc une évolution substantielle, cela
veut dire avenant à la convention constitutive, et représente une certaine lourdeur. Il est donc plus intéressant
de constituer un capital, même symbolique, qui a l’avantage de donner une certaine souplesse pour la participation aux charges et une gestion plus facile.
Le GCS établissement de santé
Le cinquième point de nouveauté concerne le GCS établissement de santé. Je rappelle qu’avant la loi HPST on
avait une situation un peu difficile avec un texte qui n’était
pas d’une clarté parfaite. Il était possible de constituer un
GCS expérimental avec une mission de soins, mais, vous
disait le texte, il n’était jamais un établissement de santé.
L’arrêté du 17 avril 2007 contenait le cahier des charges
de l’expérimentation, qui n’était possible qu’entre un
hôpital public et un « établissement privé participant au
service public hospitalier », selon l’appellation de l’époque.
Cinq GCS ont été agréés de cette manière, il s'agissait
d'expériences tout à fait intéressantes. À cela s’ajoutaient
des GCS qui n’avaient pas la mission de soins mais disposaient d’une autorisation d’activité de soins.
L’ambiguïté des textes a disparu avec la création du GCS
établissement de santé. Il s’agit là d’une forme de coopération, que je qualifierai d’extrême, et qui, de toute évidence, ne va s’appliquer qu’à un petit nombre de cas bien
précis. Deux hypothèses sont expressément prévues par
la loi :
• Si un GCS de moyens a déjà été créé et qu’une convention constitutive existe déjà, le directeur général de
l’ARS lui accorde une autorisation d’activité de soins et
l’érige en établissement de santé avec une inscription à
une échelle tarifaire ;
• Si un GCS établissement de santé est créé ex-nihilo, un
même acte approuve sa convention constitutive, délivre
l’autorisation de soins, érige le groupement en établissement de santé et l’inscrit à une échelle tarifaire.
Le texte dit encore que le statut juridique de ce GCS est
déterminé par la nature juridique du GCS antérieurement
ou concomitamment constitué ; les critères sont les
mêmes que ceux précédemment indiqués. Pour les autorisations d’activité de soins, les conditions d’implantation
et les conditions techniques de fonctionnement s’apprécient par site d’exploitation ; il est fait là référence à la
cancérologie où il y a des seuils d’activité qui s’apprécient
par site d’exploitation.
Le texte dit encore que, si le GCS établissement de santé
est composé d’un hôpital public ou d’un établissement à
but non lucratif et d’un établissement à but lucratif, il peut
proposer une option pour l’échelle tarifaire et c’est le
directeur général de l’ARS qui décide en se fondant sur un
certain nombre de critères énoncés par la loi.
Si un établissement de santé privé est créé, ce sont les
règles du GCS privé et les règles des établissements
privés qui s’appliquent. Si un établissement de santé
public est créé, l’hôpital public se substitue au GCS.
8
Les instances de l’hôpital public sont mises en place avec
la nomination d’un directeur, pour éviter qu’il y ait un
cumul d’instances, et il y a des particularités dans la
composition du conseil de surveillance et de la CME. On
peut simplement dire que l’on essaie de représenter dans
ces instances tous les membres.
Les pouvoirs du directeur général de l’ARS
en matière de coopération
Le dernier point des nouveautés concerne les pouvoirs du
directeur général de l’ARS en matière de coopération. Le
plan 2007-2012 prévoit des incitations financières ; la
circulaire du 21 septembre 2009 montre les conditions
pour présenter un dossier, le cahier des charges avec une
liste de projets en matière de GCS et de CHT en annexe.
Ces incitations peuvent, sur le plan financier, soutenir un
projet de ce type.
Il est frappant de constater qu’il existe maintenant un
chapitre spécifique du Code de la santé publique sur la
coordination des systèmes de santé par l’ARS dans le
domaine de la coopération. Ce chapitre cible bien les
pouvoirs et les compétences du directeur général de
l’ARS.
Le directeur général de l’ARS peut demander aux hôpitaux
publics de créer un GCS. Si la demande n’est pas suivie
d’effet, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement mentionnées à l’article L. 162-22-13 du Code de la sécurité
sociale (dotation MIGAC) – c’est la nouveauté du texte –
et, dans ce cas, il fixe les compétences obligatoirement
transférées au GCS dont il demande la création. La liste
des compétences que peut recevoir ainsi un GCS du fait
du directeur général de l’ARS se trouve dans le décret sur
le GCS.
Il y a une nouvelle hypothèse en matière de coopération :
le directeur général de l’ARS peut demander à un établissement concerné par une opération de restructuration la
suppression d’emplois, la révision de son COM avec
réduction de la dotation, le classement en position de
recherche d’affectation des PH concernés et la révision
correspondante de l’État des prévisions de recettes et de
dépenses (EPRD). Ce sont donc des compétences importantes.
Les règles transitoires
• Dans la première règle, on vous dit que « régulièrement
constitués avant la date de publication du décret du
23 juillet 2010, les GCS de moyens restent régis par les
dispositions législatives et réglementaires antérieures à
la loi HPST », bien sûr sous réserve des modifications de
la convention constitutive du groupement. Vous continuez donc à bénéficier des règles antérieures choisies
précédemment dans le fonctionnement du GCS.
• La seconde règle concerne le petit nombre de GCS
expérimentaux régulièrement autorisés. « Les GCS à
missions de soins restent régis par les dispositions
législatives et réglementaires antérieures à la loi HPST
jusqu’au terme prévu par la convention constitutive »,
puisque l’expérimentation était prévue avec un délai
2012 ou 2013 selon les cas.
Dossier
•••
Au vu de tout ce que j’ai dit, je conclurai en trois points :
Mme Claudine BERGOIGNAN-ESPER
• Il est assez frappant de voir que le GCS, comme mode
de coopération, est très valorisé par la loi. On a voulu
manifestement lui donner une importance, le reconnaître. Je disais qu’il émergeait au sein des modes de
coopération, je vous cite quelques fondements à mes
propos, mais il y en a d’autres : il peut recevoir des
missions de service public, il participe aux activités
d’enseignement et de recherche, il peut être établissement de santé. Il est évident qu’il a maintenant un objet
très large.
Il a la personnalité juridique, il peut donc certainement
être immatriculé à ce titre. Pourquoi posez-vous cette
question de l’immatriculation Siret ?
Un participant
Parce que, dans la composition du GCS, nous avons un
financement de la Ville de Paris, et un certain nombre de
consultations à réaliser. Nous avons besoin de cette
immatriculation pour réaliser des télétransmissions et le
paiement des consultations.
• Il est certain qu’il y aura quelques écueils dans la pratique. Écueils ne veut pas dire impossibilité ou critiques,
mais il faut en être conscient.
A priori, il ne devrait pas y avoir de problèmes. Je ne
pense pas que l’immatriculation soit fonction de la qualité
de la structure.
Il y a d’abord une complexité dans la qualité juridique à
ce jour ainsi qu’une évidente complexité dans la création du GCS établissement de santé.
Un participant
Et les nouveautés ne vont pas sans complexité, comme
les GCS autour de la biologie ; on défriche un terrain
vierge.
À partir du moment où l’on crée un GCS avec un objet,
peut-on introduire de nouveaux objets par avenant ?
• Je terminerai sur un troisième point sur lequel il faut
réfléchir : il s’agit du renforcement des pouvoirs des
directeurs généraux d’ARS en matière de coopération.
De toute évidence, les ARS ont des pouvoirs plus forts
pour imposer. Je pense – et vous êtes nombreux à le
faire – que, dans le contexte actuel, c’est une réflexion
qui vaut autant pour les GCS que pour les CHT. Il est
sûrement opportun pour vous de prendre les devants,
d’anticiper pour ne pas se laisser imposer quelque
chose.
Oui, bien sûr, c’est tout à fait possible. Nous conseillons,
dans votre convention initiale, d’être assez large. Vous
pouvez au début prévoir un certain nombre d’objets, mais
mettez une phrase précisant que cela peut s’étendre. Il
est vrai que si, ensuite, vous intégrez d’autres points, il
faudra faire un avenant automatiquement.
L’avenant est nécessaire pour tout ce qui modifie la
convention constitutive : la qualité des partenaires, le
nombre des partenaires, l’extension de l’objet. Ce n’est
pas d’une lourdeur extrême ; il faut simplement suivre la
procédure et passer à l’ARS. Je rappelle que l’arrêté qui
suit le décret a bien précisé les formalités et le contenu
des publications.
Un participant
Le GCS de moyens peut-il être immatriculé comme
instance juridique ? Nous avons un problème de ce type
sur une déclaration de numéro de Siret.
•••
9
Dossier
•••
Hervé Tanguy,
Nom
Directeur d’hôpital,
Fonction
Directeur du Centre de droit
JuriSanté du CNEH
Stéphanie Ségui-Saulnier,
Juriste, Consultante au Centre
Les (dures) réalités du terrain
Le nouveau statut du GCS de moyens
permet-il vraiment la coopération public-privé ?
Mme Stéphanie SEGUI-SAULNIER
Avec la loi HPST, de nouvelles règles sont désormais
applicables au statut du GCS de moyens.
Il existe deux statuts possibles :
• Le GCS de moyens est une personne morale de droit
public :
– lorsqu’il comporte uniquement des personnes morales
de droit public ;
cipations aux charges de fonctionnement du groupement.
Aussi, pour éviter un changement de statut lié à la fluctuation des participations, l’article R. 6133-3 nouveau du
Code de la santé publique propose de figer le pourcentage
de la participation de chacun des membres. Le nouveau
dispositif soulève de nombreuses questions au regard des
principes juridiques de sincérité et d’annualité des
comptes, même s’il prévoit que, dans le cas d’une modification substantielle de l’activité du groupement ou dans le
cas d’une modification de la composition des membres,
les participations puissent fluctuer et que la convention
puisse être modifiée en ce sens.
Aujourd’hui, la constitution d’un GCS avec capital revêt
une importance particulière.
– lorsqu’il comporte des personnes morales de droit
public et des professionnels médicaux libéraux ;
M. Hervé TANGUY
– lorsqu’une majorité des apports au capital provient de
personnes de droit public ;
Vous voyez bien qu’en définitive la problématique a glissé,
de la question du statut du GCS à celle de la gouvernance.
– s’il est constitué sans capital, lorsqu’une majorité des
participations aux charges de fonctionnement provient de personnes de droit public.
• Le GCS est une personne morale de droit privé :
– lorsqu’il est constitué exclusivement par des personnes de droit privé ;
– lorsque la majorité des apports au capital du groupement provient de personnes de droit privé ;
– s’il est constitué sans capital, lorsque la majorité des
participations aux charges de fonctionnement provient de personnes de droit privé.
On voit bien qu’avec la loi HPST le montage financier revêt
une importance toute particulière dans la détermination
du statut du GCS.
Tout d’abord, les partenaires semblent conserver le choix
du statut dans une hypothèse très précise, celle que l’on
appelle en pratique le 50-50, c’est-à-dire lorsqu’il existe
une égalité des apports en capital soit au niveau des partenaires publics et privés, soit au niveau des participations
financières. Autant dire que l’égalité au niveau des participations financières reste bien sûr une hypothèse d’école,
puisqu’il est difficile d’avoir une égalité stricte entre public
et privé d’une année sur l’autre. Le montage financier
impacte désormais le statut du GCS ; il faudra y apporter
une importance toute particulière au moment de la constitution du GCS. C’est vraiment une question majeure.
Ensuite, rappelons que si le GCS rassemble des partenaires publics et privés et qu’il est constitué sans capital,
son statut est défini par référence à la majorité des parti-
10
Nous allons à présent faire un retour d’expérience sur la
question du pouvoir au sein du GCS. Pour y arriver, je vais
tenter une typologie très empirique des groupements de
coopération sanitaire, en prenant comme critère la géographie, on pourrait dire également le périmètre.
Cette typologie comprend quatre types de GCS :
• Tout d’abord le GCS que l’on pourrait appeler « régional »
au périmètre, en général, régional. Le nombre de membres
est important. Quel est son objet ? C’est une activité
pointue. En règle générale, il comprend des membres
publics et des membres privés. Ce GCS régional peut
aussi accueillir une fonction support, par exemple la
coopération en informatique ou la mutualisation en
matière d’achats. Dans ces hypothèses, informatique et
achats, les GCS sont dans des endogamies publiques.
Dans ce premier type de GCS, le pouvoir est émietté
compte tenu du nombre de membres.
• Deuxième type de GCS, celui que l’on peut appeler le
GCS de département. On le sent émerger, c’est la
volonté de certaines ARS. Le nombre de membres est
forcément important, il est plutôt endogamique établissement public. Il peut avoir une ouverture vers le
secteur médico-social. Son objet est principalement les
fonctions « support ». La PUI est possible. Est-ce que ce
sera le cadre d’accueil de l’activité biologie ? C’est une
question. Même conclusion que pour le premier type de
GCS, compte tenu du nombre de membres importants,
le pouvoir est également émietté.
• Troisième type de GCS, le GCS de territoire. Le GCS
vient en support opérationnel d’une CHT, il est donc par
essence endogamique public. Le nombre de membres
Dossier
•••
est variable, l’objet est fonction de l’objet de la CHT ; en
tout cas, il va supporter la stratégie définie par la CHT.
Il pourra avoir trait aux fonctions support, aux prestations médicales croisées et autres. L’organisation du
pouvoir en son sein traduit une déclinaison du pouvoir
au sein de la CHT. La gouvernance du GCS est calquée
sur celle de la CHT.
• Quatrième type de GCS, et c’est à celui-là que je veux
arriver, il représente quantitativement l’hypothèse
dominante. C’est le GCS de préfecture ou de souspréfecture. Alors qu’est-ce que le GCS de préfecture ou
de sous-préfecture ? C’est en réalité deux membres, un
hôpital public et un établissement privé lucratif. Rappelons que c’est l’essence même du GCS, si l’on se souvient de la commande en 1996 du Premier ministre de
l’époque au rédacteur de l’Ordonnance du 24 avril 1996 :
« Faites vivre l’économie mixte en matière sanitaire
entre les établissements publics et les établissements
privés lucratifs ». Dans cette hypothèse, le GCS a un
objet unique, en général une seule activité entre un établissement public et un établissement privé lucratif. La
coopération conditionne alors le maintien de l’activité
sur le territoire. D’où la question évoquée tout à l’heure
de la nature juridique de ce GCS, débouchant sur la
question du capital. Dans cette hypothèse du GCS de
préfecture, l’établissement public se trouve en présence
d’un partenaire privé lucratif. La question du pouvoir est
alors essentielle. Autre précision, nous ne sommes plus
dans le cadre d’un syndicat interhospitalier où la
question du pouvoir était réglée par le Code de la santé
publique. Ici, la question du pouvoir va être réglée lors
de la négociation à laquelle vous allez procéder dans le
cadre de l’élaboration de la convention constitutive avec
votre partenaire. Par hypothèse, nous avons deux
membres, un établissement public et un établissement
privé. Mais il faut que la coopération soit acceptable par
tout le monde, c’est donc le 50-50, d’où une autre
dénomination de ce type de GCS. Mais le 50-50 a aussi
l’intérêt de permettre de fait l’unanimité entre les
membres. Le capital n’est plus seulement nécessaire, il
devient pour le coup indispensable, de manière à fixer,
et je dirais même à figer, le pouvoir dès l’élaboration de
la convention constitutive.
Voilà cette ébauche de typologie, en finissant sur ce cas
très particulier, qui est quantitativement dominant dans la
vraie vie hospitalière.
Je ne vois pas où peut être le problème puisque, de toute
façon, le statut est défini par référence au capital. S’il n’y
a pas de capital, il est défini par rapport aux charges.
Un participant
Si le capital est de 50-50 et que vous optez pour un statut
privé avec des fonds finalement quasiment publics, ce
peut être une façon de se dédouaner de la réglementation
concernant les marchés.
En ce qui concerne les achats au niveau du GCS, c’est
l’ordonnance n° 2005-649 du 6 juin 2005 qui va s’appliquer. Donc, une procédure d’achat imposant des mesures
de publicité et de mise en concurrence au-delà des seuils
communautaires.
Mme Anne-Marie FABRETTI
Je voudrais apporter une précision sur ces différents
aspects. Il s’agit en fait de dissocier les règles de vote des
règles de gestion. Je prends un exemple qui est tout à fait
applicable au GCS. Dans un GIE, il y a des établissements
hospitaliers et des radiologues libéraux. Dans la réalité
d’activité, les libéraux sont susceptibles et demandeurs
d’avoir davantage d’activités que les établissements
publics. Pour autant, il peut y avoir égalité des droits de
vote et les décisions sont prises forcément de manière
unanime. En revanche, les charges peuvent correspondre
à des utilisations distinctes du plateau technique et qui
seront complètement transparentes. Mais si, à un moment
donné, un établissement public abandonne les vacations,
ce sera complètement neutre financièrement puisque
l’ensemble des charges associées seront répercutées aux
membres qui exploitent la machine. On peut donc conserver un équilibre quant aux votes des décisions prises par
la structure de coopération ; en revanche, on se donne
une souplesse quant à l’exploitation de la machine en
fonction des disponibilités des uns et des autres. C’est
plutôt une souplesse de dissocier les deux.
Le GCS érigé en établissement de santé
n’est-il pas un repoussoir ?
Un participant
Dans le cadre d’un GCS, les membres peuvent décider de
construire un capital symbolique à 50-50, mais généralement ils prévoient une répartition des charges à 60-40
entre public et privé. Dans ce cas, quelle est la nature du
GCS ?
Avec la loi HPST, une nouvelle catégorie de GCS a été
créée : le GCS érigé en établissement de santé. Lors de la
sortie des textes, nous avons cru qu’il y avait le GCS de
moyens d’un côté et le GCS établissement de santé de
l’autre. En réalité, le GCS de moyens constitue un socle
commun. Un GCS de moyens, qui sera titulaire d’une ou
de plusieurs autorisations de soins, sera alors érigé en
établissement de santé.
L’intérêt, quand vous constituez votre GCS avec un capital à 50-50, est que vous déterminerez le statut, public ou
privé. Au moins, le montage est propre au plan financier,
puisque les participations financières aux charges de fonctionnement s’effectueront au prorata des services réalisés
dans le cadre du GCS ; il y a une adéquation entre les participations financières et les services déployés au niveau
du GCS.
Un participant
J’avais pourtant compris, dans d’autres formations, que le
fait d’avoir un capital réparti à 50-50 et 60 % de charges
d’exploitation en public était une façon détournée…
Rappelons que « le GCS de moyens érigé en établissement de santé est constitué pour exercer une activité de
soins ». C’est un GCS de moyens qui « demande et
obtient une ou plusieurs activités de soins ». Ainsi, sur la
base d’une autorisation d’activité de soins, le GCS de
moyens peut devenir un établissement de santé. C’est un
point important, notamment dans l’hypothèse où ce GCS
perdrait par la suite son autorisation d’activité de soins.
Les règles concernant le GCS de moyens continuent à
s’appliquer, notamment en ce qui concerne les membres
et le statut.
11
Dossier
•••
Deux situations doivent être distinguées :
• pour les GCS qui ont été créés antérieurement à une
demande d’autorisation d’activité de soins, c’est-à-dire
un GCS de moyens qui fonctionnait et dont les partenaires décident d’étendre leur activité à une activité de
soins et demandent par la suite une autorisation :
« Lorsque le directeur général de l’ARS accorde pour la
première fois une autorisation d’activité de soins à un
GCS dont il a déjà approuvé et publié la convention
constitutive, il érige dans la même décision le groupement en établissement de santé et inscrit l’échelle tarifaire qui lui est applicable » ;
• pour les GCS qui n’existaient pas avant, qui sont donc
créés spécifiquement pour cette activité de soins : « Le
directeur général de l’ARS décide au sein d’un même
acte l’approbation de la convention constitutive du GCS,
la délivrance de l’autorisation d’activité de soins, l’érection du GCS en établissement de santé et l’échelle
tarifaire applicable au groupement érigé en établissement de santé ». La décision du directeur général de
l’ARS porte ses effets de droit au jour de sa publication
au recueil des actes administratifs de la région.
Pour le GCS établissement de santé, deux statuts sont
possibles. Ces statuts dépendront de la nature juridique
du GCS de moyens « support » de l’établissement de
santé :
• le GCS de moyens de droit privé est alors érigé en établissement de santé privé ;
• le GCS de moyens de droit public est alors érigé en établissement de santé public.
La qualité de l’établissement de santé porte un certain
nombre de conséquences. Le GCS sera tenu de respecter
les droits et obligations qui pèsent sur les établissements
de santé. Ce n’est pas neutre en termes d’organisation
parce qu’il faudra prévoir de respecter un certain nombre
d’obligations notamment en ce qui concerne le dossier
patient, les instances (conseil de surveillance, directoire,
commission médicale d’établissement, commissions des
relations avec les usagers…), les vigilances, etc. :
• lorsque le GCS est érigé en établissement de santé
privé, il reste régi par les règles des GCS et il est tenu
en sus des règles qui s’appliquent aux établissements
de santé privés ;
• si le GCS est érigé en établissement public de santé, le
GCS créé se substitue au GCS dans l’ensemble de ses
droits et obligations et doit mettre en place les instances
de fonctionnement et de gouvernance des établissements publics de santé, avec certaines spécificités en ce
qui concerne la CME et l’administrateur. Nous aurons
également un directoire et un conseil de surveillance.
Le GCS établissement de santé est financé sur le fondement des règles applicables aux établissements de santé.
Lorsque le GCS établissement de santé comprend des établissements de santé sous échelles tarifaires différentes, il
doit opter pour l’échelle tarifaire publique ou l’échelle
tarifaire privée. Le GCS exprime une option mais la décision finale concernant l’échelle tarifaire revient au directeur général de l’ARS. Ce dernier prendra en compte la
nature juridique de la majorité des membres, l’échelle
tarifaire de la majorité des membres, l’échelle tarifaire
applicable aux membres majoritaires au capital, l’échelle
tarifaire applicable aux membres participants majoritairement aux charges de fonctionnement, l’échelle tarifaire
12
applicable à la part majoritaire de l’activité prévisionnelle
du groupement. Il se fondera donc sur des critères très
objectifs.
En cas de retrait ou de non-renouvellement de l’autorisation d’activité de soins, des dispositions spécifiques
s’appliquent :
• si le retrait ou le non-renouvellement de l’autorisation
concerne un GCS établissement de santé privé et si ce
dernier ne détient plus d’autorisation, le directeur général
de l’ARS lui retire également la qualité d’établissement
de santé ;
• si le retrait concerne un établissement public de santé,
et si ce dernier ne détient plus aucune autorisation
d’activité de soins, le directeur de l’ARS prononce la
suppression de l’établissement public de santé. Le
« GCS de moyens support » aura vocation à subsister.
Pour résumer, qu’est-ce qui a changé avec la loi HPST ?
Il existe une distinction très nette entre le GCS de moyens
et le GCS établissement de santé. Le GCS reste le seul
outil de coopération qui peut se voir confier une activité
de soins et, à ce titre, avoir la qualité d’établissement de
santé. Le statut d’établissement de santé comporte bien
sûr des obligations pour tout ce qui se rapporte à la sécurité des soins et à l’exercice des missions de soins.
M. Hervé TANGUY
Nos retours d’expérience sont en la matière sinon
modestes, du moins humbles. Je ne vais pas vous faire un
retour d’expérience d’un GCS établissement de santé,
nous n’en n’avons pas.
Que constate-t-on néanmoins ?
Peu de partenaires se dirigent spontanément vers le GCS
établissement de santé. Si vous lisez le guide « La loi
HPST : les clés pour comprendre » élaboré conjointement
par le Ministère de la Santé et l’ANAP et auquel le Centre
de droit JuriSanté a largement contribué, vous verrez que
le GCS établissement de santé est une forme de coopération très aboutie qui s’applique à un nombre limité de
coopérations ; il est considéré par le Ministère de la Santé
et l’ANAP comme une réponse à des situations très spécifiques.
Sur le terrain, le GCS établissement de santé apparaît, en
tout cas c’est ce que l’on constate, comme une « arme »
aux mains de l’ARS.
Désormais, l’ARS va pouvoir conditionner le maintien de
l’autorisation à une coopération de ce type. Nous avons
deux exemples dans les dossiers que nous suivons, du
maintien de la cancérologie sur un territoire. L’ARS conditionne son autorisation à la constitution d’un GCS établissement de santé.
Le risque – car il existe bien sûr – est de faire fuir le partenaire privé. Parce que, si vous expliquez au partenaire
privé avec lequel vous êtes en négociation que vous allez
entrer dans un GCS établissement de santé qui sera érigé
en établissement public de santé, vous allez mesurer très
vite sa réaction… Et cela peut l’inciter à réorienter son
activité.
Un participant
Tout à l’heure, Madame Bergoignan-Esper a très vite énuméré les expérimentations entre des PSPH et des hôpiActualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011
Dossier
•••
taux. Elle a noté le GCS Nord-Pas-de-Calais qui va ouvrir.
Nous avons créé à Dunkerque un groupement de coopération sanitaire qui s’appelle Flandres Maritime, entre un
hôpital et un PSPH. Ce groupement de coopération sanitaire fonctionne depuis juin 2009, il a une activité de
soins. Les activités ont été regroupées : la chirurgie sur le
site de l’hôpital, la gynécologie-obstétrique et la néonatalogie sur le site de l’établissement PSPH. Des personnels
ont bougé d’un site à l’autre (plus d’une centaine de mouvements de personnels). Le problème est que ce GCS,
expérimental, doit se terminer en décembre 2013 et, que
dans l’intervalle sont sortis la loi HPST et le décret. Ce qui
embarrasse beaucoup mon collègue de l’établissement
PSPH, c’est qu’un GCS dans lequel le public représente
plus de 50 % devrait être de droit public.
Nous avons la particularité suivante : nous sommes partis
d’un syndicat interhospitalier qui avait été créé en 1999 et
dans lequel nous étions à 50 % chacun. Je suis arrivé en
2003 et ce syndicat ne fonctionnait pas car le 50-50,
contraint certes au vote unanime, mais peut aussi figer les
situations. Les deux blocs sont l’un contre l’autre et il ne
se passe rien. Cela a été le cas et, pour débloquer la
situation, il fallait que mon collègue accepte de ne plus
être à 50 %, et que l’hôpital fasse une concession.
J’ai obtenu que le conseil d’administration retienne un
statut de droit privé pour ce GCS, parce que j’avais en tête
les projets de réforme, qui sont maintenant aboutis, et je
me disais bien qu’un jour le fait que l’hôpital soit majoritaire entraînerait l’application du droit public. Ce jour est
arrivé. Maintenant mon partenaire PSPH ne le voit pas
comme ça et s’est ouvert un combat entre le privé à but
non lucratif, donc la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (FEHAP), et la Fédération
hospitalière de France (FHF). Je ne sais pas si certains
d’entre vous sont confrontés à ce genre d’expérience ?
Pour l’instant, le projet est d’aller, comme le prévoit le
décret de juillet 2010, au terme fixé par la convention
constitutive, c’est-à-dire décembre 2013, et de conserver
notre statut de droit privé, bien que l’hôpital représente
les deux tiers des voix et le partenaire un tiers. On a
constitué un capital de 1 000 euros : 660 d’un côté et 340
de l’autre. Mais, ce qu’il faut voir et rappeler à nos partenaires, c’est que si on augmente notre part dans le capital,
il faudra aussi augmenter la part que chacun supportera
en fonction des résultats. Puisque, s’il y a un déficit, dans
notre cas actuel, notre partenaire ne supportera qu’un
tiers des déficits et l’hôpital les deux tiers. Si le partenaire
revendique plus de pouvoirs, il doit assurer sa part du
résultat.
Voilà donc un retour d’expérience. La vie n’est pas facile
tous les jours, vous l’imaginez bien, lorsque se marient
deux cultures différentes. Malgré tout, cela marche.
Un participant
Imaginons un projet de rapprochement de deux établissements publics, un de taille importante et un autre plus
petit, qui n’ont pas de GCS à l’heure actuelle. Envisageons
un GCS avec autorisation d’activité commune pour
l’urgence. Ce qui, si j’ai bien compris implique la création
d’un GCS de moyens avec autorisation d’activité. Dans ce
cadre-là, pouvez-vous m’éclairer sur le point suivant ?
Y a-t-il toujours une assemblée générale ou y a-t-il un
conseil de surveillance ? Quelles sont les modalités de
composition du conseil de surveillance par rapport aux
deux établissements ? Quelles sont les modalités de désignation du directeur ? A-t-on les deux : assemblée générale et conseil de surveillance ? Quid des relations entre
l’administration et le directeur ? Cela veut-il dire aussi
qu’on est obligé de mettre des fonctions support au préaActualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011
lable puisqu’il y a création de GCS de moyens avant autorisation d’activité ? Ce sont des questions un peu basiques.
Sur la problématique des instances, il existe une réelle
difficulté dans la mesure où les textes sont restés quand
même un peu ambigus me semble-t-il. Nous avons
travaillé sur un projet de GCS établissement de santé, et
nous nous sommes justement posés la question de savoir
si une assemblée générale devait être maintenue en plus
pour le fonctionnement du GCS. Quand on superpose les
textes du Code de la santé publique sur les instances de
gouvernance des établissements publics de santé et les
textes concernant le GCS, on s’aperçoit qu’il y a certaines
compétences qui restent propres à l’assemblée générale
dans le cas du GCS, par exemple la modification de la
convention constitutive.
L’autre intérêt de maintenir une assemblée générale est
de permettre des échanges et des débats entre les partenaires.
En ce qui concerne le directeur, les dispositions du Code
de la santé publique sont quand même plus claires. Le
directeur exerce en plus les fonctions d’administrateur du
groupement. À la lecture des textes, les fonctions de
directeur et d’administrateur se ressemblent beaucoup,
cela pose donc moins de difficultés. Par contre, sur la
composition du conseil de surveillance…
M. Hervé TANGUY
On retombe dans le droit commun.
C’est indiqué par le texte, c’est donc assez facile.
M. Hervé TANGUY
On se cale sur le conseil de surveillance.
Il faudrait apporter une précision sur le cas particulier des
urgences, parce qu’il y avait deux questions en une.
Dans le cas particulier des urgences, le décret, qui fixe les
conditions d’autorisation des activités d’urgence, mentionne qu’un établissement qui n’atteint pas le seuil
d’activité requis peut être autorisé, s’il est en lien avec un
établissement de santé titulaire d’une autorisation, soit
dans le cadre d’une fédération médicale interhospitalière,
soit dans le cadre d’un GCS. Dans notre cas, le premier
établissement est important, il a donc une activité suffisante, mais l’autre établissement n’atteint pas le seuil.
Nous avions donc une fédération médicale interhospitalière, mais dans l’arrêté d’autorisation le directeur de
l’ARH de l’époque nous a demandé de transformer cette
fédération en GCS.
Il s’agit là typiquement d’un GCS de moyens. Chaque établissement est titulaire de son autorisation et la question
des instances du GCS ne se pose pas de cette manière
formelle. Simplement, on transforme la façon dont on
active la fédération médicale en GCS et une coordination
médicale d’organisation ; on ne donne pas d’autre objectif au GCS que de répondre à l’impératif du directeur
d’ARS. Les instances à la limite n’importent pas et le
budget est de zéro. C’est simplement le cadre d’organisation et d’exercice de cette activité.
13
Dossier
•••
Les autorisations sont-elles des obstacles à la
coopération ?
Il existe trois catégories d’autorisation : les autorisations
d’activité de soins, les autorisations d’équipement matériel lourd et les autorisations de pharmacie à usage intérieur (PUI).
Attention, l’autorisation de PUI n’est pas une autorisation
de soins, c’est d’ailleurs la raison pour laquelle, quand
vous aurez un GCS PUI, ce GCS n’aura pas vocation à être
érigé en établissement de santé. Ce sera un GCS de
moyens. Il existe un régime commun pour les autorisations d’activité de soins et d’équipement matériel lourd et
un régime particulier pour la PUI.
Un principe de base est à rappeler en matière d’autorisation, et je raisonne uniquement au plan juridique et non
par rapport à un niveau qui serait plus stratégique.
L’autorisation ne fait naître aucun droit patrimonial au
profit de son titulaire. Très souvent, quand nous allons sur
site, nous entendons des remarques sur la valorisation de
l’autorisation dans le cadre du GCS ; il est vrai que, même
si l’autorisation n’a pas de valeur patrimoniale, la question
de sa valorisation se pose en pratique.
Pour apprécier les enjeux autour des autorisations des
structures organiques de coopération, et en particulier du
GCS, il faut bien sûr reprendre la distinction entre les trois
catégories d’autorisations :
• si notre GCS de moyens a vocation à exercer en propre
une activité de soins, il doit être titulaire de l’autorisation de soins concernée, il est alors érigé en établissement de santé ;
• si le GCS de moyens a vocation à gérer des équipements d’intérêt commun, il peut soit être titulaire en
propre de l’autorisation, soit exploiter en propre l’équipement à partir de l’autorisation détenue par l’un de ses
membres et mise à sa disposition ;
• si le GCS de moyens a vocation à gérer en commun une
PUI, il doit être titulaire en propre d’une autorisation et
reste un GCS de moyens.
Nous allons faire un petit zoom sur la problématique de
l’autorisation de PUI car il est vrai que la mise en commun
d’une activité de PUI pose en pratique de réelles difficultés en ce qui concerne les autorisations. Les partenaires
qui seraient tentés de conserver leur propre autorisation
de PUI risquent d’avoir des difficultés à mettre en pratique
leur projet de coopération car différentes dispositions du
Code de la santé publique vont dans le sens de la mise en
place d’une PUI unique partagée entre les membres.
Que disent les articles du Code ? « Les PUI des GCS
desservent les différents sites géographiques des établissements membres ». En vertu du Code de la santé
publique, il ne peut être normalement autorisé qu’une PUI
par site géographique d’implantation des établissements
membres d’un GCS. Il ressort de l’esprit de ces dispositions, qui restent quand même un peu ambiguës, que la
vocation première d’une PUI mutualisée entre les partenaires via un GCS est d’intervenir auprès des membres du
groupement en desservant les différents sites géographiques.
Attention, il serait surprenant d’envisager que la mise en
place d’une mutualisation des moyens augmente le
14
nombre initial des autorisations de PUI au motif que les
membres sont d’accord pour créer une activité de PUI via
un GCS et souhaitent quand même conserver par devers
eux leur propre PUI. Mais la mutualisation de l’activité de
PUI dans le cadre d’un GCS n’est pas forcément globale ;
elle peut être tout à fait partielle. Un membre peut alors
conserver une autorisation de PUI pour une partie seulement de ses activités et par dérogation au principe selon
lequel une autorisation est donnée par site géographique
d’implantation des établissements membres, mais cela
seulement pour certaines activités. Il doit s’agir :
• d’approvisionner les autres PUI des membres ; dans ce
cas, on a un GCS PUI avec de multiples membres et ce
GCS PUI alimente les différentes PUI des membres ;
• d’assurer la stérilisation des dispositifs médicaux ;
• d’assurer l’activité de rétrocession des médicaments ;
• d’effectuer la dispensation des médicaments, produits
ou objets, ainsi que des dispositifs médicaux stériles à
des patients pris en charge par des établissements
d’hospitalisation à domicile et des unités de dialyse à
domicile.
Une spécificité en matière de PUI : ce type de coopération
doit emporter l’adhésion de l’ARS. Je dirais que c’est une
problématique qui est plus importante en matière de PUI
qu’ailleurs. Une seule raison : les pratiques sont différentes d’une ARS à l’autre. Des ARS vont dans le sens
d’une PUI unique et partagée et les membres renoncent à
leur autorisation de PUI ; d’autres, à l’inverse, pour des
raisons stratégiques, décident de maintenir les deux autorisations, avec un système de double autorisation.
M. Hervé TANGUY
En matière d’autorisation, je vais focaliser le retour
d’expérience sur la PUI et je finirai par quelques mots sur
la biologie médicale.
En fait, l’autorisation est vécue par les partenaires comme
possédant une valeur patrimoniale. Je souligne le « en
fait ». Et ce tant par les partenaires privés que par les
partenaires publics. La valeur est peut-être davantage
symbolique mais il y a une valeur de l’autorisation. La
mise en commun de la PUI est donc vécue comme une
dépossession irréversible, on l’a dit tout à l’heure. Le cas
de la coopération en PUI peut constituer un précipité des
facteurs d’échec d’une coopération. Pour ceux, et j’en fais
partie, dont les souvenirs sont un peu lointains, « précipité » signifie : « phénomène par lequel un corps insoluble
se forme dans un liquide et se déplace au fond du récipient ». Plusieurs facteurs interviennent.
D’abord, le premier facteur, la complexité de la norme.
C’est peu dire que lorsque l’on croise le droit de la coopération, qui n’est déjà pas forcément très simple, avec le
droit de la PUI, on multiplie les sources de complexité. La
norme est complexe en la matière.
Ensuite, il peut y avoir des injonctions de l’autorité de
tutelle après des visites d’inspection. La coopération
devient à ce moment-là une coopération descendante et
ce n’est en général pas un facteur de succès d’une coopération : mieux vaut qu’elle soit ascendante.
Enfin au sein de l’établissement, c’est là que l’on rencontre
en fait le précipité. D’un côté, les médecins et la liberté de
prescription. De l’autre, les pharmaciens et la perte de
« leur » PUI. Puis, les directeurs des affaires financières
qui expliquent au chef d’établissement qu’il va perdre le
Dossier
•••
fruit des rétrocessions. Et puis, pour ceux qui seraient
tentés, dans certaines zones, de créer un GCSMS qui sera,
devrait être ou aurait dû être en janvier 2011 titulaire
d’une autorisation de PUI, il y a aussi en background l’économie du secteur de l’officine, puisque, par hypothèse, on
est dans un milieu rural.
Vous voyez qu’un certain nombre d’éléments viennent
perturber la coopération, à la fois la norme, les tutelles et
les acteurs eux-mêmes sur le terrain.
Mais, pour avoir traité un certain nombre de dossiers GCS
PUI, je m’aperçois que, quand les établissements font les
démarches nécessaires auprès de l’ARS pour maintenir
leur propre autorisation de PUI, celle-ci maintient parfois,
en pratique, les autorisations de PUI des établissements.
Pour finir, un mot sur la biologie médicale. Les projets de
coopération public-privé mettent particulièrement en évidence deux cultures de projets dont la vélocité est très
différente. Je ne veux pas être l’oiseau de mauvais
augure, mais je ne parierai pas énormément sur la réussite de coopération public-privé en matière de biologie. La
restructuration du secteur privé de la biologie est déjà
opérante sinon réalisée. Il y aura probablement une coopération publique au point que l’on peut se demander si
ce ne sera pas un terrain d’élection des pôles interhospitaliers de territoire. C’est ce que l’on sent. Là-dessus, je
ne formule que des remarques parce que, en matière de
coopération en biologie, nous ne sommes aujourd’hui
sollicités que sur la phase amont des dossiers.
Je pense que les établissements de santé sont très sollicités par les EHPAD en ce moment sur suggestion de l’ARS
ou de l’Inspection générale de la pharmacie pour créer un
GCS. Ils imaginent que le GCS est une convention et ils
n’ont pas bien compris toutes les conséquences en termes
de responsabilité d’une PUI. Nous sommes donc assez
embarrassés et l’Inspection de la pharmacie a tendance à
nous dire que c’est la seule solution juridique pour que les
EHPAD répondent à leurs obligations, tout en restant dans
leurs budgets. C’est un témoignage : cette impression
est-elle partagée ?
C’est-à-dire que les textes ne sont pas si clairs que cela.
Quand on les lit, la logique semble la suivante : je mets
en place une PUI que je partage dans le cadre de mon
GCS. Cela implique que les membres renoncent à leur
propre PUI, et à leur propre autorisation.
Un participant
Le texte n’est pas clair.
Il reste ambigu à certains égards.
M. Hervé TANGUY
Il y a des positions d’ARS différentes.
M. Francis FOURNEREAU
Je suis directeur du Syndicat interhospitalier du Limousin,
j’étais avant en ARS, secrétaire général de l’ARH du
Limousin. J’ai eu à traiter des cas de créations de GCS,
notamment pour la stérilisation en établissement privé.
Trois cliniques privées ont voulu créer un GCS en stérilisation. Nous avons donc été amenés à donner l’autorisation de PUI compétente en stérilisation à cette structure
et les trois établissements ont conservé leur PUI intérieure. Cela fonctionne depuis 3 ans.
Mais il n’y a pas que la stérilisation. Quand on mutualise
l’une seulement des missions obligatoires de la PUI, c’est
vrai que l’on peut vraiment se poser la question.
Cette démarche des EHPAD s’inscrit dans le cadre de la
réintégration du forfait médicament dans le budget des
EHPAD. Il y a une expérimentation en cours qui a débuté
en 2009. Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2011, la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD serait repoussée
au 1er janvier 2013 (1).
La question reste entière. Nous avons eu à traiter
quelques dossiers de conseil sur cette thématique qui
pose une réelle difficulté parce que les besoins et les
attentes des EHPAD ne permettent pas une coopération
équilibrée, notamment avec les établissements de santé
d’une certaine taille. Ce n’est pas du gagnant-gagnant et
il est vrai que cela soulève une question préalable, celle
de l’intérêt de l’établissement de santé concerné à participer à ce type de coopération.
Ce qui est très gênant aussi, c’est la position fluctuante de
la tutelle sur ce type de coopération.
Un participant
Juste une question. Dans le cas d’un GCS PUI, puisque le
GCS ne peut pas fonctionner sans PUI, cela implique bien
la fermeture des PUI des membres. En tout cas, chez
nous, c’est bien la doctrine, mais vous nous avez parlé
tout à l’heure de positions un peu différentes selon les
ARS.
Cela avait fait poser beaucoup de questions à notre pharmacien inspecteur régional, qui était aussi président de
l’Association des pharmaciens inspecteurs.
Un participant
Et par rapport à toutes les contraintes induites par les
contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) ?
Imaginons une PUI commune à un GCS qui regroupe les
pharmacies, comment allons-nous gérer les prescripteurs
des unes et des autres structures ? Cela influence les
résultats ou les systèmes d’information. Car il y a aussi les
directeurs des systèmes d’information, nous n’en n’avons
pas parlé mais il faudrait peut-être les empêcher de tourner
en rond. Derrière l’ambition initiale, il y a le « faire ». Et
souvent, lorsque les ARS nous poussent à créer des GCS,
c’est dans un objectif de performance. Les injonctions de
faire se révèlent parfois assez paradoxales, parce qu’être
performant en mettant des couches les unes sur les autres
et en essayant de gérer les systèmes d’information, les
envois à la sécu et tout le reste… Sur le CPOM, il y a un
effet retard qui va être saignant dans quelque temps. Pour
l’instant, nous sommes à peu près tous à 100 % de remboursement dans le cas du lancement de molécules onéreuses et de dialyse mais si le remboursement repasse à
(1) L’article 80 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement
de la Sécurité sociale a repoussé au 1er janvier 2013 la réintégration des
médicaments dans le forfait soins des EHPAD.
15
Dossier
•••
95 % parce que chacun des établissements n’a pas réussi
à faire avancer ses systèmes d’information ou ses prescripteurs sur la même ligne, je m’interroge...
La remarque que vous faites sur les systèmes d’information est aussi une remarque que nous avons eue sur site
dans les dossiers que nous avons traités.
Un participant
Parce que la dispensation nominative a de nombreuses
implications.
Un participant
C’est justement dans ce cadre que nous avons imaginé
créer un GCS pour rentabiliser un équipement acquis par
l’établissement hospitalier. Cet équipement vise à déconditionner et à permettre des dispensations nominatives
avec conditionnement unitaire. À ce moment-là, la rentabilisation devient possible, mais je suis d’accord avec vous
à la condition exclusive de n’avoir qu’une seule PUI.
À ce moment-là, je suis tout à fait d’accord avec vous, le
gagnant-gagnant peut émerger.
Dans ce cas, l’investissement fait par un établissement est
mutualisé au niveau de la structure de coopération.
Avec le statut de la fonction publique
hospitalière, est-il véritablement possible
de coopérer aujourd’hui ?
D’autre part, celui qui serait attributaire d’une mission de
service public et qui pourrait donc bénéficier d’une mise à
disposition statutaire. C’est un peu étonnant. Par contre,
et c’est là que l’étonnement augmente, la mise à disposition est prévue pour les praticiens hospitaliers et les personnels contractuels des établissements publics de santé.
Autre incertitude majeure, elle concerne les personnels
titulaires de la fonction publique hospitalière qui ont été
nommés au sein d’un SIH. Pour mémoire, dans un délai
de 3 ans à compter de l’entrée en vigueur de la loi HPST,
donc d’ici juillet 2012, les SIH auront vocation à se transformer en CHT, en GIP ou en GCS. Or, ce nouveau cadre
juridique ne garantit pas aux agents titulaires de la fonction publique hospitalière le maintien de leur statut à
l’identique puisque, au niveau d’un SIH, les personnels
titulaires pouvaient être nommés au sein du SIH. L’équivalent n’a pas été repris dans le cadre de la loi de 1986
(article 2). Les agents ne peuvent pas être nommés
directement au sein d’un GIP ; ils ne peuvent pas non plus
être nommés directement au sein d’un GCS. Nous ne
parlerons même pas de l’hypothèse de la CHT puisque la
CHT n’a pas la personnalité morale !
La récente modification de la loi de 1986 par l’ordonnance
du 23 février 2010 n’a pas du tout réglé cette question.
Nous sommes là en présence d’un vide juridique parce
qu’il y a beaucoup de personnels titulaires au niveau des
SIH pour lesquels on ne connaît pas l’issue dans le cadre
de la transformation du SIH en GIP ou en GCS.
Une solution juridique existe : il s’agira de réintégrer les
agents concernés au niveau des établissements membres
du SIH, puis de les mettre à la disposition de la structure
de coopération.
Avec la loi HPST, tous les doutes autour du statut des personnels intervenant dans les structures de coopération
n’ont pas été levés. Deux structures de coopération sont
directement concernées, le GCS et, surtout, le SIH.
La mise à disposition statutaire au sein d’un GCS n’est pas
expressément prévue par les textes aujourd’hui.
Pour mémoire, la mise à disposition correspond à une modalité particulière de la position d’activité, elle est définie
comme la situation de l’agent qui demeure dans son corps
d’origine, est réputé occuper son emploi, continue à percevoir la rémunération correspondante, mais qui effectue
son service dans une autre administration que la sienne.
L’article 49 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant
dispositions statutaires relative à la fonction publique
hospitalière ne vise pas expressément le GCS comme
organisme susceptible d’accueillir la mise à disposition de
fonctionnaires. C’est un peu ennuyeux… D’autant que la
loi du 9 janvier 1986 a été modifiée par l’ordonnance
n° 2010-177 du 23 février 2010 et, qu’à cette occasion,
aucune modification n’a été apportée.
Par contre, on pourrait trouver un fondement, toujours
dans la loi de 1986, au titre des organismes qui sont
attributaires d’une mission de service public. Nous avons
vu tout à l’heure avec Madame Bergoignan-Esper que le GCS
pouvait être attributaire d’une mission de service public.
Cela veut dire qu’il y aurait deux catégories de GCS.
D’une part, le GCS de moyens qui n’est pas attributaire
d’une mission de service public et qui, par une application
très stricte des textes, ne pourrait pas recevoir de mise à
disposition.
16
M. Hervé TANGUY
Deux exemples. La structure de coopération est
employeur d’agents de la fonction publique hospitalière.
Ainsi, un syndicat interhospitalier dont l’objet est l’informatique ou un syndicat interhospitalier qui intervient en
matière de fonctions supports blanchisserie et restauration. Cet après-midi, nous bénéficierons du regard de
Francis Fournereau, actuellement secrétaire général d’un
syndicat interhospitalier, en matière informatique.
Ce qui était possible avec un SIH, c’est-à-dire employer en
propre des agents de la fonction publique hospitalière,
n’est plus aujourd’hui possible, quelle que soit la structure
de coopération retenue. Et puisque notre propos est
centré sur les GCS, il y a là une perte de substance car ce
qu’il était possible de faire avec le syndicat interhospitalier ne l’est plus aujourd’hui en direct avec un GCS.
En clair, les syndicats interhospitaliers doivent évoluer. Un
texte d’application est attendu. Sauf, que je ne vois pas
d’un point de vue juridique comment le décret va pouvoir
résoudre le problème qui ne relève pas du R mais relève
du L. La question fondamentale est : pourquoi ? Et là on
ne fait plus du droit. J’entendais quelqu’un qui murmurait
tout à l’heure : « c’est un oubli ». Je ne suis pas sûr que
cela soit un oubli.
Deuxième exemple. Paradoxalement, il apparaît aujourd’hui que le détachement est plus aisé que la mise à
disposition. Or, dans une action de coopération, on pourrait penser que la mise à disposition est plus opportune
que le détachement puisqu’elle est naturelle dans le cadre
de la coopération, moins lourde que le détachement.
Dossier
•••
Pourquoi le détachement est-il aujourd’hui plus aisé que la
mise à disposition ? Je soulève des questions qui ne sont
pas d’ordre juridique, mais davantage d’ordre politique. Il
se trouve que dans une vie précédente, j’ai constaté, en
tant que membre du Conseil supérieur de la fonction
publique hospitalière, des comportements qui permettent
de répondre à ce questionnement. On est là dans une
volonté de « réduction de voilure » dans les établissements publics de santé.
Un participant
C’est une question qui n’est pas politique. Cela m’étonne
un peu car, l’article R. 6133-6 du Code de la santé
publique mentionne : « Les personnels mis à disposition du
groupement restent régis selon le cas par leur contrat de
travail, les conventions et accords collectifs lorsque c’était
le cas, ou leur statut ». Cela ne vous a pas échappé ?
Non, cela ne m’a pas échappé du tout.
Un participant
Les personnes sont mises à disposition. Alors, tout le
monde n’a pas signé la mise à disposition et des gens se
posent des questions.
Sur la question de la mise à disposition, vous citez à juste
titre le texte du Code de la santé publique mentionnant
que les personnels restent régis par leur statut. Que
disent la loi de 1986 et le décret du 13 octobre 1988 ?
La mise à disposition statutaire n’est pas, au plan du droit,
possible.
D’où cette interprétation, ce débat doctrinal si on peut
dire, sur la notion de mise « à la disposition » du GCS qui
n’est pas la mise à disposition statutaire au sens strict et
qui se fonde sur l’article L. 6133-1 du Code de la santé
publique, qui permet, dans le cas de l’objet du GCS, des
interventions communes de professionnels médicaux et
non médicaux.
Sur cette base légale, certains considèrent qu’effectivement la mise à la disposition est possible au niveau d’un
GCS, comme la « mise à la disposition » est possible au
niveau d’un GIP. Cependant, au niveau du GIP, c’est
expressément prévu par le texte, alors que pour le GCS,
il s’agit vraiment d’une interprétation. Maintenant on ne
peut que vous encourager à vous inspirer des principes
fondamentaux qui régissent la mise à disposition statutaire, notamment solliciter l’accord de la personne intéressée.
Un participant
Le terme est quand même dans le décret. Il faudrait donc
que le ministère aille plus loin et accorde les violons.
Un participant
Je voudrais savoir si cette difficulté sur la mise à disposition ou le regroupement des titulaires par le GCS vaut
aussi pour le GCS d’activité qui a un statut d’EPS.
C’est là le paradoxe. On pourrait considérer que, quand le
GCS a le statut d’EPS, il est EPS, et que, d’un point de vue
statutaire, ce sont les dispositions générales qui s’appliquent. Nous n’aurions plus la difficulté que nous avons
pour le GCS de moyens « classique » avec le GCS de
moyens érigé en EPS, d’où l’ambiguïté.
M. Hervé TANGUY
Créez des GCS EPS et vous serez tranquilles au plan social !
Pour le reste, ce sera plus compliqué !
Peut-on réellement vivre en CHT ?
La loi HPST a créé la CHT afin de mieux répondre aux
besoins des populations d’un territoire en favorisant une
plus grande souplesse d’organisation et de gestion. Des
établissements publics de santé peuvent conclure une
convention de CHT afin de mettre en œuvre une stratégie
commune et de gérer en commun certaines activités et
fonctions. L’objet de la CHT est mis en œuvre grâce à des
délégations ou des transferts de compétences entre les
membres. Ces transferts peuvent bien sûr s’accompagner
de transferts d’autorisations. La télémédecine constitue
également un moyen de mise en œuvre de l’objet de la
CHT. La CHT fonctionne selon les modalités suivantes :
elle n’a pas la personnalité morale, et je dirais que c’est la
difficulté majeure, d’où parfois l’intérêt d’avoir une structure de coopération support, de type GCS. Les établissements parties à la convention de CHT désignent parmi l’un
d’entre eux un établissement siège.
Le transfert d’activité intervenant au sein de la CHT a des
conséquences sur la situation des personnels des établissements parties à la CHT. L’établissement initialement
titulaire de l’autorisation de la compétence peut transférer
les emplois afférents, c’est-à-dire que cela va s’imposer
d’autorité. Les fonctionnaires et agents concernés peuvent
également de plein droit être mis à disposition d’un ou des
établissements publics de santé assurant la poursuite de
cette activité. Il s’agit ici d’un cas de mise à disposition qui
ne nécessite pas l’accord préalable de l’agent concerné,
contrairement aux dispositions statutaires générales sur
la mise à disposition.
Le transfert d’activité intervenant au sein d’une CHT a
également des conséquences sur la situation des biens
mobiliers et immobiliers. Trois situations sont possibles.
Nous pouvons avoir des cessions de biens meubles et
immeubles, des échanges et, enfin, des mises à disposition de biens meubles ou immeubles.
M. Hervé TANGUY
À quoi sert la CHT ? Vous le savez tous, la CHT a connu
deux versions, une version que l’on qualifie entre nous de
« hard », c’est la CHT qui avait été votée par les députés,
et la CHT « soft », celle que vous connaissez et qui est
aujourd’hui la loi.
La CHT a été initialement voulue comme un outil de la
recomposition de l’offre de soins dans le territoire de la
communauté hospitalière de territoire. C’était la réponse
à la demande de la Fédération hospitalière de France qui
voulait bâtir une « stratégie de groupe de l’hôpital
public ». Elle était voulue comme l’outil de la stratégie de
groupe de l’hôpital public. D’où, je le rappelle, dans le
rapport Larcher, la préconisation d’octroyer la personnalité
juridique à cette nouvelle catégorie d’établissement public
que serait la communauté hospitalière de territoire. Cela
n’a jamais été le cas, cela n’a jamais été prévu, ni par les
députés, ni pas les sénateurs. Jamais la CHT n’a eu la
personnalité juridique. Ce qui veut dire que la question
17
Dossier
•••
centrale en matière de CHT est sa gouvernance. Que
constate-t-on aujourd’hui ? Que l’on peut passer une
convention de CHT mais qu’il n’y a pas de patron de cette
CHT.
Petit retour en arrière : à l’issue du vote par l’Assemblée
nationale, il y avait un patron de la CHT. Je vous rappelle
que dans cette version-là du texte qui n’est pas
aujourd’hui le droit positif, le chef d’établissement de
l’établissement siège faisait des chefs d’établissements
des établissements membres ses adjoints. Tel était le
fonctionnement de la première mouture de la CHT.
Aujourd’hui, la CHT n’a pas de patron et l’établissement
siège pas de réelle prérogative.
La réponse est clairement non. On a un obstacle majeur
au recrutement.
Le Centre hospitalier d’Annecy est-il hébergeur de données ?
Non, il ne l’est pas. Mais à partir du moment où on a des
systèmes d’informations en commun, des projets mutualisés, dans la pratique il est très difficile de mettre en
œuvre, sauf à monter une usine à gaz. C’est donc un
véritable obstacle.
Et pourtant, de quoi s’aperçoit-on dans les dossiers en
matière de CHT ? Cela présente un intérêt parce que cela
facilite l’acceptation. Certains politologues disent que le
suffrage universel a cette valeur, cette vertu, qui est de
permettre à la minorité de renoncer sans déchoir. Eh bien,
la CHT peut avoir cet intérêt. Dans vos affaires, avec la
culture de projets de l’hôpital public, la CHT peut avoir un
intérêt majeur.
Peut-être ne remercierons-nous jamais assez les sénateurs d’avoir quelque peu affadi le projet initial pour permettre que cela marche ! N’oublions pas que les politiques
ne sont pas très loin des actions de coopération. L’affadissement permet à tout le monde d’être sur la photo en CHT
et d’organiser ensuite l’opérationnel de la CHT selon deux
parades :
Un participant
• Première parade, c’est une CHT avec une convention de
direction commune. On a besoin de l’aide des autorités
de tutelle pour faire que cette régulation par l’état civil
permette de laisser planer la vacance d’un poste de
direction, qui fait l’objet d’un intérim. Ensuite une
convention de direction commune est passée entre les
établissements. Mais on a besoin de ce double arsenal.
Exemple, la CHT de Saint-Malo, Dinan et Cancale. Et
quand je vous parlais tout à l’heure des politiques, ce
n’était pas totalement anodin. Saint-Malo avait un président qui est l’auteur du rapport L’Hôpital désenchanté,
Dinan un président qui est l’ancien patron de l’Union
hospitalière du Nord-Ouest, donc deux personnes pour
qui l’hôpital veut dire quelque chose. Comment a-t-on
bâti cette CHT ? Par ce double arsenal : une CHT basée
sur une convention de direction commune. Il se trouve
que le directeur de Saint-Malo est aussi le directeur de
Dinan et le directeur de Cancale ; cela aide et cela
permet surtout de régler la question de la gouvernance
de la CHT, qui n’est pas réglée dans le texte.
• Deuxième parade, on couple une CHT et un GCS : on
revient à l’un des cas de la typologie de tout à l’heure,
c’est ce que j’avais appelé le GCS de territoire. Mais
cette parade est source de multiplication, de sédimentation et de complexité. Va-t-elle dans le sens de l’efficience ? Je n’ai pas de réponse, simplement une
interrogation.
Sur ce sujet, il y a aussi des solutions que les syndicats
interhospitaliers ont apportées avec les structures qu’ils
font.
Oui, c’est une des solutions.
Peut-on revenir sur les parades amoureuses ? Pour la
deuxième parade, y a-t-il des exemples de CHT + GCS ?
Y en a-t-il qui se profilent ?
M. Hervé TANGUY
Je ne résiste pas au plaisir, compte tenu de votre
remarque allusive, à vous renvoyer sur les actions de
coopération à un article rédigé dans la RHF par M. Thépot,
directeur du Centre hospitalier d’Arras, qui a une lecture
un peu coquine de la coopération (2).
Y a-t-il des parades de ce type que l’on connaît ? Oui.
Dans l’exemple de Saint-Malo que je vous ai indiqué, ils
ont fait de ces deux parades une seule, avec une CHT
dans le cadre d’une convention de direction commune et
de surcroît un groupement de coopération sanitaire pour
tout de qui est opérationnel. De toute façon, pour répondre plus largement à votre question, de deux choses
l’une :
• ou vous considérez que la CHT est un dispositif dans
lequel vous voulez entrer pour donner le change, et
auquel cas, cela se suffit à soi-même. Le président du
conseil de surveillance, le président de CME et le directeur des établissements concernés se réuniront dans la
commission de communauté et donneront le change
d’une coopération ;
• si vous voulez mettre en œuvre une vraie stratégie
médicale, la CHT ne peut pas porter l’opération. Il vous
faut donc autre chose. Ce peut être cette parade par la
convention de direction commune, ce peut être aussi un
GCS.
Une chose est certaine : dans les exemples que l’on traite
aujourd’hui, on ne connaît pas de CHT qui veut, qui souhaite coopérer sans vecteur juridique complémentaire.
Est-ce que la CHT permet à un établissement de la CHT
d’être dispensé de l’autorisation ou de l’agrément
d’hébergeur de données ?
Un participant
Tout à l’heure, vous avez parlé de projet médical de
coopération et ce n’est pas par là qu’il faut forcément
démarrer. Je connais des établissements dans le Nord qui
ont fusionné et qui 10 ans après avoir fusionné, se sont
À ma connaissance, non, puisque, pour être hébergeur de
données de santé, il faut répondre à un certain nombre de
critères. À partir du moment où votre établissement sera
hébergeur de données de santé, vous devrez répondre à
tous les critères.
18
(2) Pierre Thépot, « Couples et communauté », Gestions hospitalières,
décembre 2009, n° 491.
Dossier
•••
commence-t-on à sentir dans le système pyramidal mis
en place par la loi HPST ? Les acteurs régionaux
commencent à devenir nerveux, pourquoi ? Le principe
simple d’organisation de système de santé de la loi
HPST est le suivant : à tous les niveaux, il y a un patron
et tout patron a son propre patron auquel il doit rendre
des comptes. Le chef de pôle doit rendre des comptes
au chef d’établissement, le chef d’établissement rend
des comptes au directeur général de l’ARS. Mais le
directeur général de l’ARS rend aussi des comptes au
Conseil national de pilotage. Et quand vous avez 20 milliards de déficit d’assurance maladie, vous faites la pondération du déficit pour les hôpitaux publics, vous
imaginez ce que cela peut donner lors de l’évaluation
des directeurs généraux d’ARS. On était jusqu’à il y a
peu dans la phase de découverte : le directeur général
d’ARS venait visiter votre établissement. Aujourd’hui,
on est dans la phase active, n’oubliez pas que le principe qui a été fixé par le Président de la République est
le rétablissement des comptes à l’horizon 2012. Donc
tout le monde commence à devenir un peu nerveux.
N’oubliez donc pas que l’ARS dispose de la contrainte.
Claudine Bergoignan-Esper vous a indiqué qu’il fallait
profiter de cette phase justement pour alimenter en
projets votre ARS qui ne sera que trop contente de pouvoir faire valoir à qui de droit les projets qu’elle peut
mettre en évidence dans sa région. J’espère que ce
n’est pas uniquement pour cela que vous le faites !
déchirés. Si l’on veut vraiment faire, est-ce que le juridique n’arrive pas de toute façon après ? Faire un projet
médical commun, partagé en tout cas, voilà l’essentiel.
M. Hervé TANGUY
C’est l’objet même de la CHT de définir la stratégie
commune. C’est ça l’intérêt, absolument. Cependant, à
partir du moment où l’on bascule dans le faire, il faudra
autre chose. La CHT peut effectivement avoir l’intérêt de
rendre acceptable ou de faciliter l’acceptation.
Il faut bien comprendre que le juridique n’est que l’habillage. Mettre en place et rédiger une convention constitutive de GCS et son règlement intérieur ne serviront à rien
s’il n’y a pas une réelle volonté des partenaires de coopérer.
M. Hervé TANGUY
Tout à fait d’accord, sinon on va droit à la « coquille
vide ». Pour achever cette matinée, je vous propose
quatre règles d’or.
• La première, pas d’angélisme. La coopération est, en
toutes hypothèses, un combat comme il a pu être fait
valoir que « l’union est un combat ». Mais il va vous
falloir trouver une logique gagnant-gagnant. Vous
apprécierez alors la qualité du consultant !
• Ensuite, pas d’autoritarisme, « on ne coopère pas par
décret » comme certains ont pu l’écrire, mais il faut
fixer la loi des parties dans une convention librement
négociée. Encore une fois, j’insiste sur le fait que tout se
joue lors de la rédaction de la convention constitutive.
Bien évidemment, il y a les questions juridiques, comme
le statut. Deux questions centrales se jouent lors de la
négociation de la convention constitutive : la question
du pouvoir et la question du financement.
• Dernier point, pas de complexité. Faire le plus simple
possible, « ne pas faire l’éloge de la complexité » mais,
vous l’avez vu ce matin, la matière est assez raffinée.
Heureusement, et c’est une note d’optimisme qui fait
suite à la remarque de tout à l’heure : tous les projets
de GCS avec intervention de personnels ne bloquent pas
parce que dans un jeu de textes savants, la mise à
disposition n’étant pas possible, il faut passer par des
mises à la disposition. De quoi s’aperçoit-on dans la
vraie vie ? C’est qu’en définitive les agents sont mis à
disposition du GCS, même si on n’est pas tout à fait
dans les clous du droit. Heureusement, le fait peut précéder le droit.
• Troisième règle d’or, pas de précipitation. C’est la
culture projet dont je parlais tout à l’heure. La coopération nécessite du temps, vous l’avez également entendu
par ailleurs, « il faut donner du temps au temps ». Mais
n’oubliez pas que l’ARS dispose de la contrainte. Que
•••
19
Dossier
•••
Regards croisés sur les difficultés de mise en œuvre
Le point de vue des gestionnaires
de structures de coopération
M. Hervé SPACAGNA,
Coordonnateur adjoint aux systèmes d'information
du GIP, réseau régional de cancérologie Rhône-Alpes
Je suis au GIP Oncora maintenant Réseau régional de cancérologie, convergence de 3 réseaux de cancérologie de
Rhône-Alpes, basé sur les statuts du GIP Oncora qui
réunissait ces 3 réseaux. Je vais vous parler de mon
expérience de 10 ans de GIP. J’ai aussi une autre
casquette, je suis au comité de direction du GCS SISRA
(Système d’informations santé Rhône-Alpes).
Un peu d’histoire…
En 1994, il y a eu une volonté des acteurs de travailler
ensemble. Étaient évoquées tout à l’heure des coopérations basées sur le volontariat, nous sommes vraiment
dans ce cadre-là. Il fallait trouver une structure qui
permette de mutualiser un certain nombre de moyens,
financiers et humains. Et nous avons fait appel en 1998 au
CNEH, plus particulièrement à Madame Bergoignan-Esper,
pour nous accompagner sur le choix de la meilleure structure porteuse. Par élimination, nous avons très vite abouti
au GIP. À l’époque, le GCS n’existait pas.
Le statut de GIP a été créé en 1982, justement pour institutionnaliser la collaboration entre personnes publiques
et privées. Cela tombait bien, car des établissements
privés, PSPH à l’époque, voulaient travailler ensemble.
Je vais aborder tout de suite le côté opérationnel. Au fur
et à mesure des interventions de cet après-midi, on prendra
un peu de hauteur. Premier point : nous n’avons pas opéré
de recrutement de personnels mais fonctionné sur des
conventions de mise à disposition de personnels provenant de structures hétérogènes. En termes de gestion
d’équipes, cela impose des contraintes. Les conventions
collectives sont différentes, les temps de travail différents,
un nombre de jours de RTT qui varie entre 8 et 30 par an
en fonction des établissements de provenance, etc. Nous
avons harmonisé dans la mesure du possible, c’est-à-dire
établi le pilotage managérial des ressources qui nous
paraissait le plus pertinent : des entretiens annuels, des
objectifs pour tout le monde même si pour certains ces
objectifs étaient sanctionnés par des primes en cas
d’atteinte, alors que pour d’autres c’était la présence qui
générait les primes. Le mécanisme est toujours assez
complexe.
Aujourd’hui, le GIP a 10 ans. Les ressources du GIP ont
changé. Les personnels ont été recrutés pour l’objet du
GIP. En terme social, c’est maintenant rodé, il n’y a pas le
passage de la structure porteuse de GIP à travailler. Néanmoins pour les collaborateurs, des questions se posent sur
l’appartenance. Il est important socialement que les gens
se sentent investis par leur boîte : Est-ce que j’appartiens
au GIP ? Est-ce que j’appartiens à l’établissement qui
m’envoie ma paye à la fin du mois, en termes d’accompagnement, de comité d’entreprise, etc. ? Il ne faut pas
20
oublier que la structure génère parfois des contraintes,
surtout en temps de récession. Pour les structures qui
portent ces contrats-là, il existe une prise de risque. Les
CDI sont des contrats portés par la structure : même si,
dans le contrat, il est mentionné le travail pour le réseau,
il faut tout de même convaincre les ressources humaines
de ces structures.
Sur le plan financier, le GIP n’est pas un établissement de
santé. À l’époque – et on verra que les choses ont un peu
évolué – les financements étaient versés à un établissement qui nous reversait l’argent, ce qui engendrait des
frais de gestion, des notifications de financement parfois
pas très bien ciblées.
Notre GIP est sans capital, il fonctionne avec les cotisations des adhérents.
La coopération mise en œuvre concerne l’implémentation
de pratiques médicales, soignantes, etc. Nous créons des
espaces et des formations, qui permettent de faire avancer les choses, ce qui est parfois difficilement mesurable.
Un GIP doit conserver une majorité d’adhérents publics
dans ses instances. La situation s’est stabilisée
aujourd’hui grâce aux autorisations et nous avons
76 adhérents. Auparavant, les adhésions arrivaient au fil
de l’eau. Pour garantir cette majorité, nous avons été obligés de travailler au niveau de l’assemblée générale sur le
nombre de voix à donner à chacune des structures, mais
aussi au niveau de notre conseil d’administration sur la
création de collèges qui nous permettent de mesurer le
nombre de représentants du privé par rapport au public.
Nous avons créé plusieurs collèges. Chacun dispose de
5 sièges. Si l’on rapporte le nombre de sièges au nombre
d’établissements, on voit bien que l’on est très loin d’avoir
une représentation équitable du privé. Il y a donc des
choses à négocier dans nos instances, toujours dans
l’esprit gagnant-gagnant, mais c’est une contrainte réglementaire.
Le réseau est devenu réglementaire, ce qui constitue un
avantage certain nous permettant de recevoir des financements parce qu’il y aura un vrai contrat d’objectifs et de
moyens pour les réseaux. Avec l’adhésion obligatoire des
établissements et les conditions d’exclusion, on passe du
volontariat à l’obligation. Au niveau des instances, la tension
est montée : auparavant les membres étaient moteurs, ils
allaient tous dans le même sens alors qu’aujourd’hui ils
sont obligés d’adhérer.
À l’heure actuelle, des autorisations se mettent en place.
Les statuts ont encore évolué dernièrement pour pouvoir
intégrer l’ensemble des établissements de Rhône-Alpes.
Au démarrage, il ne faut pas se le cacher, la structure est
très lourde à construire, surtout que l’on défrichait un peu
avec le GIP. À présent, nous avons réussi à trouver un
mode de fonctionnement qui fait que cela tourne assez
bien. La part dévolue à la gestion du GIP, c’est-à-dire tout
ce qui concerne les instances et la gestion administrative,
représente environ 4 % du budget.
Cependant d’autres difficultés se posent : nous envisageons la possibilité de recruter du personnel et réfléchisActualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011
Dossier
•••
sons au GCS. Je ne connais qu’un peu le GCS, mais il comporte des contraintes en termes de ressources
humaines, de paie, etc. Quoi qu’il arrive, il s’agit d’un nouveau métier pour nous.
Je vais conclure par un petit schéma. Sur la formalisation
des partenariats et des collaborations, le GIP s’appuie sur
76 établissements, dont certains mettent à disposition du
personnel. Je vous parlais de l’articulation avec le GCS
SISRA équivalent, pour les autres régions, des ENRS
(espaces numériques régionaux de santé) mis en place :
SISRA est un GCS, dont le GIP est l’un des fondateurs au
même titre que les trois CHU de la région. SISRA est un
GCS de moyens pur, qui n’a pas de personnel, ne gère
aucun projet et a un minimum de frais de gestion. Que
fait-il quand un projet lui est soumis ? Il confie à l’un de
ses adhérents, un de ses membres fondateurs, la mise en
œuvre. Un certain nombre de projets sont ainsi gérés par
le GIP. D’autres projets sont gérés par les CHU. Cela nous
permet d’avoir une structure légère et d’utiliser des gens
de terrain pour mettre en œuvre les projets, sans créer de
structure. Par contre, SISRA travaille aussi sur des projets
communs avec des ENRS homologues, par exemple en
Ile-de-France. Des questions se posent si on veut travailler
avec ce GCS Ile-de-France sur certains projets. Est-on
encore dans du conventionnel ? Crée-t-on un GCS avec
tout ce monde-là ? Si demain j’ai un autre projet géré par
le CHU de Grenoble et qui intéresse la DDASS, comment
puis-je faire ? Aujourd’hui, surgissent des problématiques
de mutualisation de moyens, d’argent public, d’utilisation
de matière grise. Dans toutes les régions, nous avons tous
les mêmes problématiques.
M. Guillaume WASMER,
Secrétaire général du GCS Étoile
Deux préalables avant de commencer : je voudrais
remercier le CNEH de nous offrir cette tribune et, par
ailleurs, vous dire que le GCS Étoile, comme je vais
essayer de vous l’expliquer, est spécifique par son objet et
par son mode de fonctionnement. Cette spécificité vient
d’éléments novateurs : un GCS chargé de monter un PPP
(partenariat public-privé) pour une technique innovante.
La conjonction de ces innovations nous a amenés à nous
poser des questions, et à apporter des réponses un peu
dans l’instant. Ce que je vais dire ici n’est donc pas forcément extrapolable à l’ensemble des modes de coopération. À partir d’un problème donné, nous nous sommes
saisis d’un outil juridique tel qu’il existait à l’époque ; nous
sommes actuellement dans une étape transitoire du
projet qui évoluera avec notre structure. Ceci dit, je vais
vous présenter brièvement, dans une première partie, la
technique développée, et le mode de fonctionnement du
GCS Étoile. Je vous parlerai ensuite des difficultés que
nous avons eues lors de sa mise en place.
Le GCS existe depuis 2007. Nous avons fait remonter un
certain nombre de difficultés liées au texte qui gérait les
GCS. Depuis, certains éléments ont évolué, et nous
sommes très contents de voir que, finalement, la loi et le
décret d’application ont permis de lever des difficultés.
Ceci dit, il reste encore un certain nombre de choses à régler.
L’hadronthérapie est une modalité de radiothérapie. La
radiothérapie conventionnelle accélère un faisceau de
photons qui permet de créer une réaction sur les tumeurs
pour les résorber. Grosso modo, en étant très basique,
deux problèmes se posent avec la radiothérapie conventionnelle : un problème balistique, c’est-à-dire que l’on va
détruire des tissus sains, et un problème biologique car un
certain nombre de tumeurs sont aujourd’hui radiorésistantes et on ne peut donc pas les traiter par voie
conventionnelle. L’idée est donc d’accélérer d’autres types
de particules qui vont permettre de guérir des tumeurs
difficilement curables. Pour ce faire, on doit s’appuyer sur
un équipement de haute technologie, soit un synchrotron,
soit un cyclotron.
Cette technique n’existe pas en France aujourd’hui. Au
Japon, trois centres fonctionnent, deux autres sont en
projet. En Allemagne, un centre fonctionne depuis un peu
plus d’un an, deux autres centres ouvriront à Kiel et à
Marburg. Un centre ouvrira l’année prochaine en Italie et
un autre dans trois ans en Autriche. Cela pour vous dire
qu’il s’agit d’un cadre assez innovant et que le centre
prévu en France, le centre Étoile ou Centre national
d’hadronthérapie, ne sera pas le seul centre de ce type.
Tout tourne autour de l’accélérateur de particules, l’équipement de haute technologie, qui va distribuer 3 ou
4 salves de traitement permettant de traiter des adultes
et des enfants, jusqu’à 2 000 patients par an. À côté de
ce centre de soins, sera développée une plate-forme de
recherche et développement, autour de l’hadronthérapie,
ouverte aux équipes de recherche publique et aux industriels, en partenariat avec le CNRS, le Centre national
d’études spatiales (CNES), l’Institut de radioprotection et
de sûreté nucléaire (IRSN), l’université Claude-Bernard de
Lyon (UCBL) et le Cancéropôle Léon-Bérard de RhôneAlpes (CLARA). Pour ce deuxième aspect, nous avons pu
monter un dossier d’emprunt qui permet de s’associer aux
financements réalisés dans le cadre sanitaire.
Le vecteur qui avait été trouvé pour mettre en place ce
projet était un GCS. Ce GCS a été créé en 2007 par un
arrêté du directeur de l’ARH de Rhône-Alpes ; il est
composé des Hospices civils de Lyon, du CHU de SaintÉtienne, du CHU de Grenoble, du Centre de lutte contre le
cancer Léon-Bérard et de l’Institut de cancérologie de la
Loire, qui est encore aujourd’hui un SIH.
J’étais tout à l’heure intéressé de constater que le record
recensé du nombre d’objets d’un GCS était de 8.
Aujourd’hui, nous allons le battre puisqu’a été récemment
modifiée la convention constitutive du GCS pour entrer
dans le cadre du grand emprunt et obtenir un peu plus de
financements. Le GCS a pour objectif de créer le cadre
nécessaire à la construction d’un centre, de gérer et
d’exploiter pour le compte de ses membres une activité de
traitement du cancer, de détenir l’ensemble des autorisations, de créer l’intervention des personnels médicaux et
l’ensemble des activités de recherche du groupement, de
mener directement des études cliniques – vous avez vu
que l’on s’est adapté au nouveau décret sur un certain
nombre de points – de mettre en place le cadre nécessaire
à l’envoi de patients à l’étranger antérieurement à
l’ouverture du centre et le cadre nécessaire pour les activités de valorisation de la recherche qui seront réalisées
sur la plate-forme de recherche et développement dont
nous parlions.
Le GCS Étoile est un GCS de droit public. Ce choix, fait dès
l’origine, est à mon avis, fondé. J’y reviendrai parce que
l’application du droit public au sein du GCS laisse une
marge de manœuvre, une liberté et une souplesse que
l’on n’imagine pas forcément initialement, et qui va à
l’encontre d’un grand nombre d’idées reçues. L’équipe est
pluridisciplinaire ; elle regroupe des médecins, des ingénieurs, des chargés de recherche, des administratifs, de
différents statuts. Certains agents sont salariés directe-
21
Dossier
•••
ment par le GCS, d’autres sont mis à disposition par
convention ou sans convention. Le projet comporte deux
volets : le GCS qui gère la construction de l’établissement
de soins et de la plate-forme associée, et antérieurement
au projet, un programme de recherche géré par l’université Claude-Bernard, réunissant un cluster de recherche
auquel participent une soixantaine de personnes. Puisqu’il
s’agit d’un GCS de droit public, nous avons la joie d’avoir
un agent comptable avec nous.
• Le GCS est une structure idéale pour monter une opération, pour faire un groupe projet mais il ne sera pas
une structure pérenne. Nous sommes partis sur l’idée
de faire un PPP, qui s’est avéré être infructueux, et nous
avons donc relancé notre procédure. Dans un cas
comme dans l’autre, apparaît un problème important,
lié à l’essence même du GCS : le GCS est par essence
une structure de coopération entre plusieurs établissements, qui viennent et partent à peu près comme ils
veulent. Or, dans le cadre d’un projet de plusieurs
dizaines, voire plusieurs centaines, de millions d’euros,
les organismes prêteurs sont particulièrement vigilants
quant au risque qu’ils peuvent être amenés à prendre.
Un des premiers lièvres qui a été soulevé dès le début
du dialogue compétitif face aux instituts bancaires et
aux fonds de pension a été le problème du statut. On
nous disait que le recours à l’emprunt n’était pas possible
pour une structure précaire. Aujourd’hui, le risque est
analysé par rapport aux établissements qui composent
notre GCS – ce sont des CHU – et un certain niveau de
risque a été établi. Si demain ces CHU partent et sont
remplacés par des structures privées, le risque n’est
plus du tout le même : les organismes refuseront de
signer avec un GCS. D’autres GCS ont rencontré cette
difficulté.
Si le projet aboutit, le GCS sera transformé, non pas en
GCS EPS puisque, finalement, cela ne change pas fondamentalement la donne, même si derrière il y a l’idée d’une
solvabilité liée au rattachement de l’EPS à l’État. Ce que
souhaitent les banques et ce que nous souhaitons nous
aussi, c’est que le GCS soit transformé en établissement
public de santé au sens strict, au sens national car ce sera
un centre unique en France. Cette demande a été validée
par le cabinet de Roselyne Bachelot le 1er octobre dernier.
Si le projet va à son terme, il sera alors question de créer
par décret un EPS de niveau national.
J’ai soulevé une première difficulté, mais il y en avait une
autre et c’est un des paradoxes : le projet était national,
il a été décidé de créer un GCS pour le porter, alors qu’il
n’était pas très logique que quelques hôpitaux régionaux
portent un projet national. C’est donc aussi la raison pour
laquelle nous demandons la création d’un EPS. Finalement, un GCS ne peut pas être en déficit, les garants sont
toujours les établissements qui en font partie. Or, il n’y a
aucune raison pour que, dans un projet national, le déficit
éventuel soit supporté par quelques établissements localisés dans une région.
J’aborde la deuxième partie. L’idée majeure est que, finalement, le GCS était et est un formidable outil qui permet
une grande souplesse. Le GCS a été créé dans cet objectif et
il le remplit très bien. Cette souplesse n’est pas inhérente,
mais liée à une rédaction des textes qui laisse la voie à de
multiples interprétations. Cela occasionne des vides juridiques qui peuvent créer de fortes incertitudes. Quand il
s’agit d’avancer et que les conséquences sont faibles, ce
n’est pas forcément un problème. Mais quand ces incertitudes peuvent avoir pour conséquence de générer un
contentieux portant sur plusieurs dizaines de millions
d’euros, c’est nettement plus gênant. Nous nous situions
22
donc toujours dans cette ambiguïté : d'un côté, une
demande de souplesse, de l’autre un besoin d’être juridiquement rassuré. Je trouve, et c’est un avis très personnel, que la loi HPST et le décret du 23 juillet 2010 ont
clairement apporté une grande sécurité juridique. Certains
points ont été clarifiés, avec le risque évidemment de
nous faire perdre la souplesse qui était l’intérêt majeur de
ce type de collaboration.
Pourquoi les GCS sont-ils des instruments souples ? Tout
d’abord parce que le Code des marchés ne s’applique pas
aux GCS de moyens, selon l’ordonnance du 6 juin 2005 et
les décrets d’application. Cela ne soustrait pas le GCS à
des obligations de transparence et de publicité, mais
permet un fonctionnement quotidien plus souple. Autre
élément de souplesse, depuis récemment, les agents de
fonction publique peuvent être détachés au sein d’un
GCS : le plafond de rémunération à 15 % a été levé, ce
qui permet de faire venir dans les GCS des agents de la
fonction publique hospitalière à un niveau de revenu
supérieur à ce qu’il aurait été s’ils avaient été en activité.
Le détachement donne de la sécurité aux personnes :
dans ces situations un peu précaires, si le projet ne
marche plus, ils peuvent revenir dans leur corps d’origine
tout en bénéficiant, pendant la période de « mission »,
d’une rémunération supérieure.
Depuis la loi HPST et son décret d’application, le GCS peut
bénéficier d’une autorisation de soins, qui lui confère de
fait un statut d’EPS ; cela a permis de régler un certain
nombre de situations, notamment la possibilité de versements directs de crédits par les ARS. Le GCS Étoile est
resté un GCS de moyens, mais notre dotation principale
venait de l’ARH Rhône-Alpes, aujourd’hui de l’ARS RhôneAlpes. L’aide à la contractualisation est donnée à un hôpital sous forme de crédits fléchés qu’il reverse. Pour nous,
il n’a jamais été question de frais de gestion, mais la
situation peut effectivement avoir des effets en termes de
calendrier, qui ne sont pas forcément agréables pour les
gestionnaires.
La possibilité de facturer à l’assurance-maladie dans le
cadre de la création d’un futur centre hospitalier, offre une
avancée importante, de même que la possibilité de traiter
des patients en propre, de recruter directement des
personnels médicaux par la voie de la mise à disposition
statutaire ou par recrutement direct pour ce qui concerne
les médecins contractuels ou attachés.
Malgré ces progrès évidents, et cette sécurisation juridique, de nombreux points, dans notre cas particulier,
restent gênants. La première chose est qu’un GCS, par
définition, est un groupement de coopération entre établissements de santé ou en tout cas entre acteurs de
santé. Un certain nombre de subventions d’investissements sont apportées par les collectivités locales comme
la subvention de fonctionnement apportée par l’ARS ;
l’université participe grandement au projet. Or, toutes ces
personnes n’ont pas vocation a priori à entrer dans un
GCS. Nous sommes ainsi dans une situation un peu particulière : au sein de l’assemblée générale se retrouvent
des gens censés décider de la stratégie mais qui ne financent pas et des financeurs qui ne participent pas, en tout
cas officiellement, à l’assemblée générale et qui de fait ne
décident pas. J’ai bien entendu ce qui a été dit ce matin
sur la possibilité pour le directeur de l’ARS de désigner des
personnes non mentionnées exactement dans le décret.
Un participant
N’a-t-on pas dit ce matin qu’on pouvait passer une
convention hospitalo-universitaire ?
Dossier
•••
M. Guillaume WASMER
Un participant
toujours pareil, tant que personne n’a intérêt à agir, tout
se passe bien, mais à partir du moment où l’on est sur un
contrat de cette nature, on sait très bien que les candidats
écartés prendront toutes les voies possibles pour ouvrir un
contentieux. Il y a donc des points sur lesquels on préfère
être sûrs de nous.
Mais vous pouvez le détacher puisque vous venez de dire
que vous pouvez détacher des agents ?
Oui, mais concrètement, le PUPH reste affecté à un établissement, il n’est pas personnel du GCS.
M. Guillaume WASMER
Dans les faits, si un poste d’interne ou de PUPH n’est pas
occupé dans un établissement, il est occupé par quelqu’un
d’autre. Le poste ne reste pas vacant pour être mis à
disposition du GCS.
Un participant
Je suis directeur d’achat dans un CHU et on a aussi une
réflexion sur un GCS en matière de recherche avec
d’autres partenaires. Vous avez dit que vous avez candidaté au grand emprunt : pour quel appel à projet si ce
n’est pas indiscret ?
M. Guillaume WASMER
C’était une infrastructure nationale santé-biologie. Ce
n’était pas un institut hospitalo-universitaire (IHU), si
c’était la question.
Un participant
Je m’en doutais. Est-ce que le fait d’avoir modifié votre
convention constitutive juste avant n’était pas un point de
faiblesse dans votre candidature ? Si vous avez ajouté des
objets juste avant ?
M. Guillaume WASMER
Non, c’était plutôt le contraire. Nous avons rencontré des
gens de la commission Ricol et leur avons demandé ce
qu’il fallait pour que notre statut de GCS puisse nous permettre d’être éligibles.
Un participant
La logique du grand emprunt est de renforcer ce qui est
déjà fort dans un segment.
M. Guillaume WASMER
Oui, tout à fait.
Un participant
C’est parce que vous n’avez probablement pas vraiment
de concurrent.
Un participant
Il y a des systèmes de GCS avec des instituts de formation aux soins infirmiers (IFSI).
Le texte sur la nouvelle organisation des IFSI le prévoit
expressément.
M. Guillaume WASMER
Je peux même vous dire qu’il y a un GCS auquel sont
associés, en tant que membres fondateurs, non seulement l’université mais aussi le CNRS. Il faut quand même
avoir l’esprit assez large pour dire que le CNRS est un
acteur de santé. Encore une fois, il y a des choses qui
existent. Sont-elles permises par les textes ou pas ? C’est
Mais le nouveau texte est beaucoup plus large que
l’ancien qui visait « les organismes concourant aux soins ».
La loi parle d’organismes autorisés par le directeur général de l’ARS.
M. Guillaume WASMER
À partir du moment où vous créez une structure propre,
vous êtes confrontés à un certain nombre d’organismes
qui fonctionnent avec des cases, des étiquettes. En tant
que GCS, vous êtes une structure mal identifiée. Vous
n’êtes pas un établissement public au sens strict du
terme. Vous êtes une création un peu sui generis et il faut
avoir été confronté au moins une fois dans sa vie à un
agent de base des Urssaf ou des Assedic pour comprendre
la difficulté qui est la nôtre. J’ai parlé des banques, mais
la difficulté se pose également aussi avec les organismes
prêteurs, les organismes de formation. Aujourd’hui – les
choses vont peut-être évoluer la semaine prochaine –
l’ANFH ne nous reconnaît pas comme un organisme
susceptible d’être agréé pour la collecte de formation.
Je soumets un autre point à votre réflexion : le caractère
de GCS EPS intervient finalement le jour-même de l’autorisation de soins. Mais, concrètement, il n’y a pas de
phase de transition organisée : du jour au lendemain, tous
les nouveaux contrats d’un gestionnaire habitué à fonctionner avec certaines procédures, par exemple le Code
des marchés publics, passent sous un autre angle. Si un
GCS devient un GCS de soins, les agents détachés d’un
GCS de moyens ne peuvent être détachés sur le même
corps. Pour occuper la même fonction, ils changent de
statut et de position. C’est donc un instrument de souplesse qui risque d’être un peu compliqué. De la même
façon, vous allez changer de comptabilité, pas tout de
suite parce que c’est le seul cas où il y a un mécanisme
de transition prévu à la fin de l’exercice comptable annuel.
Une dernière chose me préoccupe : on nous dit qu’à
partir du moment où le GCS a une autorisation de soins,
il devient un GCS EPS, et qu’il faut mettre en place les
structures d’un EPS. Mais le GCS de moyens, 9 fois sur 10
n’a pas de personnel direct, en tout cas pas de médecin.
Alors, comment créer une CME avec 2 ou 3 médecins mis
à disposition ? Il en va de même pour le CHSCT. Il n’y a
que des personnels mis à disposition ; si du jour au lendemain vous passez en CGS EPS, la transition ne sera pas
si facile que cela à assurer. Peut-être que, là aussi, un
dispositif transitoire pourrait être prévu afin que le fait de
bénéficier d’une autorisation de soins n’implique pas de
changer de régime pour à peu près tout.
Un participant
Je voulais faire une petite intervention sur l’interprétation
du détachement. Vous interprétez le détachement comme
une position favorable à l’agent. Je pense qu’on peut
regarder les choses sous un autre angle. Effectivement,
pendant la période de détachement, l’agent a une garantie d’emploi, mais les choses risquent de se corser à
l’issue de cette période. Un détachement n’est pas reconductible de droit. Ainsi, l’agent n’est pas certain de
retrouver son emploi d’origine, et peut se retrouver en
disponibilité d’office. Je ne suis même pas certain qu’il ait
droit aux indemnités de chômage (3).
23
Dossier
•••
M. Guillaume WASMER
Effectivement, on ne peut pas gagner sur tous les tableaux,
c’est-à-dire qu’à partir du moment où le personnel est en
détachement et qu’il a une rémunération supérieure, il
n’est pas dans une situation de mise à disposition.
Le fonctionnaire qui bénéficie d’un détachement de longue
durée, dans ce cas, n’a aucun droit de réintégration sur
son poste d’origine.
Concernant les cotisations chômage, les Assedic obligent
les agents détachés à cotiser. On peut donc, a contrario,
en déduire qu’ils auront droit à des prestations une fois
qu’ils seront au chômage.
Mme Anne-Marie FABRETTI,
Directrice des activités de réseaux et de la qualité,
Administrateur de GIE, Ancienne administrateur de GCS
Par rapport au thème « Regards croisés sur les difficultés
de mise en œuvre », je me suis posée la question
suivante : comment peut-on, avec un dispositif réglementaire existant, articuler et donner une cohérence à un
ensemble de dispositifs ?
Dans la loi HPST, deux grandes lignes directrices se dégagent :
• d’une part, en cohérence avec une approche territoriale
globale, la communauté hospitalière de territoire (CHT)
est clairement un projet médical cohérent sur un territoire ;
• d’autre part, les groupements de coopération sanitaire
(GCS), sont des coopérations organiques robustes, dont
on dispose aussi, depuis un certain temps.
À partir de ces deux grands outils, comment procédonsnous ?
L’intérêt d’une CHT est d’avoir un projet médical sur
l’ensemble du périmètre de tous les établissements de
santé concernés. Cela oblige les établissements à passer
en revue périodiquement (tous les 4 ans) toutes les
thématiques et à voir comment ces projets médicaux sont
cohérents avec l’organisation sanitaire sur le périmètre
concerné. Elle permet donc une prise de recul, une
réflexion et une cohérence entre les établissements
concernés.
En revanche, la CHT est une approche conceptuelle qui n’a
aucun caractère opérationnel mais ne dispense pas d’une
contractualisation entre les membres pour la mise en
œuvre effective, notamment, dès qu’on entre dans les
actions concrètes. Il s’agit de répartir les charges associées, de mettre à disposition des médecins et des
prestations croisées, donc des responsabilités. Il est
nécessaire que les choses soient parfaitement écrites pour
que la coopération prenne un caractère effectif. Il y a également une interrogation sur le délai de montée en charge
de cette CHT avant qu’il y ait un impact effectif sur la
répartition de l’activité entre les membres. Entre le
moment où les instances se sont réunies et ont déclaré
qu’elles allaient travailler ensemble sur telles thématiques
et la mise en œuvre des coopérations, il peut se passer
(3) Sur ce point, la circulaire du 28 février 2011 est venue préciser que les
fonctionnaires de la fonction publique hospitalière, non réintégrés, à
l’issue d’une période de détachement, faute d’emploi vacant, peuvent
bénéficier de l’indemnisation chômage.
24
plusieurs mois, voire plusieurs années, s’il n’y a pas de
caractère vraiment incitatif à cette mise en œuvre. On
pèse le pour et le contre, ce qui prend un certain temps
avant un engagement clair.
L’autre problématique est qu’il y a un existant dont on ne
veut pas faire table rase. Au niveau territorial, certains
projets, en cours, débordent le cadre des seuls établissements membres, des coopérations ; certains thèmes
dépassent la CHT en raison de la nature des membres, par
exemple des coopérations avec des établissements
privés ; certaines thématiques ne peuvent pas être traitées
dans le cadre de la CHT. Par ailleurs, mettre en œuvre une
CHT peut fragiliser des coopérations préexistantes. Je
vous donne l’exemple d’une fédération médicale interhospitalière pour l’hygiène qui fonctionne très bien depuis
plus de 10 ans, et comprend des établissements publics et
des établissements médico-sociaux.
Il serait vraiment dommage que les CHT mettent à mal
des coopérations qui fonctionnaient bien. La fédération
médicale qui permet justement un engagement d’établissements, un engagement du corps médical, est une
convention qui présente pour nous de nombreux avantages. Voilà donc les limites de la CHT : cohérence du
projet, mais problème de mise en œuvre.
Le deuxième dispositif mis en avant par la loi HPST est le
GCS. Je ne vais pas entrer dans le débat GCS de moyens
ou établissement de santé, pour nous ce n’est pas
vraiment la question. L’intérêt du GCS est d’être une
coopération organique robuste avec un engagement sur la
durée. Effectivement, lorsque la coopération implique des
investissements de plusieurs millions d’euros, le GCS va
plus loin que la CHT qui est une déclaration d’intention.
Le GCS peut être un support éventuel d’autorisation
d’activité, soit d’équipements lourds pour un GCS de
moyens comme l’imagerie, soit d’activité de soins. Nous
avons eu un débat sur les seuils d’activité : est-ce que le
seuil est établi par promoteur ou par site géographique
lorsqu’il s’agit de sites géographiques dans le cas de la
cardiologie interventionnelle par exemple ? Un GCS de
moyens peut tout à fait être le support de la mise en
œuvre d’une activité autorisée par ses membres, il n’y a
donc là aucun problème.
Dans le GCS, la gouvernance est maîtrisée sur un thème
spécifique. Les GCS ont souvent un nombre d’objets
limité, on sait donc clairement quels sont les objets et on
est capable de décider en fonction d’eux. Lorsque de multiples thématiques sont traitées, il devient beaucoup plus
difficile d’arbitrer.
Le GCS est un support adapté aux démarches qualité et
gestion des risques. Par exemple dans le cadre d’un GCS
public sur l’HAD, toute la démarche qualité et de permanence des soins est assurée. En ce qui concerne le laboratoire, en raison des impératifs d’accréditation, la masse
critique à atteindre est telle qu’il est difficilement envisageable que les établissements membres puissent faire
accréditer leur laboratoire, et répondre à tous les impératifs, hors du cadre d’un GCS.
En revanche, à force de créer des GCS tous azimuts, on
démembre les établissements de santé. Toutes les activités sont éparpillées, a fortiori s’il s’agit d’un GCS
établissement de santé car son activité échappe complètement à l’établissement qui en est à l’origine. Les structures juridiques et instances se multiplient, et lorsque l’on
en arrive à 5 ou 6 GCS, la gestion des instances n’est pas
anodine pour être faite correctement.
Dossier
•••
Il peut exister une opposition entre une logique de
complémentarité sur une seule thématique et une logique
de complémentarité globale à différents niveaux, à la fois
en termes d’échéances de retour sur investissement. Par
exemple, la CHT peut avoir une montée en charge relativement lente, alors que dans le cadre d’une coopération,
notamment public-privé, un retour sur investissement
immédiat est attendu. Globalement, la politique d’établissement risque aussi de manquer de visibilité si elle s’éparpille sur un certain nombre de coopérations.
gros hôpitaux qui fonctionnaient comme des paquebots et
qui maintenant ne se font pas à l’idée de n’être plus des
paquebots mais des petits bateaux. Finalement, au regard
de ce qui se passe dans d’autres secteurs que le secteur
sanitaire, il y a de plus en plus de sociétés qui se regroupent en holding avec des filiales. Le modèle de l’établissement centre avec des gestionnaires à droite et à gauche
n’est-il pas le plus innovant ?
Quel arbitrage entre ces différents modes de coopération ? Le GCS support d’une CHT interroge : il ne pourra
être le cadre suffisant des coopérations d’un établissement membre, quel que soit son rôle dans la CHT.
Je m’interroge quand même, ne serait-ce qu’au niveau
culturel, sur des problématiques de permanence des
soins, de cohérence de plateaux techniques. On réfléchit
par exemple, dans la commission des admissions non programmées, aux filières. Que vont-elles devenir ? Prenons
l’exemple de la cardiologie, il existe toujours les filières
médicales, mais la cardiologie est à part. Une partie de
l’établissement ne se sent plus impliquée dans les engagements de la collectivité pour recevoir les admissions
non programmées, ce qui est embêtant.
Un participant
Si j’ai bien compris, il y a plusieurs GCS ?
Oui, l’établissement participe à 3 GCS public-privé : 1 GCS
de moyens public-privé en cardiologie interventionnelle,
1 GCS public en HAD avec 5 établissements publics ; nous
venons de créer 1 GCS public-privé en radiothérapie,
1 GIE en imagerie, 1 GCS public en chirurgie cardiaque ;
un GCS est prévu en chirurgie. Cela peut donc aller assez
vite. Et au fur et à mesure que les activités pointues sont
mises en œuvre dans le cadre de la coopération, quid de
l’établissement ? J’oubliais que nous avons aussi un GCS
public urgence ; la condition pour un établissement de
petite taille est d’avoir une autorisation d’urgence. L’ironie
de l’histoire est que cet établissement est membre de la
CHT. Nous aurons de toute façon une CHT et un GCS qui
s’étendra au troisième établissement de la CHT. Ce sont
clairement des discussions qui reviennent régulièrement.
Nous envisagions de mettre en place un GCS support pour
les activités communes entre les 3 établissements de la
CHT. C’est le bon sens mais il faudrait gagner en cohérence. L’ARS nous a imposé de constituer un GCS sur
l’activité d’urgence alors que la fédération médicale interhospitalière nous convenait. Du coup, nous en profitons
pour avoir un GCS dont l’objet couvre cette activité… On
« retombe sur nos pattes » de GCS support, mais c’est un
peu l’histoire qui nous y contraint.
Un participant
Les collègues acceptent-ils cette transformation en GCS ?
Ils n’ont pas le choix ! De toute façon, nous faisons en
fonction de l’existant, et des contraintes à un moment
donné. Nous essayons de donner une cohérence à ce qui
au départ était une sorte de patchwork. Ce qui nous semble
important est de garder la cohérence du projet médical.
Pour le reste, c’est un habillage. Nous ne voudrions
surtout pas que les plus petits établissements avec qui
nous coopérons se retrouvent de ce fait exclus de la
coopération.
M. Guillaume WASMER
Vous avez parlé d’une crainte ou d’un regret sur le
démembrement de l’hôpital, ou en tout cas de ses activités, lié à ces opérations. C’est une vraie question. Je
l’entends assez souvent, y compris de la part des
membres de notre propre GCS. C’est une idée qui, je
pense, est assez partagée. Je me demande si nous ne
sommes pas en train de changer d’ère. Est-ce la fin des
Guillaume WASMER
Que l’hôpital arrête de regarder uniquement son nombril
et s’ouvre à l’extérieur !
Non, je ne suis pas du tout sur ce registre-là, je suis sur
une cohésion interne qui fait qu’il y a une solidarité entre
les activités, par exemple dans le cas d’une personne âgée
polypathologique dont personne ne veut. Ce n’est donc
pas qu’une question de nombrilisme, c’est la réalité de
tous les jours de nos établissements hospitaliers. Je n’ai
pas développé ce point mais il a fallu aussi un déploiement
d’énergie assez considérable pour intégrer la logique de
coopération au sein du pôle auquel a été rattachée la qualité. On y arrive en ajoutant des couches. Je fais l’intermédiaire, voire le grand écart, entre la logique interne de
l’établissement, les partenaires privés et cela avec un
budget, ce qui n’est tout de même pas très confortable.
Un participant
Pour l’instant, nous avons un GCS urgences sans excédents ni déficits, et très peu de budget. Nous allons avoir
un GCS restauration et certainement d’autres. Du point de
vue des résultats comptables de l’entité, que se passet-il ?
Il s’agit d’un budget par construction ; par construction il
est équilibré. Les membres ne paient que ce qu’ils ont
accepté de payer. Cela revient en réalité à une répartition
de charges. Le GCS ne sera donc jamais source ni de
profits, ni de déficits. Les charges se répartissent en fonction des dépenses.
Un participant
En investissant dans des structures, on recherche l’équilibre
entre chacun des partenaires.
Je n’ai pas dit qu’il n’y avait pas de comptabilité analytique.
Un participant
Des partenariats sont engagés, ce n’est pas « bénéficiaire » mais ce n’est pas forcément calculé au départ.
25
Dossier
•••
Exactement. Au départ, il est vrai que certaines personnes
nous disaient : comment, vous vous engagez dans des
coopérations sans savoir ! La coopération est d’abord un
choix politique, non un choix économique. Il faut faire en
sorte que cet équilibre fonctionne. Le premier moteur
reste un choix politique pour offrir des prestations à une
population et un choix d’organisation sanitaire.
Les partenariats étaient déjà très développés. Seront
réintégrées dans la CHT des coopérations préexistantes.
Il est très important aussi de ne pas casser tout ce qui
existait. La forme change mais pas le cœur. Quand on fait
le point chaque année sur les coopérations, on constate
qu’il y a du contenu, que les gens se sont bien investis. On
ne veut surtout pas perdre cela en adoptant une forme
juridique plus élaborée. C’est là que la notion, qui n’existe
plus dans les décrets, de conférence médicale, reprend
tout son sens. Et c’est là que les choses se discutent :
conférence médicale, conférence de groupement, conseil
de groupement. Peu importe la forme, il faut absolument
créer ces instances de concertation dans lesquelles les
acteurs se mettent d’accord sur les pratiques, et où le
GCS vit.
En fait, la principale difficulté du GCS, en tout cas publicprivé, est la négociation budgétaire. Qu’accepte-t-on de
mettre dans le budget ? S’il s’agit d’une activité hébergée
par un établissement public, celui-ci accepte-t-il de
mettre dans le pot commun ? Les décrets nous disent de
tout facturer au coût réel et dans la pratique, qu’acceptet-on, compte tenu des tarifs privés, de mettre dans le pot
commun ? La négociation n’est pas simple parce que,
comme vous le savez, les échelles tarifaires ne sont pas
toutes les mêmes.
Un participant
M. Francis FOURNEREAU,
Secrétaire général
du syndicat interhospitalier du Limousin
Dans ce GCS, avez-vous des urgences ?
Nous n’atteignons pas seul le seuil d’activité pour obtenir
l’autorisation. La fédération médicale interhospitalière
fonctionnait très bien avec un médecin coordonnateur.
Tout était écrit, avec une convention entre établissements
pour les forfaits ; le décret prévoyait les fédérations
médicales ou un GCS. Nous répondions donc parfaitement
aux exigences réglementaires mais le directeur de l’ARH,
à l’époque, a mis cela comme condition dans son arrêté.
Un participant
Si j’ai bien compris, comme il a été constitué avant juillet
2010, c’est un GCS de moyens et non un GCS établissement de santé.
Un participant
C’est un GCS entre établissements de santé.
Oui.
Un participant
Aujourd’hui ne serait-on pas obligé de constituer un GCS
établissement de santé ?
Non, cela reste un GCS de moyens puisque chaque établissement dispose de son autorisation.
Un participant
Il est intéressant de noter, dans ces expériences, qu’à
chaque fois l’organisation médicale était sous-jacente.
Nous revenons sur le problème de départ, le préalable. Le
danger est de vouloir faire l’inverse en essayant au préalable de faire travailler les équipes ensemble.
Là, le GCS coquille n’apporte rien du tout. Nous avions
une communauté d’établissements, et avons été obligés
de créer un GCS pour obtenir l’autorisation d’urgence.
Nous mettrons dans ce GCS toutes les coopérations qui
étaient dans la CHT.
Un participant
Les partenariats vont-ils se développer entre les deux
structures ?
26
Je vais vous présenter un cas un peu plus historique, un
peu plus ancien : celui des syndicats interhospitaliers qui,
eux aussi, doivent se transformer. Nous entrons dans un
cadre très différent de celui que mes collègues ont présenté de GCS portant sur des activités innovantes, à la
manière des chariots dans la prairie qui attendent ensuite
que la ville se construise. Pour notre part, il s’agit d’activités plus installées dans le paysage.
Il y a aujourd’hui beaucoup de SIH, près de 60, souvent
de petite taille. La FHF commence à s’en soucier et elle a
communiqué la semaine dernière son inquiétude.
2 000 fonctionnaires entrent dans le dispositif, qui doit se
transformer. Ce qui, avant la loi HPST, était une faculté est
maintenant une obligation. La structure à laquelle
j’appartiens a commencé en avril 2007, les statuts ont été
adoptés avec le soutien du CNEH, qui avait travaillé à leur
construction. Ils ont été déposés au ministère en juillet
2009 et aujourd’hui leur publication est en attente.
Le SIH du Limousin (SIL) est une structure qui suit les
anciens CRIH (Centres Régionaux d’Informatique Hospitalière). Il est spécialisé dans la coopération en conseil et en
informatique (prestations et hébergement). Il n’est pas
éditeur de logiciel ; j’aime bien dire que le L de SIL veut
dire libre et non Limousin. Il rassemble aujourd’hui, dans
16 régions, 140 adhérents, essentiellement des établissements publics, pour moitié sanitaires, pour moitié médicosociaux. Il héberge aussi une plate-forme régionale (ENRS)
et est en discussion pour en héberger une deuxième. Un
rapprochement existe avec une autre structure de coopération, le SIH Poitou-Charentes, parce qu’il reste 3 structures de coopération qui ne sont pas actuellement
éditrices, une à Lille, une à Poitiers et une à Limoges.
La démarche pour se transformer, c'est-à-dire passer du
statut d’établissement public au statut de GIP, a été délibérée. À l’époque, quand les travaux ont été lancés, nous
pensions pouvoir achever la transformation en 18 mois,
c’est-à-dire au 1er janvier 2009. Depuis 2005, aucun syndicat n’était plus autorisé, ce qui avait contribué à figer les
organisations qui ne pouvaient même plus modifier les
conventions constitutives. Existait aussi une volonté stratégique de s’ouvrir beaucoup plus aux partenaires de droit
privé, milieu associatif, ex-PSPH, privés commerciaux,
réseaux. La loi HPST en fait une obligation, mais à l’origine, même si ce n’était pas strictement interdit, c’était
assez difficile.
Dossier
•••
Intégrer 173 adhérents et organiser une gouvernance
responsable n’est pas chose facile lorsque le conseil
d’administration comprend 246 personnes, dont aucune
ne peut être chef d’établissement. Les adhérents
perdaient un peu le fil de cette structure de coopération
qui devenait finalement un prestataire de service parmi
d’autres. Il fallait aussi ouvrir le champ de compétences
du SIH sur des secteurs innovants (hébergement de
données, sécurité, etc.) et conserver une mission de
service public autour de ses adhérents. Nous ne voulions
pas non plus devenir une structure industrielle de développement de produits informatiques.
tème d’information n’est plus lié aux seuls établissements,
il est de plus en plus ouvert à l’ensemble des établissements, quels que soient leur statut, aux réseaux et au
secteur libéral avec qui nous travaillons puisque sont
hébergées des solutions pour les libéraux. Concernant les
droits sociaux et retraits, le délai de 24 mois nécessitait
auparavant une décision du conseil d’administration, c’est
maintenant le directeur qui prend la décision. La participation aux dettes responsabilise aussi les membres, ce
qui est très intéressant. Les instances sont l’assemblée
générale, le conseil d’administration, un comité social et
un CHSCT.
Quelle structure juridique ? Face aux lourdeurs des SIH,
3 formules possibles (GCS, GIP et GIE) avaient été envisagées, sachant que la CHT n’existait pas à l’époque. Le
choix du GIP a été fait par les adhérents. Nous pensions
que le GIE était trop lié à des structures de nature industrielle ou commerciale et les adhérents souhaitaient
conserver un service informatique mutualisé, et ne pas se
poser toutes les questions de fiscalité liées au GIE. Dans
la deuxième solution, le GCS, la gouvernance apparaissait
trop éloignée par rapport aux exigences, notamment de
réactivité. La loi HPST ne prévoyait pas la transformation
possible des SIH en GIP. À l’époque, les responsables de
l’ensemble des structures SIH sont allés au ministère et
ont obtenu la possibilité de se transformer en GIP. L’argument essentiel était que, dans un GIP, le directeur est le
directeur alors que, dans un GCS, le représentant légal est
l’administrateur ; l’administrateur étant bénévole, il n’est
pas toujours disponible ce qui nuit à la réactivité nécessaire. Pour tous les SIH qui ont effectué cette démarche
auprès du ministère et qui ont obtenu que soit intégrée
cette possibilité dans la loi HPST, cela a été l’argument clé.
Les modalités de transformation sont assez simples
puisqu’il n’y a pas de dissolution. C’est un transfert de
plein droit des biens, obligations, il n’y a pas de mutation.
Le personnel est repris dans le cas de CDD ou CDI.
Le GIP a été retenu parce que c’est une structure de gouvernance plus ramassée, avec une grande ouverture sur
le champ d’adhérents, une grande visibilité pour la
mission de service public, ce à quoi tenaient les adhérents qui ne voulaient pas devenir des prestataires de
services et y perdre leur âme. Le problème restait la
question de la fiscalité, (non soumission au système de la
TVA).
Nous avions des bases juridiques simples, qui existaient
avant la loi HPST ; depuis la loi HPST, c’est encore plus
facile. Et surtout, ce qui est très intéressant c’est que la
transformation s’opère sans dissolution, au niveau des
contrats, de la passation des droits et obligations. Les
droits sociaux sont également exprimés en fonction des
contributions, ce qui est plus responsable vis-à-vis des
établissements. En ce qui concerne la représentativité,
des collèges ont été créés pour obtenir une organisation
beaucoup plus représentative au niveau des conseils
d’administration avec une direction qui conserve quand
même le management direct.
À titre de comparaison, l’apparition des droits sociaux et
la participation aux dettes étaient importantes : il y a
quand même une plus grande responsabilité des membres
(on ne parle plus d’adhérents mais de membres). Le
directeur est conservé : il est le représentant légal, et
peut être employé. On reviendra sur la question du
personnel, constitué essentiellement de contractuels et de
fonctionnaires mis à disposition. La petite difficulté est le
changement de comptabilité avec le passage de la M21 à
la M9.5. Il faut trouver des logiciels et des stratégies de
gestion que l’on ne connaît pas encore forcément.
Dans un GIP, la possibilité d’ouverture aux établissements
privés et aux réseaux de santé est plus grande. Le sysActualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011
Néanmoins, un certain nombre de questions restent en
suspens. La question des fonctionnaires dans les GIP n’est
pas réglée : la loi ne prévoit pas la possibilité de nommer
des fonctionnaires dans les GIP. Si l’on veut pouvoir
embaucher des fonctionnaires ou les conserver dans ce
cadre, une disposition législative est nécessaire. Un
amendement a été posé par le Sénat mais n’a pas été
suivi d’effet. Nous n’avons aujourd’hui aucune réponse,
mais il s’agit bien d’un changement de loi. En tant que
fonctionnaire, directeur d’hôpital, je suis moi-même
concerné par le dispositif.
La deuxième possibilité est de transférer les personnels
vers un autre établissement puis de les placer ensuite en
détachement. Mais les autres établissements ne veulent
pas prendre cette responsabilité. C’est un sujet de blocage
et nous sommes en attente des orientations ministérielles
à ce sujet. Des voies de contournement existent.
Reste ensuite la question de l’arrêté de publication des
statuts du GIP. Nous avons déposé le dossier en juillet
2009 et il est en stand-by ; la DGOS se restructurant, il
faut attendre que les dossiers soient repris par les structures. On nous a dit qu’une enquête de l’IGAS était en
cours ; nous attendons le rapport de l’IGAS prévu pour
octobre, remis en novembre, et nous sommes en décembre.
La personne qui suivait l’enquête au niveau du ministère
n’est plus à l’IGAS. Au départ, il s’agissait d’une offensive
du secteur privé industriel qui estimait que les structures
de coopération publiques portaient atteinte au libre
marché et que c’était une façon de déréguler le marché.
L’IGAS a donc été missionnée pour voir ce qui se passait,
et en particulier si les syndicats en matière de coopération
informatique ne faussaient pas les règles du marché. Cela
avait notamment trait aux éditeurs. Mais, si l’on suit cette
doctrine, toute discussion sur une coopération reviendrait
presque à un délit d’entente. Ce qui veut dire la menace
de Bruxelles et toutes les discussions sur les prestations
et coopérations in-house, etc. Le sujet est sensible.
Le partenariat avec les ENRS pose un autre problème. Les
ENRS sont souvent des plates-formes chargées de faciliter
l’échange de données dans chaque région. Quand on
regarde au fond du fond, ils préparent l’avènement du DLP
(Data Loss Prevention) dans les régions, c’est le cœur de
leur mission. Ce sont des structures de gestion de projet
qui doivent animer et rechercher des opérateurs. Tout à
l’heure, certains expliquaient qu’ils avaient un GCS et
qu’ils cherchaient ensuite des opérateurs parmi ses adhérents. Nous, nous avons essayé de considérer la notion de
maîtrise d’ouvrage – ceux qui inventent les projets régionaux – et celle de maîtrise d’œuvre – ceux qui les met-
27
Dossier
•••
taient en œuvre. C’est ce qu’on essaie de faire, parce
qu’on peut apparaître, pour les ARS, comme un outil intéressant.
Une autre question a été posée aussi, celle des hébergeurs de données médicales. Quel est le rapport avec les
CHT ? Avec l’apparition du décret sur l’hébergement des
données médicales, les établissements qui sont en CHT ne
doivent pas se lancer dans ce dispositif. En effet, héberger
des données, cela veut dire les ouvrir au-delà des simples
CHT, puisqu’il faut les ouvrir aussi pour l’ensemble des
acteurs afin d’assurer la fluidité, dans le cadre des politiques des ARS. Cela veut dire aussi que la question de
l’hébergement des données médicales est un sujet sur
lequel on se positionne aussi au titre des établissements
pour faciliter et être porteur de ce service. Quand on m’a
tout à l’heure posé la question de savoir comment se
passait l’hébergement des données, j’ai dit qu’il y avait
aussi des structures hospitalières. Il reste encore
quelques SIH en France, qui peuvent effectuer cette prestation ; si nous ne le faisons pas, ce seront des hébergeurs privés qui ne demandent que cela, mais avec les
risques inhérents au secteur privé.
Sur ce sujet, nous travaillons aussi avec l’ASIP et l’ANAP.
Voilà donc la situation au 2 décembre.
Tous les établissements adhérents ont adopté les nouveaux statuts. Faire voter les 173 établissements nous a
pris du temps. Nous engageons notre rapprochement avec
une autre structure qui, elle aussi, est une structure syndicale. Nous avons prévu de passer d’abord en GIP et que
cette structure nous rejoigne ensuite, ce qui évite bien des
difficultés juridiques. Actuellement, le dossier n’est
toujours pas arrivé, il y a un certain nombre de blocages.
Nous avons des difficultés à répondre à certaines
demandes d’adhérents parce que le statut juridique nous
handicape. Sans nouvelle du rapport de l’IGAS, il n’y a pas
de solution pour les fonctionnaires. Nous lançons un appel
à la DGOS et à l’ARS pour qu’elles viennent nous expliquer
où en sont ces questions.
Les réponses de la DGOS et d’une ARS
Mme Delphine VALLET
Nous allons vous présenter un autre éclairage, la vision
des tutelles. Nous n’avons pas réponse à tout mais il est
important d’écouter vos questions, d’entendre vos difficultés
et de voir comment, au niveau d’une ARS ou du ministère,
on se positionne, on ressent les coopérations, en tout cas
quelles sont les grandes ambitions.
M. Fabien LALEU
Je suis un ancien de l’ARH, j’ai donc peut-être cette
double casquette qui me permet de voir l’évolution ARHARS. On m’a demandé d’intervenir aujourd’hui en lien
avec la DGOS simplement pour donner la vision que vous
devez connaître des ARS au regard de ces outils de
coopération, vision qui nous permet finalement d’inscrire
tous ces projets de coopération dans le fameux projet
régional de santé (PRS), travaux qui sont en cours. Mais
vous allez voir que ce n’est pas forcément évident et qu’on
ne sait pas toujours comment décliner ce PRS dans vos
projets de coopération. En propos préliminaires, je voulais
simplement dire que la méchante c’est elle aujourd’hui et
le gentil c’est moi ! On va partir là-dessus ; si elle a des
problèmes, je l’aiderai éventuellement.
28
Trois points d’intervention très rapides : les ARS et les
coopérations. Quelle est la position finalement des ARS et
leur rôle ? Ce n’est pas toujours évident. On essaie de se
retrouver dans la loi HPST, mais on a parfois du mal à se
positionner ; les ARS et les coopérations, l’étendue et les
limites de leurs pouvoirs et de leurs actions et, enfin,
l’exemple d’une ARS qui impulse des coopérations avec
quelques exemples en Limousin sur lesquels nous passerons très rapidement car ce n’est pas l’objet de notre
intervention aujourd’hui : vous avez eu de meilleurs
exposés.
Comment piloter le système régional de santé ? Les coopérations sont perçues par les ARS comme un véritable
outil de régulation de l’offre hospitalière et d’organisation
du parcours du patient. Les ARS sont en train d’arrêter
leur PRS. Pour ce qui concerne seulement les orientations
stratégiques, elles en sont au stade du PSRS (plan stratégique régional de santé). À ce niveau, on commence déjà
à décliner des actions de coopération : des projets se
dessinent, ainsi que des nécessités d’organisation territoriale qui pourraient prendre la voie des coopérations, qu’il
s’agisse des coopérations hospitalières ou des coopérations médico-sociales.
Nous avons prévu dans chaque région, à partir de janvierfévrier, des travaux d’organisation de ces orientations, qui
sont des schémas (3 ou 4 schémas d’organisation). C’est
à partir de ces schémas que l’on déclinera en organisation
les projets de coopération. L’outil de coopération hospitalière sera véritablement décliné dans ces schémas, vous y
serez forcément associés. Enfin, nous rendrons opérationnelles ces coopérations dans ce que l’on appelle les
programmes, les différents programmes que vous
connaissez, et la déclinaison territoriale au niveau des
projets médicaux de territoires de proximité. Pour résumer
ce que je viens de vous dire, la coopération hospitalière
est véritablement ressentie par les ARS comme un outil de
régulation de l’offre et d’organisation du parcours du
patient.
Les SROS (schéma régional d’organisation des soins) font
le lien entre cette planification régionale en cours dans
chaque région, le concret et l’organisation. Dans les différents schémas, et notamment dans les SROS nouvelle
génération, les ARS déclineront des actions de coopération, actions de coopération que vous aurez portées, en ce
qui vous concerne, dans vos projets d’établissement. Il
faudra bien entendu que vos projets d’établissement
soient cohérents avec ces SROS et vos contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). L’ARS pourra
vous inciter fortement à coopérer, notamment à travers
des CPOM.
Comment inciter à la coopération avec différents partenaires ?
Premier champ important, la transversalité. Il est évident
que si les ARS se servent de cet outil de coopération pour
coordonner le parcours du patient, mailler le territoire,
organiser territorialement la gestion de ce parcours, il faut
tenir compte des partenaires et des acteurs du secteur
médico-social et ambulatoire, le premier recours et toute
la problématique de la permanence des soins. L’intersectorialité est également importante ; en ce qui nous
concerne, c’est quelque chose que l’on recherche en
Limousin. L’intersectorialité est de se dire qu’il n’y a pas
forcément que les ARS et que les hôpitaux ou les maisons
de retraite qui font de la santé, il y a également la santé
scolaire, la santé au travail. Dans ces actions de coopéraActualités JuriSanté n° 73 – Mars 2011
Dossier
•••
tion, on essaie de rechercher et d’atteindre, au travers de
conventions non juridiques, de conventions partenariales,
ces partenaires qui ont un rôle à jouer sur le terrain.
Inciter la coopération pour quelles finalités ? Si les ARS
poussent parfois les établissements à aller vers de la coopération, c’est souvent dans une logique de rationalisation
de l’offre, c’est évident. Avec cette fameuse coordination
du parcours du patient : le patient au bon endroit, au bon
moment. Le maître mot de la DGOS actuellement est
d’éviter les hospitalisations, les inadéquations, etc. Il y a :
• une logique d’optimisation des ressources financières,
des ressources humaines et matérielles ;
• une logique de respect des normes avec des projets de
coopération parce qu’il y a des décrets nationaux. Pensons aux seuils chirurgicaux. En tout état de cause,
lorsque ces décrets tombent en région, nous sommes
bien obligés de les appliquer et de trouver des actions
au travers notamment des coopérations ;
• une logique de coordination des autorisations ;
• une logique d’entraide territoriale entre structures ;
cette vision de l’ARS n’est peut-être pas partagée par
les hospitaliers ; nous pourrons échanger sur le sujet.
Bien souvent les ARS poussent les coopérations dans
cette logique d’entraide hospitalière et dans une logique
de sauvegarde de l’offre hospitalière publique. Je vois
déjà des grimaces, mais c’est intéressant. En tout état
de cause, c’est quand même ce qui est recherché ;
• et, enfin, la logique de maintien et de défense du
secteur public, dont je viens de parler ;
• une logique de territoires ancrés dans les actions des
ARS : la territorialisation de la santé est une évidence.
De plus en plus, il s’agit des territoires de santé arrêtés
ou qui vont l’être, de territoires de proximité et, surtout,
de programmes territoriaux de santé qui induiront des
coopérations.
Il y a une nécessité pour les ARS de coordonner des
coopérations par territoire dans l’objectif, bien entendu,
d’aider l’accès aux soins, et c’est déjà pas mal. Dans
certains territoires, il est parfois compliqué de faire venir
des compétences médicales rares, vous le savez. On se
sert bien entendu de cet outil pour faire venir ces compétences-là.
Les ARS ont 4 catégories de mesures ainsi que des limites
sur le terrain. Au-delà du rôle de « bâton », elles jouent
peut-être aussi un rôle d’accompagnement. Les 4 mesures
sont les pouvoirs de l’ARS. J’ai tenu compte de ce que
j’avais vu dans la loi HPST et de ce qui me semble aussi
pouvoir contraindre, dans le point de vue ARS, des coopérations :
• le PRS et la déclinaison des orientations du PRS dans le
SROS sont déjà une incitation forte aux coopérations ;
• la détermination des OQOS (objectifs quantifiés de
l’offre de soins) que vous allez connaître à la fin de
l’adoption des SROS, au mieux en juin, juillet ou peutêtre septembre.
Les OQOS tiendront compte bien entendu, dans les modalités de calculs des prévisions démographiques, de la
classification par âge et par sexe, mais également des
données épidémiologiques, des indicateurs sociodémographiques ; tout un tas de données permettra d’arrêter des
objectifs quantifiés de l’offre de soins, qui contraindront
vraisemblablement à la réduction des volumes hospitaliers
et donc à des coopérations hospitalières.
• La délivrance des autorisations conditionnées a été
aussi un des pouvoirs donnés à l’ARS, l’allocation de
ressources MIGAC : vous savez que les aides à la
contractualisation sont bien souvent inscrites dans le
CPOM de l’établissement avec une contrepartie (une
contrepartie coopération de plus en plus souvent).
• L’évaluation des directeurs : cela me semble être aussi
un moyen d’inciter aux coopérations. Nous sommes
obligés d’appliquer les seuils d’activité prescrits nationalement, et allons forcément vers des coopérations. Au
regard de ces éléments, l’ARS peut demander une CHT,
mais peut également proposer une convention, un GCS,
etc. Delphine Vallet parlera mieux que moi des incitations financières transitoires, et des travaux en cours
pour la préfiguration. Les autorisations d’activité ou
équipement lourd sont conditionnées : elles peuvent
être suspendues ou retirées dans la mesure où l’objectif de coopération ne serait finalement pas atteint.
Concernant la CHT imposée, je ne sais pas si les ARS
iront jusque-là, mais c’est bien entendu une possibilité.
Il y a cependant des limites sur le terrain : comment
concilier impératifs territoriaux, coordination du parcours
du patient et rationalisation des volumes hospitaliers avec
l’objectif politique du terrain ? L’ARS a beau avoir des
pouvoirs, des actions, vous savez très bien qu’il y a parfois
un blocage politique. Force est de constater que ce blocage, malgré la position nouvelle des élus dans l’hôpital,
est quand même assez prégnant. C’est donc là une première limite. La deuxième est quand les dirigeants ne
veulent pas coopérer. Quand ces chers directeurs d’hôpitaux
campent sur leur structure, comment fait-on ? Il n’y a pas
que les directeurs d’hôpitaux, vous avez raison. En ce qui
me concerne, j’ai deux exemples où les directeurs ne
veulent pas du tout coopérer et c’est compliqué. L’évaluation du directeur est intéressante à ce niveau-là, mais
c’est vraiment pour faire bouger la salle que je dis cela !
Enfin, il y a une évolution, me semble-t-il, du rôle des
ARS. Avant l’ARS, l’ARH accompagnait déjà fortement les
coopérations avec néanmoins des compétences et une
organisation éclatées. L’ARH, l’assurance-maladie (qui
avait sa vision risque) et les DASS étaient censées faire de
l’animation territoriale. On avait donc véritablement une
organisation éclatée. Avec l’ARS, il y a, me semble-t-il, un
regroupement des compétences et des expertises. Un
bémol cependant, les ARS ne sont pas des experts de la
coopération ; vous avez certainement un niveau d’analyse
beaucoup plus poussé que les expertises ARS dans la
mesure où on fait 1, 2 ou 3 GCS par an et qu’on ne suit
pas les GCS à longueur de journée.
L’accompagnement renforcé est, me semble-t-il, un nouveau rôle des ARS. Certes, il y a le bâton, la sanction,
mais il me semble que les ARS accompagnent de plus en
plus les projets sur le terrain, leur déroulé, leurs pivots.
En tout cas, c’est l’expertise que je peux en avoir sur le
Limousin, qui avait été initialement impulsée par l’ARH et
qui a été véritablement reprise par l’ARS avec un chargé
de mission qui n’est dédié qu’à cela, c’est-à-dire qui
impulse, anime territorialement des projets, relance les
élus, les directeurs, organise des réunions en interne. On
peut parler d’ingérence, mais cela nous semble parfois
nécessaire.
Quelques exemples en Limousin pour finir. Je peux vous
dire que l’ARS a voulu une CHT unique ; initialement, trois
avaient été déterminées par l’ARH mais une seule a été
retenue par l’ARS. C’est un projet qui a été voulu et proposé par l’ARS, et plutôt bien reçu par la FHF, ce qui est
29
Dossier
•••
positif. L’objectif est que les plus grosses structures aident
au maillage territorial et apportent les compétences
rares ; la CHT nous a semblé intéressante pour cela.
Il y a deux GCS pour défendre l’hôpital public dans
lesquels il y a un établissement public et une clinique. La
clinique a une forte compétence chirurgicale. L’hôpital
veut renforcer sa chirurgie de plus en plus en difficulté. Il
pense que le GCS va finalement tuer la chirurgie ; l’ARS
dit que c’est au contraire le GCS qui va permettre de sauver
la chirurgie publique. C’est un débat que vous connaissez
certainement dans toutes les régions. Nous sommes véritablement convaincus que, sans ces GCS, ces deux hôpitaux sont amenés à perdre leur activité chirurgie qui
diminue d’année en année avec des chirurgiens qui n’ont
qu’une envie, partir dans le privé.
Il y a un GCS psychiatrique au niveau régional avec une
structure sanitaire et une structure médico-sociale. Cela
semble assez intéressant parce que c’est vraiment là que
l’on peut coordonner le parcours du patient. L’ARS a validé
le principe de la fongibilité asymétrique des fonds sanitaires vers des fonds médico-sociaux pour aider les
structures médico-sociales.
Pour finir, il existe un GCS à vocation régionale qui
regroupe dans plusieurs régions différentes petites structures qui accompagnaient des systèmes d’information, de
la qualité, de l’évaluation des pratiques professionnelles,
etc. Tout cela est regroupé dans un seul GCS de moyens
de droit privé. Normalement, tous les établissements de la
région, sanitaires et médico-sociaux, devraient adhérer
ainsi que les médecins libéraux, peut-être les réseaux de
santé, l’objectif étant de rationaliser ces missions et ces
actions parce que cela coûte cher de multiplier les petites
structures et, surtout, cela permet de professionnaliser.
M. Hervé TANGUY
Nous sommes très pressés d’entendre la conclusion
« méchante » de Delphine Vallet !
Mme Delphine VALLET
Tout cela pour que je réponde aux questions à sa place !
Avant les diapositives, je voulais commencer par revenir
sur les ambitions initiales de la loi. Nous avons commencé
par là et, aujourd’hui, j’ai envie de porter un discours
positif et de rappeler que la loi HPST a pour ambition de
favoriser et de promouvoir les coopérations. À ce jour, soit
un peu plus d’un an après la sortie de la loi, la plupart des
décrets sur le sujet sont parus. Il en manque quelquesuns, je reviendrai dessus. Mais il y a eu une vraie volonté
de prendre un engagement ferme en ce sens. On sent que
la coopération est sûrement l’avenir pour un certain
nombre de régions et de raisons.
En deuxième point, la loi a voulu donner aux ARS des
outils pour leur permettre, non pas de contraindre, mais
d’impulser les coopérations, parfois peut-être un peu fortement, même si, en dernier recours, il appartient aux
acteurs de travailler ensemble. Je crois donc que l’on peut
et que l’on doit, au niveau des tutelles, les accompagner.
Aujourd’hui, quels sont les dispositifs d’accompagnement ? Qu’est-ce que l’on essaie de faire au niveau du
ministère pour soutenir, favoriser et promouvoir le développement des structures de coopération ? J’ai parlé des
conditions, je voulais rappeler les outils méthodologiques
30
qui existent ou qui vont exister : le vade-mecum, qui a
changé de nom et s’appelle maintenant Les Clés pour
comprendre, avec un certain nombre de fiches qui
reprend les thématiques de la loi. C’est un outil qu’il ne
faut pas hésiter à regarder car il y a des choses intéressantes sur les coopérations. Je vous annonce, peut-être
un peu en avant-première, la sortie prochaine d’un Guide
des coopérations territoriales, réalisé par l’ANAP à partir
d’expériences de terrain, des monographies de projets de
préfiguration de coopération. Ces expériences de terrain,
cette pratique, sont venues nourrir un guide qui a pour
but de mettre en commun les expériences de chacun avec
leurs forces et leurs faiblesses. C’est un gros pavé qui va
faire près de 400 pages et qui devrait sortir prochainement. Vous aurez aussi cet outil à disposition.
Vous voyez que nous nous situons dans une démarche de
communication et d’accompagnement des acteurs. Les
fiches techniques sont en train d’être réactualisées : la
première version datait de janvier 2008. Le ministère
travaille en lien avec la DGFIP (Direction générale des
finances publiques) pour sortir des fiches dans lesquelles
la DGOS et la DGFIP, donc nos deux ministères, ont les
mêmes positions sur les aspects comptables, sur la fiscalité, sur la TVA, etc. Nous sommes bien conscients que ce
sont les problématiques actuelles et que tous, nous
sommes un peu en peine sur ce sujet.
Les GCS et les CHT sont les deux outils mis en avant par
la loi HPST. Tout au long de la journée, nous avons vu que
ces outils suivaient des logiques différentes pour des coopérations différentes. On a parlé de coopération graduée.
Je retiens par exemple qu’il y aura un outil dédié au
secteur public, ce qui est une innovation dans la loi HPST.
Je maintiens l’importance de la notion de stratégie de
groupe mise en avant par la loi, parce que je crois que,
même si la CHT n’a plus la personnalité morale, elle
constitue un bon début pour s’inscrire dans une logique de
groupe. La logique territoriale, la création de filières de
soins sont des axes forts de la CHT qui ont également été
abordés tout au long de la journée.
Le GCS, en deux mots, est l’outil privilégié pour les coopérations public-privé. La loi est venue, je l’espère, clarifier les deux grands types de finalité : le GCS de moyens
et le GCS établissement de santé. Je ne vais pas entrer
plus dans le détail.
Finalement, au niveau national, ce qui nous intéresse
aujourd’hui est de se demander qui soutenons-nous et qui
accompagnons-nous ? J’irai là aussi un peu vite parce
nous en avons déjà parlé ce matin, mais il est important
de savoir « qui fait quoi » pour essayer de déterminer,
demain, les projets qui doivent être accompagnés et la
manière de le faire : il s’agit de la finalité de la démarche
de soutien financier.
Sur l’existant, j’ai des chiffres un tout petit peu plus prudents que ceux qui vous ont été annoncés en introduction.
En effet, une enquête lancée au niveau national a recensé
191 GCS au 31 décembre 2008. L’enquête s’intéressait
aussi aux GCS en projet. Si on ajoute les projets, on
arrive effectivement à 303 GCS. Je suis d’une nature un
peu prudente et je me dis qu’entre-temps il y a eu la loi
HPST et, sans être moi-même directement sur le terrain,
je me mets à la place de tous les directeurs d’établissement ou à la place des ARS.
La loi HPST a opéré un certain nombre de changements
qui ont peut-être freiné la croissance des GCS. J’attends
les chiffres du dernier recensement très prochainement
Dossier
•••
pour voir quel a été l’effet de la loi HPST sur ce mouvement
exponentiel. On est parti de 69 en 2006 pour aboutir à
191 en 2008 : on voit donc qu’il y a une croissance très
forte.
Concernant la nature juridique, on est globalement sur du
50-50. En réalité, la nature publique ou privée dépend à
chaque fois des acteurs et de l’objet de la coopération. En
revanche, on remarque que la part des GCS mixtes, c’està-dire public-privé, est très nettement majoritaire, ce qui
est assez logique. Si vous voulez avoir une idée du
nombre d’établissements engagés au 31 décembre 2008
dans la coopération, en fonction de leur catégorie juridique, je vous laisserai lire la diapositive tranquillement.
Pour les CHT, nous sommes en attente des chiffres
puisqu’on a profité du recensement des GCS pour demander également le nombre de CHT créées ou en projet.
Je vais terminer par le soutien au déploiement des coopérations parce que je pense qu’il faut tout de même souligner que moins de 2 mois après la sortie de la loi HPST,
c’est-à-dire le 21 septembre 2009, le ministère a indiqué
dans une circulaire que 10 millions d’euros étaient réservés
sur des crédits FMESPP au soutien financier des projets de
coopération. Il faut voir, là encore, un signal fort. Concrètement, cette démarche est organisée en deux temps, un
premier temps de soutien financier dit « de préfiguration »
et un second dit « d’accompagnement ». En pratique, la
DGOS a lancé un appel à projets à toutes les régions. En
effet, ce sont les régions qui sont les pilotes des coopérations en pratique et nous leur avons demandé de lancer à
leur tour un appel à projets à tous les établissements afin
qu’ils fassent remonter leurs projets de coopération sous
forme de CHT ou de GCS, les deux innovations de la loi
HPST. L’objectif était de soutenir tout de suite ces projets
en ébullition, sur le point d’aboutir mais qui avaient besoin
d’un petit coup de pouce, d’un appui, d’un conseil juridique ou autre pour être finalisés.
Dans un deuxième temps, une deuxième phase de soutien
financier, sous la forme d’un accompagnement va être
déployée au profit de projets de coopération existants. La
question posée est : « Maintenant que j’ai ma CHT, ou
mon GCS, concrètement comment vais-je faire pour la, ou
le, faire vivre ? Comment vais-je mobiliser mon personnel,
etc. ? ». Les projets candidats vont nous remonter ; nous
soutiendrons ceux qui remplissent le cahier des charges
de sélection. Par la suite, que faisons-nous de ces
données ? L’idée pour nous, au niveau national, est de
tirer profit de toutes ces expériences de CHT et de GCS
pour déterminer ce qui est bien comme ce qui est moins
bien, les difficultés rencontrées, etc. afin de fournir une
véritable boîte à outils à destination des ARS qui transmettront ensuite des recommandations aux établissements de santé pour mettre en œuvre une coopération.
Je peux vous dire quelques mots sur la préfiguration qui a
été lancée en fin d’année 2009. Au final, sur l’ensemble
des projets candidats reçus : 42 projets ont été soutenus ;
32 projets de CHT et 10 projets de GCS établissement de
santé. Ces projets sont issus de 17 régions. Cette première phase, la préfiguration, permet de déterminer qui,
dans une région, a envie de coopérer sous forme de CHT
ou de GCS établissement de santé. Nous avons demandé
aux porteurs de projets qui ont bénéficié d’un financement
de nous transmettre une note de cadrage stratégique,
c’est-à-dire de décrire ce qui a été fait grâce au soutien
financier. En pratique, cela se traduit par une note qui, à
partir de la problématique de départ, explique quels ont
été les axes de travail, notamment sur la convention
constitutive, les aspects sociaux ou fiscaux, bref, pour
affiner le projet. On se rend compte que, sur 32 projets
qui portaient sur la mise en place d’une CHT, seuls 15
maintiennent une CHT, 12 s’orientent vers un GCS, 2 restent
en suspens. Sur les 10 GCS, seuls 6 projets se dirigent
finalement sur un GCS établissement de santé.
Au niveau national, c’est pour nous une mine. Les GCS
établissements de santé sont des projets très aboutis, très
intégrés, assez complexes. Finalement, beaucoup de
choses peuvent être faites avec un GCS de moyens. Il est
possible d’aller très loin dans la coopération. Je pense que
le soutien à la préfiguration a peut-être permis aux
acteurs de trouver l’outil juridique le plus adéquat par
rapport à leurs besoins de coopération, sans aller immédiatement vers un GCS établissement de santé si cela ne
correspondait pas véritablement à leurs besoins.
Le deuxième point porte sur les CHT : 32 préfigurations,
15 au final dont 3 sont portées par un GCS de moyens. On
voit bien la limite de l’outil. J’ai découvert d’ailleurs lors
d’une formation CNEH sur les CHT, l’idée de faire porter
une CHT par un GCS. Je ne m’étais pas spécialement
interrogée et je me suis dit que cela pouvait être une
solution possible. Ces remontées du terrain nous permettent de nous rendre compte des freins et des limites et,
surtout, de l’imagination et du bon sens des acteurs
locaux.
Pour finir sur la préfiguration, deux éléments clés ressortent. Les acteurs nous ont tous dit que, maintenant qu’ils
avaient bien avancé dans la préfiguration de leur coopération, il y avait deux choses indispensables à mettre en
place : d’une part un diagnostic territorial, d’autre part un
plan d’actions très clair, détaillé, avec tous les acteurs à
mobiliser parce qu’ils constatent bien qu’une coopération
prend du temps et nécessite la mobilisation de tous. Le
soutien financier continue dans le cadre de la phase n° 2,
celle d’accompagnement, qui a été lancée par la DGOS en
septembre.
Comme pour la préfiguration, les ARS ont organisé en
région un appel à projets de soutien de coopérations sous
forme de CHT ou de GCS existants et elles sont en train
d’instruire et de présélectionner les dossiers candidats.
Elles nous les feront ensuite remonter pour le 3 janvier
2011. La DGOS les instruira et, éventuellement, les sélectionnera.
Je vais vous présenter les trois finalités attendues pour
ces projets de coopération. Vous comprenez bien que
nous ne sommes plus dans de la préfiguration, mais dans
l’existant, dans l’accompagnement concret et effectif de
coopérations qui existent et sont d’une certaine envergure. Les projets qui seront soutenus devront impérativement rentrer dans l’une de ces trois finalités :
• une démarche de recomposition de l’offre de soins ou de
restructuration des activités des membres : sous forme
de CHT ou de GCS établissement de santé innovants ;
• une démarche d’amélioration de l’accès aux soins et de
la permanence des soins sur le territoire. On voit là
encore que cela peut correspondre complètement à la
finalité d’une CHT mais aussi d’un GCS, par exemple de
moyens, qui organiserait une permanence des soins
entre différents acteurs ;
• les projets de GCS portant sur l’organisation mutualisée
de certaines activités de soins ou médico-techniques.
On pense notamment, mais pas uniquement, à des GCS
en santé mentale qui pourraient rentrer dans l’une de
ces finalités, des GCS de biologie puisque désormais des
laboratoires peuvent être exploités par un GCS, et des
31
Dossier
•••
GCS dits « expérimentaux », ceux qui existaient avant
la loi HPST et qui rentrent également dans ces critères.
Voilà ce que je voulais vous dire sur les démarches de
soutien en vous rappelant que l’on reste à l’écoute et,
surtout, que l’on a grand besoin des remontées de vos
problématiques et difficultés pour essayer d’adapter au
mieux les dispositifs.
Un participant
Je voudrais savoir si les projets recevables dans la
deuxième phase étaient nécessairement ceux qui avaient
été présélectionnés lors de la première ou si de nouveaux
projets pouvaient apparaître ?
Mme Delphine VALLET
L’appel d’offres a dû être lancé auprès de tous les établissements. Ce ne sont pas nécessairement les projets qui
figuraient en annexe dans la circulaire, ni des projets qui
ont candidaté ou qui ont bénéficié d’un soutien financier
dans la première phase. Cela peut être n’importe quel
projet. La porte est ouverte à tous, y compris à ceux qui
ont déjà eu un financement.
Un participant
Vous avez parlé du rôle d’accompagnement des ARS dans
la coopération. Je voudrais savoir quel rôle donner aux
conférences régionales de santé (CRS) entre l’ARS et ces
établissements ?
et que l’on a besoin d’un peu de temps, pourquoi pas.
Mais je sais aussi que ce n’est pas nécessairement la
finalité. Cela peut être une utilisation, il peut y en avoir
d’autres, comme le prévoit d’ailleurs le GCSMS qui est
complètement décomplexé sur le sujet. Dans les textes,
dans la loi, dans ses objets, c’est l’une des finalités possibles pour le GCSMS. Bien sûr, on est là dans les outils de
coopération très aboutis, très intégrés. On donne quand
même beaucoup à la structure de coopération. Que
l’étape d’après soit la fusion ne me choque aucunement.
Maintenant, dire que tous ceux qui montent des GCS
entre établissements publics de santé sont des établissements qui vont fusionner, je crois que c’est faux.
Un participant
J’ai une question de lecture de la loi HPST. Dans l’article
L. 6132.8, il est écrit : « Jusqu’au 31 décembre 2012, une
partie des crédits d’aide à la contractualisation mentionnés sont prioritairement affectés au soutien des établissements s’engageant dans des projets de coopération,
notamment dans la réalisation d’une CHT ou la constitution d’un GCS. Les ARS s’assurent que les établissements
participant à un tel projet bénéficient d’un financement
majoré de 15 % ». 15 % de quoi ?
Mme Delphine VALLET
Je n’ai pas la réponse.
Je crois qu’il appartiendra aux régions d’en apprécier la
nature.
M. Fabien LALEU
Parlez-vous de la CRSA ou de la conférence de territoire ?
On était partis sur la MIGAC avec 15 % majorée par
rapport à ce que l’on devrait donner. On n’a pas encore de
visibilité.
Un participant
Un participant
De la CRSA.
Le 31 décembre 2012, c’est bientôt !
M. Fabien LALEU
M. Fabien LALEU
La mission permanente de la CRSA va être associée à ces
travaux de coopération hospitalière, bien entendu. Les
ARS devront normalement communiquer auprès des
CRSA, lorsqu’elles les réuniront, les différents travaux et
projets. Il y a un lien assez important avec les conférences
de territoire en ce qui concerne ma région. Dans la
mesure où on parle de CHT, il est tout à fait logique que
la CHT soit abordée bien plus dans la conférence de territoire que dans la CRSA et, bien entendu, la conférence de
territoire doit intervenir également par rapport aux GCS
dans la mesure où on essaie d’avoir un maillage territorial, qu’il s’agisse de GCS ou de CHT. La CRSA sera associée par les ARS, pour la conférence de territoire c’est une
certitude.
Un participant
Quel est l’avis de la DGOS sur le fait que le GCS établissement de santé entre établissements publics est une première étape à la fusion des établissements ?
Mme Delphine VALLET
Je vous donne l’avis de la chargée de mission de la DGOS
sur les GCS établissements publics de santé. C’est un outil
juridique qui figure au sein d’une palette d’outils et qui
peut permettre de répondre à certaines finalités. Sans
faire de la langue de bois, je pense que, oui, un GCS établissement public de santé entre partenaires publics peut
être une première pierre intelligente si l’on veut fusionner
32
Mme Delphine VALLET
Je ferai remonter à la DGOS.
M. Fabien LALEU
Si vous saisissez votre ARS, normalement elle devrait
aussi saisir la DGOS.
Un participant
Vous avez parlé de la sauvegarde de l’offre hospitalière
publique, je voudrais savoir par quel biais vous la voyez et
si c’est aussi une préoccupation de la DGOS ?
M. Fabien LALEU
En ce qui nous concerne, je vais donner un exemple, sans
le citer, bien entendu. Prenons une offre chirurgicale
publique non pérenne, une activité véritablement en
déclin, des chirurgiens qui souhaitent partir, des difficultés
de plus en plus importantes à recruter et une chirurgie
privée qui s’organise de plus en plus et devient de plus en
plus « féroce » en termes de marges et d’activités. La
logique ARS, dans ces dossiers, a été la suivante : si on
laisse faire, au regard des seuils d’activité qui vont être
imposés, et des aspects de sécurité, ces structures
publiques n’auront plus d’autorisation de réaliser ces activités. De plus, on constate que les praticiens publics ne
souhaitent plus rester à l’hôpital. Étant donné la pyramide
des âges de ces chirurgiens, le remplacement à leur
départ en retraite sera excessivement délicat. La seule
idée de l’ARS était de dire qu’on veut conserver une offre
chirurgicale publique avec le libre choix public-privé si on
Dossier
•••
peut. On craint malheureusement d’être juste dans une
organisation pour éviter la guerre entre public et privé,
parce que, malgré ce GCS, des monopoles de chirurgie
privée vont exister. En tout état de cause, nous essaierons
de conserver une offre de chirurgie secteur I sur ces bassins.
Mme Delphine VALLET
Je suis tout à fait d’accord. Je crois qu’il y a quand même
la préoccupation de garantir l’égal accès de tous à des
soins et l’accès aux soins est aussi de pouvoir garantir une
accessibilité financière.
Voilà pourquoi nous parlons de sauvegarde et de défense
de l’hôpital public ; c’est notre vision des choses. Sur le
terrain, lorsque l’on présente ça, nous avons des confrontations avec des élus, avec des syndicats, avec des
médecins, qui considèrent que, au contraire, on est en
train de tuer la chirurgie publique. C’est pourquoi je parlais d’une vision de l’ARS qui était confrontée à la réalité
de terrain ou du moins à la vision du terrain. Ce n’est
peut-être pas le cas dans les autres régions, mais sur ces
deux cas en Limousin, les arguments tiennent la route
aussi bien du côté des hospitaliers que du côté de l’ARS.
C’est de la négociation pour essayer de travailler ensemble.
Je ne sais pas qui aura raison, en tout cas, c’est une
intime conviction au sein de l’ARS. Voilà pourquoi je parle
de défense du service public et de la chirurgie publique.
Un participant
Mais vous proposez un plateau commun.
Je reviens simplement sur une question que j’avais abordée ce matin. Je trouve que, par rapport aux démarches
administratives, relatives à la création de GCS, il serait
intéressant de faire de la publicité auprès de la CPAM et
de l’URSSAF parce que, en tout cas à Paris, nous rencontrons de vraies difficultés pour obtenir une immatriculation, et c’est tout de même un élément bloquant pour la
suite. On nous regarde avec des yeux bizarres quand on
parle de GCS : qu’est-ce que vous voulez faire avec ça ?
Si vous le faites avec un établissement public, il faut aller
voir si les emplois mis à disposition sont bien repérés. On
nous renvoie aux impôts pour savoir si, effectivement,
cela fait partie d’un apport possible. Nous buttons sur de
nombreuses questions. Je ne sais pas pourquoi les GCS
sont regardés de cette façon par les autorités administratives.
M. Fabien LALEU
Mme Delphine VALLET
Un plateau commun partagé avec une organisation
commune, un bloc opératoire, des plages publiques et
privées, une chirurgie ambulatoire commune, des consultations séparées, une stérilisation et un équipement
communs, une permanence des soins partagée, etc. C’est
difficile à mettre en place mais cela nous semble sauvegarder à plus ou moins long terme la chirurgie publique.
Peut-être faisons-nous fausse route, mais il me semble
que c’est plutôt une vision nationale que nous déclinons
régionalement ; il y a plusieurs ARS en France qui essaient
d’imposer cela, je vous assure que ce sont des jeux de
rôles opposés.
J’ai bien entendu ce matin cette remarque. Je crois qu’il
ne faut pas oublier que c’est un outil très jeune. Il faut lui
laisser le temps de se diffuser. C’est un outil particulier. On
essaie de communiquer le plus possible dessus.
Un participant
On avait eu les mêmes réflexions autrefois de la part des
compagnies d’assurance. Et maintenant, c’est quelque
chose qui est intégré au droit des assurances.
Mme Delphine VALLET
Je crois que cela va venir.
Un participant
Un participant
Par des GCS de moyens ?
Je sais par exemple que les auto-entrepreneurs et les
consultants l’utilisent car ils ont besoin d’une déclaration
d’immatriculation dans un délai relativement court. Il y a
eu des efforts de la part de l’État et des administrations
pour permettre que cela se passe dans des délais courts.
Il existe des obligations concernant le fonctionnement et
le budget à monter, et l’on butte sur cette question. Si les
immatriculations ne sont pas obtenues, la succession de
mise en place des télétransmissions, des cartes CPS des
médecins, etc. est bloquée, et l’on entre dans un dédale
assez compliqué.
M. Fabien LALEU
Oui, bien sûr, des GCS de moyens. C’est compliqué de
faire entrer le privé à l’hôpital.
Un participant
En PACA, nous avons des expériences très concluantes sur
le devenir du public à cause de ces montages. Mais ce ne
sont pas des GCS, ce sont des juxtapositions, ce qui est
complètement différent.
•••
33
Dossier
•••
Abréviations utilisées
ANAP : Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé
ANFH
: Association nationale de formation hospitalière
ARS
: Agence régionale de santé
ASIP Santé : Agence des systèmes d’information partagés de santé
CGOS
: Comité de gestion des œuvres sociales des établissements hospitaliers
CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CHT
: Communauté hospitalière de territoire
CME
: Commission médicale d’établissement
CNG
: Centre national de gestion
COM
: Contrat d’objectifs et de moyens
CPOM : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CRI
: Commission régionale d’investissement
CRS
: Conférence régionale de la santé
CRSA
: Conférence régionale de la santé et de l’autonomie
DGFIP : Direction générale des finances publiques
DGOS : Direction générale de l’offre de soins
DLP
: Data Loss Prevention
ENRS
: Espaces numériques régionaux de santé
EPS
: Établissement public de santé
EPRD
: État des prévisions de recettes et de dépenses
FEHAP : Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne
FHF
: Fédération hospitalière de France
GCS
: Groupement de coopération sanitaire
GCSMS : Groupement de coopération sociale et médico-sociale
GIE
: Groupement d’intérêt économique
GIP
: Groupement d’intérêt public
HPST
: Hôpital, patients, santé et territoire
IFSI
: Instituts de formation aux soins infirmiers
IHU
: Institut hospitalo-universitaire
OQOS : Objectifs quantifiés de l’offre de soins
PPP
: Partenariat public-privé
PRS
: Projet régional de santé
PSRS
: Plan stratégique régional de santé
PUI
: Pharmacie à usage intérieur
SEL
: Société d’exercice libéral
SIH
: Syndicat interhospitalier
SISRA : Système d’informations santé Rhône-Alpes
SROS
34
: Schéma régional d’organisation des soins
•••
Les textes d’application publiés du 1er décembre 2010 au 6 mars 2011
•••
Nouvelle gouvernance
Décret n° 2011-117 du 27 janvier 2011 relatif à la
composition des commissions médicales d'établissement des établissements publics de santé – J.O. du
29 janvier 2011
À relier à la loi HPST : Art. 5 de la loi, Art. L. 6144-1 CSP.
Acteurs concernés : établissements publics de santé.
Acteurs concernés : tous acteurs de santé
En quelques mots :
La circulaire apporte des préconisations sur la démarche
d’élaboration par les agences régionales de santé du projet
régional de santé et du SROS. Elle décline notamment les
questions à aborder au niveau régional, en déclinant
l’ensemble des activités des soins et thématiques transversales de l’offre de soins.
En quelques mots :
Le décret vient ajouter à la CME des CHU un siège avec
voix consultative pour un représentant des pharmaciens
hospitaliers. De plus, le décret repousse l’échéance de
renouvellement des CME et précise que les mandats des
membres et des présidents de commission médicale
d’établissement maintenus en fonctions et siégeant le 29
janvier 2011 sont, en tant que de besoin, prorogés
jusqu’au 1er octobre 2011.
•••
Organisation des soins
Arrêté du 28 décembre 2010 fixant les conditions
dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats publiés chaque année
des indicateurs de qualité et de sécurité des soins –
J.O. du 5 janvier 2011
À relier à la loi HPST : Art. 5 de la loi, Art. L. 6144-1 et
L. 6161-2 CSP.
Acteurs concernés : établissements de santé.
En quelques mots :
La liste des indicateurs devant être mis à disposition du
public par tout établissement de santé est modifiée.
L’arrêté du 30 décembre 2009 qui avait introduit la première liste de ces indicateurs est par ailleurs abrogé.
Décret n° 2011-206 du 23 février 2011 relatif aux
comptes combinés des communautés hospitalières
de territoire – J.O. du 25 février 2011
Acteurs concernés : établissements publics de santé.
En quelques mots :
La convention de CHT doit impérativement prévoir l’établissement de comptes combinés. Le décret définit à la
fois les mentions obligatoires devant figurer à cet égard
dans la convention, et la définition de ces comptes combinés.
Le décret est codifié aux articles R. 6132-29 et R. 613230 CSP.
Circulaire n° DGOS/R5/2011/74 du 24 février 2011
relative au guide méthodologique d’élaboration du
schéma régional d’organisation des soins (SROSPRS)
•••
Divers
Décret n° 2010-1733 du 30 décembre 2010 relatif
aux comités d'agence, à la représentation syndicale,
aux délégués du personnel et aux emplois de direction des agences régionales de santé et modifiant
diverses dispositions du Code de la santé publique –
J.O. du 31 décembre 2010
À relier à la loi HPST : Art. 118 de la loi, Art. L.1431-1 CSP.
Acteurs concernés : agences régionales de santé.
En quelques mots :
Le décret précise les modalités d’élection et de fonctionnement du comité d’agence, les conditions de la représentation du personnel, les attributions, la composition et
le fonctionnement du comité national de concertation et
du CHSCT de chaque ARS.
Arrêté du 6 décembre 2010 modifiant l'arrêté fixant
le montant de la dotation financière des régimes obligatoires d'assurance maladie du groupement d'intérêt
public « Agence nationale d'appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux »
(ANAP) – J.O. du 31 décembre 2010
Acteurs concernés : établissements sanitaires et médicosociaux.
En quelques mots :
Le montant de la dotation financière des régimes obligatoires d’assurance maladie de l’ANAP est fixé à 44 796 947 €
pour l’exercice 2010. Compte tenu des produits perçus
d’avance constatés au bilan du GMSIH, les versements
intervenant en 2010 au titre de la dotation mentionnée à
l’article 1er du présent arrêté sont ramenés à 38 967 176,31 €.
Décret n° 2011-70 du 19 janvier 2011 fixant les
conditions de désignation des inspecteurs et contrôleurs des agences régionales de santé et relatif au
contrôle des établissements et services médicosociaux et de certains lieux de vie et d'accueil – J.O.
du 20 janvier 2011
35
•••
En quelques mots :
Le décret précise les conditions à remplir pour pouvoir
exercer des missions d’inspection et de contrôle pour le
compte de l’ARS. Il précise également les dispositions
relatives au contrôle des établissements et services
médico-sociaux et de certains lieux de vie et d’accueil.
Acteurs concernés : tous acteurs de santé.
En quelques mots :
Le texte porte sur la mise en cohérence des dispositions
réglementaires du Code de l’environnement avec la loi
HPST, notamment dans le domaine des compétences des
ARS.
Arrêté du 19 janvier 2011 relatif à la formation des
inspecteurs et contrôleurs des agences régionales de
santé – J.O. du 20 janvier 2011
Décret n° 2011-246 du 4 mars 2011 relatif à l’hébergement de données de santé à caractère personnel
sur support papier et modifiant le Code de la santé
publique – J.O. du 6 mars 2011
En quelques mots :
L’arrêté précise le programme de formation (modules obligatoires et complémentaires) des inspecteurs et contrôleurs des ARS.
Acteurs concernés : Tous acteurs de santé.
En quelques mots :
Le décret prévoit les modalités de mise en œuvre des
modifications de l’article L. 1111-8 concernant l’hébergement des données de santé à caractère personnel sur
support papier. Il définit, notamment, le contenu minimum du contrat de prestation passé par l’établissement
de santé avec l’hébergeur, qui doit être agréé.
Décret n° 2011-210 du 24 février 2011 tirant les
conséquences de la loi n° 2009-879 du 21 juillet
2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires dans le Code de
l'environnement – J.O. du 26 février 2011
•••
36
Actualités
•••
Jean-Yves Copin,
Juriste, Consultant au Centre
Le cumul d’activité des agents publics :
quelles modifications après la publication du décret du 20 janvier 2011 ?
Le décret n° 2011-82 du 20 janvier 2011 a modifié le
décret du 2 mai 2007 relatif au cumul d’activités des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des
ouvriers des établissements industriels de l’État.
Au-delà des nouveautés qu’il instaure (notamment certaines possibilités de cumuls d’activités sous le régime de
l’auto-entrepreneur) ce texte permet de faire le point sur
le régime applicable.
En droit de la fonction publique le principe demeure que
« Les fonctionnaires et agents non titulaires de droit public
consacrent l'intégralité de leur activité professionnelle aux
tâches qui leur sont confiées. Ils ne peuvent exercer à
titre professionnel une activité privée lucrative de quelque
nature que ce soit » (1).
Cependant des exceptions existent.
Les agents peuvent notamment gérer des biens et détenir
des parts sociales, produire des œuvres de l’esprit et
cumuler deux emplois publics.
Il existe également un cumul d’activité applicable à
certains agents à temps non complet ou exerçant des
fonctions à temps incomplet pour lesquels la durée du
travail est inférieure ou égale à 70 % de la durée légale
ou réglementaire du travail des agents publics à temps
complet. Sur ce point, le décret du 20 janvier 2011
précise que ces agents peuvent exercer à la fois des activités accessoires mais également une ou plusieurs activités
privées lucratives (sous réserve des contraintes vues précédemment). La limite de la durée de l’activité cumulée
est supprimée.
Mais il convient de distinguer principalement deux types
de cumuls d’activités : le cumul à titre accessoire et le
cumul au titre de la création, de la reprise et de la poursuite d’activités au sein d’une entreprise.
Le cumul d’activité à titre accessoire
L’article 25 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant
droits et obligations des fonctionnaires dispose que « Les
fonctionnaires et agents non titulaires de droit public
peuvent toutefois être autorisés à exercer, […] à titre
accessoire, une activité, lucrative ou non, auprès d'une
personne ou d'un organisme public ou privé, dès lors que
cette activité est compatible avec les fonctions qui leur
sont confiées et n'affecte pas leur exercice ».
Depuis le décret du 20 janvier 2011 il convient de distinguer les activités susceptibles d’être exercées auprès
d’une personne ou d’un organisme public ou privé et celles
pouvant l’être sous le régime de l’auto-entrepreneur. Dans
tous les cas, il n’y a pas lieu de saisir la commission de
déontologie.
Les activités que les agents publics sont susceptibles
d’exercer auprès d'une personne ou d'un organisme
public ou privé sont :
1° Expertise et consultation.
2° Enseignement et formation.
3° Activité à caractère sportif ou culturel, y compris encadrement et animation dans les domaines sportif, culturel,
ou de l'éducation populaire.
4° Activité agricole […].
5° Activité de conjoint collaborateur au sein d'une entreprise artisanale, commerciale ou libérale […].
6° Aide à domicile à un ascendant, à un descendant, à son
conjoint, à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou à son concubin, permettant à […] l'agent […]
de percevoir, le cas échéant, les allocations afférentes
à cette aide.
7° Travaux de faible importance réalisés chez des particuliers.
Les activités que les agents publics sont susceptibles
d’exercer sous le régime de l’auto-entrepreneur sont :
1° Services à la personne.
2° Vente de biens fabriqués personnellement par l’agent.
Peuvent toujours être exercés à titre accessoire :
• une activité d’intérêt général exercée auprès d’une
personne publique ou auprès d’une personne privée à
but non lucratif ;
• une mission d’intérêt public de coopération internationale ou auprès d’organismes d’intérêt général à caractère international ou d’un État étranger, pour une durée
limitée.
Toute activité accessoire rémunérée doit faire l’objet d’une
autorisation. L’agent doit fournir au service gestionnaire
l’identité de l’employeur ou la nature de l’organisme, la
nature, la durée, la périodicité et les conditions de rémunération de cette activité. La même démarche doit être
réalisée en cas de changement substantiel dans le déroulement de l’activité accessoire.
Dans les faits, l’administration doit exiger d’obtenir toute
information utile lui permettant d’apprécier la compatibilité entre l’activité accessoire envisagée et les missions
naturellement dévolues à l’agent dans le cadre de ses
(1) Article 25 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires. Loi dite loi Le Pors.
37
Actualités
•••
fonctions. L’activité accessoire ne doit pas prendre une
importance qui pourrait être de nature à désorganiser ou
à ne pas assurer le fonctionnement normal du service.
L'agent qui souhaite poursuivre son activité déclare par
écrit à l'autorité dont il est appelé à relever, son projet de
continuer à exercer une activité privée.
L’administration doit notifier sa décision dans un délai d’un
mois à compter de la réception de la demande de l’agent.
Ce délai est porté à deux mois lorsque l’administration
sollicite, (dans le délai de quinze jours à compter de la
réception de la demande) des informations complémentaires.
Lorsqu'il est recruté en qualité de fonctionnaire, il transmet cette déclaration à l'autorité compétente dès sa
nomination en qualité de fonctionnaire stagiaire.
En cas d’absence de réponse de l’administration dans les
délais impartis, la demande de l’agent est considérée
comme acceptée.
Le décret du 20 janvier 2011 confirme explicitement que
l’activité accessoire doit être exercée en dehors des
heures de service de l’agent.
Enfin, subsistent les dispositions autorisant l’administration à mettre fin à l’autorisation, compte tenu des nécessités du service, du caractère non accessoire du cumul ou
du caractère erroné des informations fournies par l’agent.
Le cumul d’activité au titre de la création,
de la reprise et de la poursuite d’activités
au sein d’une entreprise
Contrairement à une idée reçue les fonctionnaires et
agents publics peuvent créer ou reprendre une entreprise.
Cette dérogation est ouverte pendant une durée maximale de deux ans à compter de cette création ou reprise
et peut être prolongée pour une durée maximale d'un an.
À l’issue d’une durée maximale de trois ans, l’agent devra
donc faire le choix entre l’entreprenariat et le fonctionnariat.
De même, l’agent lauréat d'un concours ou recruté en
qualité d'agent non titulaire de droit public qui, avant son
entrée dans le service public dirigeait une société ou une
association peut continuer à exercer son activité privée.
Cette dérogation est ouverte pendant une durée maximale d'un an à compter du recrutement de l'intéressé et
peut être prolongée pour une durée maximale d'un an. Là
encore, l’agent devra faire le choix au terme de la dérogation.
Dans ces deux situations, le cumul ne peut ce faire
qu’après déclaration à l'autorité dont relève l’agent pour
l'exercice de ses fonctions et après saisine de la commission de déontologie.
La procédure
L'agent qui souhaite créer ou reprendre une entreprise
industrielle, commerciale, artisanale, libérale ou agricole
doit présenter une déclaration écrite à l'autorité dont il
relève, deux mois au moins avant la date de création ou
de reprise de cette entreprise.
Sa déclaration doit mentionner : la forme et l'objet social
de l'entreprise, son secteur et sa branche d'activités ainsi
que, le cas échéant, la nature et le montant des subventions publiques dont cette entreprise bénéficie.
Lorsqu'il est recruté en qualité d'agent contractuel, il
transmet cette déclaration à l'autorité compétente préalablement à la signature de son contrat.
Dans tous les cas, le directeur de l’établissement doit
saisir la commission de déontologie, dans un délai de
quinze jours à compter de la date à laquelle elle l'a
reçue. Celle-ci doit rendre son avis dans un délai d’un
mois (prorogeable une fois).
L'absence d'avis de la commission à l'expiration des délais
susmentionnés vaut avis favorable.
L'autorité compétente se prononce sur la déclaration de
cumul d'activités au vu de l'avis rendu par la commission
de déontologie. Elle apprécie également la compatibilité
du cumul envisagé d'activités au regard des obligations de
service qui s'imposent à l'intéressé.
Le décret du 20 janvier 2011 est venu préciser qu’un
agent ne peut solliciter l'exercice d'un nouveau cumul au
titre de la création ou de la reprise d'une entreprise avant
l'écoulement d'un délai de trois ans à compter de la date
à laquelle a pris fin le cumul précédent.
Quelques exemples
d’avis de la commission de déontologie…
Les avis de la commission de déontologie vont souvent
dans le sens d’une compatibilité sous réserve de la création d’entreprise. Ainsi, a-t-elle reconnu la compatibilité
entre la création d’une entreprise individuelle dont l’objet
est de proposer des prestations de vente et de pose de
plaques d’immatriculation homologuées et les fonctions
exercées d’adjoint administratif au bureau des usagers de
la route d’une préfecture. La réserve consistant en ce que
l’intéressé s’abstienne d’intervenir auprès des personnes
qui ont sollicité la délivrance d’une carte grise dans le
département où cet agent exerce ses fonctions…
Au contraire, la commission a pu estimer incompatible une
activité de guide botanique dans le cadre d’une prestation
touristique et les fonctions exercées concomitamment par
l’agent au sein de l’office national des forêts (2).
Il ressort en effet des différents avis de la commission que
l’activité exercée par l’entreprise ne doit pas entrer en
concurrence directe avec celles que propose l’administration et ainsi être « de nature à compromettre le fonctionnement normal, l’indépendance et la neutralité du service
au sein duquel l’intéressé demeure affecté ».
Conclusion
Le régime du cumul d’activité des agents publics est strictement encadré. Contrevenir aux règles de demande
d’autorisations peut faire l’objet d’une sanction disciplinaire et doit entraîner une retenue sur le traitement des
sommes indûment perçues.
(2) Ces deux exemples sont issus du compte rendu de la séance de la commission de déontologie des 17 et 18 février 2010.
38
Chroniques de jurisprudence
•••
Mariane Champenois,
Juriste stagiaire au Centre
de droit JuriSanté du CNEH,
Master 2 en droit sanitaire
et social, Paris II
Vers une sanction effective de l’obligation d’information du patient
Cass., civ. 1re, 3 juin 2010, 09-1359
Le défaut d’information du patient sur son état de santé est un préjudice moral qui peut
être indemnisé en tant que tel par le juge judiciaire.
Le droit du patient d’être informé sur son état de santé a
été reconnu par la loi du 4 mars 2002. Elle a ainsi pris acte
de l’évolution de la relation entre le médecin et son
patient, ce dernier devenant un véritable acteur de son
parcours de soins.
Sa consécration par la loi, si elle est louable, ne suffit pas
à rendre ce droit effectif. Encore faut-il que les juges lui
donnent une véritable teneur. C’est ce qu’entreprend la
Cour de cassation dans la présente affaire, marquant une
nouvelle étape dans son œuvre de bienveillance à l’égard
des usagers du système de santé, que P. Sargos a qualifié « d’historique » (1). Jusqu’à cet arrêt en date du 3 juin
2010, si le défaut d’information constituait une faute, il
n’entraînait pas pour autant, à lui seul, d’indemnisation
pour le patient.
Les faits ayant donné lieu à ce revirement de jurisprudence sont les suivants.
Un patient a subi une adénomectomie prostatique. Suite à
cette intervention, ce patient s’est plaint d’impuissance. Il
a alors recherché la responsabilité de l’urologue qui a pratiqué l’intervention devant les juridictions civiles, sur deux
terrains. D’abord, il reprochait au médecin d’avoir manqué
à son obligation de suivre son patient aussitôt qu’il l’a
opéré. Ensuite, il considérait que le médecin a failli à son
obligation d'information, celui-ci ne l’ayant pas prévenu
des risques d’impuissance inhérents à l’opération.
La Cour d’appel de Bordeaux, par un arrêt du 9 avril 2008,
a rejeté la demande du patient. S’agissant du premier
grief, elle relève que le médecin n’avait pas laissé le
patient sans surveillance post-opératoire, que le suivi
avait été conforme aux données acquises de la science et
que le médecin avait reçu le patient à deux reprises, la
troisième entrevue n’ayant pas été possible en raison de
la négligence du patient. Ainsi, le médecin n’avait pas
manqué à son obligation de suivi du patient. La Cour de
cassation confirme le raisonnement de la Cour d’appel de
Bordeaux sur ce point.
La Cour d’appel a également refusé d’engager la responsabilité du médecin sur le fondement du défaut d’information. Conformément à la jurisprudence classique en la
matière, elle s’est attachée à la question de savoir si ce
manquement à l’obligation d’information – qui, en luimême, n’est pas remis en cause – avait privé le patient
d’une chance de renoncer à l’intervention. Elle a considéré
que, même informé, le patient n’aurait pas renoncé à
l’intervention eu égard au grave danger d’infection que
faisait courir la sonde vésicale.
Cependant, la première chambre civile de la Cour de cassation casse et annule l’arrêt sur ce point, marquant ainsi
un important revirement de jurisprudence. Revenant sur
l’examen de l’impact du manquement à l’obligation
d’information sur la perte de chance du patient de renoncer à l’acte, elle énonce, s’appuyant sur les articles 16,
16-3, alinéa 2, et 1382 du Code civil : « Attendu qu'il
résulte des deux premiers de ces textes que toute
personne a le droit d'être informée, préalablement aux
investigations, traitements ou actions de prévention proposés, des risques inhérents à ceux-ci, et que son consentement doit être recueilli par le praticien, hors le cas où
son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à
laquelle elle n'est pas à même de consentir ; que le nonrespect du devoir d'information qui en découle, cause à
celui auquel l'information était légalement due, un préjudice, qu'en vertu du dernier des textes susvisés, le juge
ne peut laisser sans réparation ».
Le manquement à l’obligation d’information suffit désormais à engager la responsabilité du médecin, indépendamment de toute autre considération. Cela suscite
l’interrogation quant aux raisons qui ont amené à ce revirement de jurisprudence, ainsi que sa portée.
La reconnaissance d’un préjudice
issu du défaut d’information
Le devoir d’information du médecin envers son
patient, obligation légale et déontologique, doit être
compris comme un corollaire du consentement
éclairé. L’article L. 1111-4 du Code de la santé publique
dispose que « toute personne prend, avec le professionnel
de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa
santé. » Le consentement ne peut être utilement recueilli
que si le patient a été bien informé des enjeux et surtout
des risques. La Cour de cassation dans l’arrêt insiste sur
cette connexité. C’est à dessein qu’elle vise l’article 16-3
du Code civil, aux termes duquel « Le consentement de
(1) P. Sargos, président honoraire à la Cour de cassation, Recueil Dalloz,
24 juin 2010, n° 24, « Deux arrêts "historiques" en matière de responsabilité médicale générale et de responsabilité particulière liée au manquement d’un médecin à son devoir d’information ».
39
l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où
son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à
laquelle il n'est pas à même de consentir ».
Le préjudice issu du défaut d’information était
indemnisé par le biais de la perte de chance pour le
patient de renoncer à l’acte. C’est au regard du principe du consentement du patient aux soins que le défaut
d’information est sanctionné, et ce, depuis l’arrêt de la
Cour de cassation rendu le 7 février 1990 (2). À lui seul il
ne suffit pas à engager la responsabilité du médecin. Le
juge adoptait la démarche suivante : il repérait tout
d’abord l’existence d’un défaut d’information, qui, en soi,
n’était pas difficile à rapporter, et ce, d’autant plus que la
charge de la preuve repose non plus sur le patient, mais
sur le médecin (3). Ensuite, une fois la faute établie, le
juge cherchait à savoir si ce défaut d’information avait
empêché le patient de se soustraire à l’acte. C’est bien
cette théorie dite de « la perte de chance » dont la Cour
d’appel de Bordeaux a fait application. Elle a reconnu
l’existence d’un défaut d’information, puis en a examiné
l’incidence sur le consentement du patient à l’intervention.
Elle a conclu à l’absence de perte de chance de se soustraire au risque, puisque, au regard des risques d’infection
que le patient encourait, celui-ci, même s’il avait été
averti des troubles érectiles que pouvait provoquer l’opération, n’avait guère d’autre option.
C’est sur cette démarche que la haute juridiction revient
ici, bouleversant ainsi la portée du défaut d’information.
Désormais, la réparation du dommage causé par le
défaut d’information ne passe plus par le biais de
l’examen de la perte ou non d’une chance de se
soustraire à l’acte. Elle s’arrête à la première étape. Elle
élargit ainsi de manière conséquente le champ des préjudices indemnisables. Le patient pourra se prémunir d’un
manquement à l’obligation d’information sans avoir à
prouver que celui-ci a altéré son consentement.
La solution est juridiquement satisfaisante. Elle
revient sur la jurisprudence relative à la perte de chance,
qui faisait l’objet de critiques.
Tout d’abord, il était reproché à cette jurisprudence sa
sévérité quant à la réparation du préjudice. « Le plus souvent, en effet, les juges du fond, approuvés par la Cour de
cassation, reconnaissaient la faute du professionnel, mais
écartaient sa responsabilité sur la base d’un défaut de
préjudice réparable en considérant que le patient, dûment
informé, aurait quand même donné son consentement à
l’acte médical » (4). L’arrêt de la Cour d’appel dans la présente affaire en est une illustration.
Ensuite, la réparation du préjudice se basait sur un pourcentage correspondant à la perte de chance d’éviter le
dommage. « Le dommage correspond alors à une fraction
des différents chefs de préjudice subis qui est déterminée
en mesurant la chance perdue et ne peut être égale aux
atteintes corporelles résultant de l'acte médical » (5). Le
juge procède au préalable à une évaluation du dommage
corporel dans son entier, puis détermine la fraction
correspondant à la perte de chance. La démarche est donc
assez subjective et repose sur un calcul de probabilités, ce
qui n’était pas très satisfaisant pour les victimes. Ce préjudice était nécessairement moins bien indemnisé que le
préjudice corporel.
Enfin, une dérive s’était développée : pour limiter dans
certains cas la condamnation des médecins, le juge
pouvait avoir tendance à passer par le biais de la perte de
chance, le préjudice à indemniser étant plus faible. Un
40
•••
arrêt en date du 28 janvier 2010 (6) tente de contrer cette
tendance, en cassant un arrêt rendu par une Cour d’appel
qui avait condamné un chirurgien sur le fondement de la
perte de chance, alors qu’il était avéré que les dommages
subis par la patiente résultaient d’une faute de celui-ci.
La reconnaissance de chef de préjudice était réclamée.
Cependant, quelle est la nature de ce préjudice ? Comment
va-t-il être indemnisé ?
Nature et indemnisation du préjudice
On peut y voir un préjudice d'« impréparation » au risque
réalisé (7). La Cour se place sur le terrain du respect de
la dignité. Elle s’appuie sur l’article 16 du Code civil qui
énonce : « La loi assure la primauté de la personne,
interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le
respect de l'être humain dès le commencement de sa
vie ». Elle considère alors que le fait de ne pas informer le
patient conduit en réalité à ne pas respecter sa dignité. Ce
n’est pas en soi une nouveauté puisque dans un arrêt de
2001 la haute juridiction avait affirmé que cette obligation
d’information « trouve son fondement dans l’exigence du
respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la
dignité de la personne humaine » (8).
La nouveauté réside dans le fait que la cour en tire les
conséquences contentieuses. Le droit à l’information du
patient, qui a pour corollaire l’obligation du médecin de
l’informer, est un droit subjectif. Ceci a pour conséquence
que la seule violation de ce droit suffit à engager la responsabilité de celui qui en est l’auteur, et que le demandeur n’a pas à établir la preuve d’un préjudice. La
rédaction de l’arrêt présume une certaine automaticité
entre le défaut d’information et le préjudice : « le nonrespect du devoir d’information […] cause à celui auquel
l’information était légalement due, un préjudice ». Le préjudice consiste en la violation de ce droit.
Le préjudice est donc indépendant du dommage corporel.
Cela laisse planer l’incertitude quant à son indemnisation.
L’arrêt n’aborde pas la question de l’évaluation du préjudice. C’est pourtant une question majeure en pratique.
Comme l’écrit P. Sargos (9), il ne suffit pas que ce préjudice issu du défaut d’information soit reconnu, « encore
faut-il, pour que ce droit à réparation soit effectif et non
pas théorique, que la somme allouée ne relève pas du
dérisoire […] ». Il est pourtant probable que l’indemnisation de ce préjudice soit assez faible, celui-ci étant déconnecté de tout préjudice corporel. Il nous faut néanmoins
attendre les précisions de la jurisprudence à venir sur ce
point.
(2) Civ., 7 février 1990, n° 88-14.797.
(3) Civ., 1re, 25 février 1997, Hedreuil c/Cousin, n° 94-19.685 ; CE, sect.
5 janv. 2000, Consorts Telle.
(4) Stéphanie Porchy-Simon, La semaine juridique Édition générale, 2010,
n° 28, 788.
(5) Civ., 1re, 7 déc. 2004.
(6) Cass, 1re civ., 28 janvier 2010, 09-10.992.
(7) M. Penneau, Recueil Dalloz 1999 p. 46, Le défaut d'information en
médecine.
(8) Civ., 1re 9 octobre 2001.
(9) Pierre Sargos, président honoraire à la Cour de cassation, Recueil Dalloz,
24 juin 2010, n° 24.
fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils
comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et
sur les conséquences prévisibles en cas de refus ». L’obligation d’information ne s’arrête pas avec la sortie du
patient de l’établissement : « Lorsque, postérieurement à
l'exécution des investigations, traitements ou actions de
prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la
personne concernée doit en être informée, sauf en cas
d'impossibilité de la retrouver ». Celle-ci est assez largement interprétée par la jurisprudence (11).
Vers un élargissement du champ contentieux
Cette jurisprudence ouvre le prétoire à un nombre conséquent de réclamations.
La portée de ce revirement de jurisprudence doit toutefois
être relativisée. En effet, pour le moment, cette position
ne vaut que s’agissant du contentieux judiciaire. Or, en
vertu du principe de séparation des ordres de juridiction,
les établissements publics de santé ne peuvent être
attraits par les patients que devant les juridictions administratives. Cette jurisprudence ne concernerait pour le
moment que les établissements privés de santé (10).
Toutefois, il n’est pas impossible, sinon probable que la
jurisprudence administrative s’aligne sur la jurisprudence
judiciaire et reconnaisse ainsi à son tour l’existence d’un
préjudice autonome du fait du défaut d’information. Une
certaine vigilance s’impose.
Il n’est pas inutile de rappeler que les personnels concernés sont non seulement les praticiens des établissements
de santé mais aussi que les personnels paramédicaux (12),
dans le respect de leurs compétences et de leurs propres
règles professionnelles (13).
Quant aux modalités de délivrance de l’information, il est
précisé que celle-ci doit se faire au cours d’un entretien
individuel (14). La simple remise d’un document écrit au
patient ne suffit pas. Le professionnel doit consacrer du
temps à son patient. Il doit lui donner une information
loyale, claire et adaptée. Cela signifie que le patient doit
avoir toutes les informations utiles et nécessaires lui permettant de prendre la décision concernant sa santé, et de
les comprendre. Soulignons l’intérêt, en cas de contentieux, d’avoir relaté le déroulement de l’entretien et le
contenu de l’information donnée dans le dossier médical
du patient.
Pour se prémunir de tout risque contentieux, il convient de
respecter les prescriptions du Code de la santé publique
en matière d’obligation d’information, à savoir les dispositions de l’article L. 1111-2.
L’article nous précise les informations qui doivent être
fournies : « Les différentes investigations, traitements ou
actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur
urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
•••
CAA Douai, D. Riviera, 30 juin 2010, n° 09DA80545 (…p…)
CE, 2 septembre 2009, M. Peignier, 292783.
Cf. liste des professionnels de santé : quatrième partie, livre premier du Code de la santé publique.
Article L. 1112-1 et L. 1111-2 du Code de la santé publique.
Article L. 1111-2 du Code de la santé publique.
•••
41
•••
Jean-Yves Copin,
Juriste, Consultant au Centre
Nomination et affectation d’un praticien hospitalier
au sein de l’établissement :
Entre contraintes statutaires et gestion des ressources humaines médicales
Conseil d’État, 14 janvier 2011(1).
Toute gestion interne des ressources humaines doit se
faire dans le respect des règles statutaires. Ce qui pourrait être un adage en droit de la fonction publique vient de
trouver une nouvelle illustration dans un arrêt du Conseil
d’État du 14 janvier 2011, en ce qui concerne l’affectation,
au sein d’un établissement, d’un praticien hospitalier.
Les faits et la procédure
Madame A., praticien hospitalier titulaire a été affectée le
1er décembre 1993 par un arrêté du ministre chargé de la
santé, dans un laboratoire du Centre hospitalier universitaire de Toulouse. Cependant, un accord local, signé par
Madame A., le Directeur général de l’établissement et
deux chefs de services prévoyait sa mise à disposition
dans un autre laboratoire du CHU.
Après dix années d’exercice dans ce laboratoire, le directeur de l’établissement a mis fin à cette mise à disposition
et l’a réintégrée dans son laboratoire d’origine. Madame A.
soutenait qu’une telle décision était illégale compte tenu
de l’accord local.
Cet accord local a été, en toute logique, jugé illégal et
sans effet, dans un premier temps par le Tribunal administratif de Toulouse, puis en appel par le Conseil d’État.
La procédure de nomination en vigueur à la date des faits
prévoyait que « Les nominations sont prononcées par
arrêté du ministre chargé de la santé parmi les praticiens
qui ont fait acte de candidature aux postes vacants, après
avis de la commission statutaire nationale ». De là, en
l’absence d’une nouvelle procédure de nomination,
Madame A. « ne pouvait être légalement mise à disposition d’un autre laboratoire […] que celui où elle avait été
affectée en 1993 ».
Ainsi, dans cette espèce, l’établissement a pu affecter de
nouveau Madame A. dans son laboratoire d’origine sans
que cette dernière puisse contester utilement la décision.
En outre, Madame A. a sollicité le bénéfice de la protection fonctionnelle contre les agissements du chef de
service qui avait souhaité mettre fin à son affectation dans
le laboratoire au sein duquel il exerçait son autorité
hiérarchique. Là encore, le Conseil d’État a rejeté sa
demande.
Sur la question de l’affectation des praticiens
hospitaliers
L’intérêt de cet arrêt est de rappeler que l’affectation d’un
praticien hospitalier, sur un poste et au sein d’un établissement doit se faire dans le cadre statutaire.
Aujourd’hui les statuts des personnels médicaux ont été
modifiés mais la logique reste la même.
L’actuel article R. 6152-11 alinéa 1 du Code de la santé
publique précise que « Lorsqu'il est pourvu à une vacance
par candidature externe, dès réception de l'arrêté de
nomination […], le directeur d'établissement prononce
l'affectation sur le poste dans le pôle d'activité ou, à
défaut, dans le service, l'unité fonctionnelle ou une autre
structure interne ». De là, la nomination d’un praticien
hospitalier extérieur à l’établissement doit toujours se
faire sur le poste publié et toute autre affectation doit faire
l’objet d’une publication en interne.
Dans ce cas, les établissements doivent appliquer le
second alinéa de l’article précité : « En cas de mutation
interne, le directeur affecte le praticien, déjà nommé dans
l'établissement, dans un pôle d'activité sur proposition du
chef de pôle et après avis du président de la commission
médicale d'établissement ». Cependant, ce changement
de poste ne peut se faire de gré à gré. La publication
d’une vacance de poste dans l’établissement doit être le
préalable de toute nouvelle affectation.
Il convient donc d’être vigilant dans la gestion des affectations. Si l’arrêt confirme ici la position du CHU de
Toulouse, il est possible d’imaginer un praticien, affecté
selon une procédure irrégulière, solliciter un retour sur
son poste d’origine. L’établissement ne pourrait s’y opposer
et toute nomination d’un autre praticien sur ce poste d’origine serait problématique.
Jamais les établissements ne doivent oublier qu’une
nomination (ou une nouvelle affectation en cas de mutation interne) ne peut avoir lieu que sur un poste vacant et
surtout déclaré vacant. Toute nomination qui ne respecte
pas ce principe peut être qualifiée de nomination pour
ordre. Elle est alors d’une illégalité telle, qu’elle est réputée n’avoir jamais existé. Certains montages sont donc à
proscrire, comme celui qui consiste à recruter un praticien
hospitalier sur un poste et à le détacher le jour même, ou,
(1) Requête n° 319 062.
42
comme ce fut le cas en l’espèce, de prononcer sa mise à
disposition. Cette pratique, courante, ne pose aucune difficulté lorsque le praticien ne sollicite pas de réintégration
sur son poste d’origine. Dans le cas contraire, et si l’établissement n’est pas en mesure de réintégrer le praticien,
la responsabilité administrative de l’établissement (ou du
Centre national de gestion en ce qui concerne le détachement) peut être mise en cause (2) et se solder par le
versement de dommages et intérêts en réparation des
préjudices subis.
•••
droit, tout agent public victime de menaces, violences,
voies de fait, injures, diffamations ou outrages doive être
protégé par son employeur, ces actes ne constituaient pas
de telles atteintes ».
Par cette formulation, le Conseil d’État n’a pas remis en
cause le principe selon lequel les personnels médicaux, et
par extension, l’ensemble des agents publics, peuvent
bénéficier de la protection accordée aux fonctionnaires (3).
Il a simplement jugé que le fait, pour un chef de service,
dans le cadre de l’exercice de son pouvoir hiérarchique, de
demander que soit mis fin à l’affectation d’un praticien
hospitalier dans son service, n’était pas constitutif d’une
des situations pouvant ouvrir droit à la protection fonctionnelle.
Sur la question de la protection fonctionnelle
Le présent arrêt a également suscité des interrogations
sur la protection fonctionnelle dont peuvent bénéficier les
personnels médicaux. Prévue à l’article 11 du titre 1er du
statut général de la fonction publique, la protection
des fonctionnaires est double. L’établissement public
employeur accorde sa protection à l’agent poursuivi pour
des faits commis à l’occasion de ses fonctions et ne présentant pas le caractère d’une faute personnelle, mais
aussi à l’agent victime de menaces, violences, voies de
fait, injures, diffamations ou outrages.
Conclusion
Sans bouleverser la jurisprudence existante, cet arrêt
apporte une nouvelle illustration du nécessaire respect
des règles statutaires dans la mobilité interne des praticiens hospitaliers au sein d’un établissement. Aucun changement d’affectation entre pôles d’activité ne peut
intervenir sans respecter au préalable la procédure de
nomination prévue au Code de la santé publique.
Madame A. avait sollicité, dans le cadre de son changement d’affectation, la protection fonctionnelle au titre de
l’agent victime. La formule du conseil d’État, reprenant les
termes du tribunal administratif de Toulouse, pour rejeter
sa demande d’annulation du refus du directeur est la suivante : « À supposer qu’en vertu d’un principe général du
En outre les faits de l’espèce, à savoir une demande de
changement d’affectation, intervenant à l’issue d’une
procédure – même illégale – ne sont pas constitutifs d’une
attaque au sens de l’article 11 du titre I.
(2) Voir sur ce point la lecture combinée des arrêts de la Cour administrative d’appel de Paris suivants : 4 décembre 2007, n° 06PA02434 et 5 décembre 2006,
n° 03PA01779.
(3) Voir notamment la circulaire DGAFP du 5 mai 2008 relative à la protection fonctionnelle des agents publics de l’État.
•••
43
Petites notes de jurisprudence
•••
Contrats publics
Cour administrative d’appel de Lyon, 4 novembre
2010, N° 08LY01008
Marché public – Éviction irrégulière
La commune d’Annecy a lancé un appel d’offres en vue de
l’attribution d’un marché de réfection de l’étanchéité du
centre de Bonlieu. La société Soprema a candidaté mais
son offre a été rejetée. Celle-ci, jugeant que la procédure
était irrégulière et que, de ce fait, elle a perdu une chance
sérieuse de remporter le marché, elle a alors saisi le
tribunal administratif de Grenoble en vue d’obtenir des
indemnités.
Le tribunal lui donne gain de cause. Il a cependant refusé
d’appliquer au montant prévisionnel des travaux d’étanchéité le taux de marge de 7,90 %, correspondant à la
marge nette réalisée par l’entreprise l’année 2004 au
cours de laquelle le marché devait être exécuté, taux dont
l’entreprise revendiquait l’application. Le tribunal a pris en
compte un taux de 5 %, prenant en compte le fait que la
société avait revendu des matériaux à la société attributaire du marché et les travaux de réfection de la terrasse
de Bonlieu effectués cette même année.
Estimant que la somme accordée est insuffisante, la
société Soprema fait appel de ce jugement. La commune
d’Annecy forme un appel incident.
La cour administrative d’appel de Lyon considère, à l’instar du tribunal, que la procédure était irrégulière et que la
société avait une chance sérieuse de remporter le marché.
« […] Dans un tel cas, l'entreprise a droit à être indemnisée de son manque à gagner ; incluant nécessairement,
puisqu'ils ont été intégrés dans ses charges, les frais de
présentation de l'offre qui n'ont donc pas à faire l'objet,
sauf stipulation contraire du contrat, d'une indemnisation
spécifique […] ».
Cependant elle réforme le jugement en augmentant
l’indemnité due à la société Soprema par la commune
d’Annecy. Elle considère en effet que, d’abord, rien ne
prouve que le bénéfice net que lui aurait procuré le marché aurait différé du taux dégagé au cours de la période
de référence, et, qu’ensuite « la réalisation par l'entreprise, après qu'elle a été irrégulièrement évincée du marché, d'un chiffre d'affaires auprès de tiers est sans
incidence sur l'évaluation du manque à gagner résultant
de cette éviction irrégulière ». Dès lors, le taux de référence pour le calcul de l’indemnité ne doit pas être réduit
au regard des activités que la société a affectivement eu
durant l’année au cours de laquelle le marché devait être
exécuté. La cour a donc pris en compte le taux de marge
de 7,90 %, qu’elle a appliqué au montant hors taxe de
l’offre de la société Soprema, qui porte l’indemnité de
33 650 euros à 53 216,45 euros.
L’entreprise irrégulièrement évincée d’un marché
public a droit à l’indemnisation de son manque à
gagner, dès lors qu’elle avait une chance sérieuse
de remporter le marché.
44
La réalisation d’un chiffre d’affaires auprès de tiers
pendant l’année au cours de laquelle le marché
devait être exécuté ne saurait être prise en
compte pour réduire le montant de l’indemnité.
Conseil d'État, 29 octobre 2010, N° 340212
Marché public – Bons de commande – Allotissement
Le syndicat mixte d’assainissement de la région ouest de
Versailles (SMAROV) a engagé une procédure de passation d’un marché d’assistance pour la maîtrise environnementale du périmètre syndical. Ce marché comportait
deux types de prestations : d’une part, une mission
d’assistance à maîtrise d’ouvrage pour le suivi de l’exécution de marchés de maîtrise d’œuvre de travaux d’extension et de mise aux normes, qui donnait lieu à l’émission
de bons de commande, (la durée d’émission étant limitée
à quatre ans), et d’autre part, des prestations rémunérées
par un prix forfaitaire, dont la durée d’exécution est de
cinq ans. Un concurrent évincé a saisi le juge des référés
du tribunal administratif de Versailles. Celui-ci a annulé la
procédure de passation du marché au motif que le
SMAROV avait engagé une unique procédure de passation
en vue de la conclusion de deux marchés distincts dans
leur objet et dans leur durée. Le SMAROV saisit alors le
Conseil d’État.
La Haute juridiction accueille sa demande. Elle relève
« qu'aucune disposition du code des marchés publics ni
aucun principe n'interdisent d'inclure dans un unique marché des prestations donnant lieu à l'émission de bons de
commande et d'autres prestations, à condition que les
deux types de prestations soient clairement distingués,
que les stipulations du contrat relatives aux prestations
donnant lieu à l'émission de bons de commande respectent les dispositions de l'article 77 […] et que la conclusion d'un marché global soit permise par les dispositions
de l'article 10 du même code relatives à l'allotissement ».
Néanmoins, le Conseil d’Etat, réglant l’affaire au fond,
annule l’ensemble de la procédure de passation du
marché, au motif que la passation de ce marché global a
méconnu les dispositions de l’article 10 du code des
marchés publics. Celui-ci dispose en effet : « Afin de
susciter la plus large concurrence, et sauf si l'objet du
marché ne permet pas l'identification de prestations distinctes, le pouvoir adjudicateur passe le marché en lots
séparés […] ».
Or, l’objet du marché en l’espèce comporte un ensemble
de prestations bien différenciées. Le SMAROV ne justifie ni
de la nécessité de conclure un marché global pour
l’ensemble de ces prestations, ni de l’impossibilité pour lui
d’assurer lui-même les missions d’organisation, de pilotage et de coordination.
Le pouvoir adjudicateur peut conclure, sans
méconnaître le code des marchés publics, un
marché comprenant à la fois des prestations
donnant lieu à l’émission de bons de commande
et d’autres prestations, à condition qu’elles
soient clairement distinguées et respectent les
dispositions spécifiques du code afférentes aux
marchés à bon de commande (article 77) et aux
modalités de conclusion d’un marché global (article 10).
Cour de cassation, 1re chambre civile, 4 novembre
2010, n° 09-70284
Bail – Contrat administratif
Le centre hospitalier « Louis Giorgi » d’Orange a conclu un
bail avec la société ANTS, société commerciale de droit
privé. Aux termes de ce contrat, la société loue un local à
usage de boutique situé dans le hall de l’établissement et
un local à usage de rangement, avec faculté pour elle
d’installer à l’extérieur du local des tables, chaises et
meubles roulants d’exposition de journaux et de fleurs
destinés à l’exploitation du commerce de petite restauration et de presse. Le contrat prévoyait par ailleurs que la
société devait assurer la location de téléviseurs. Par la
suite, le centre hospitalier a rompu le contrat. La société
ANTS l’a alors assigné devant le tribunal de grande instance, pour qu’il prononce la nullité de la résiliation et
condamne le centre hospitalier au paiement de dommages
et intérêts pour rupture abusive.
La cour d’appel de Nîmes, par un arrêt du 29 juin 2009, a
rejeté sa demande. Elle a considéré que les juridictions de
l’ordre judiciaire n’étaient pas compétentes, ainsi que le
soulevait le centre hospitalier. La société se pourvoit alors
en cassation. La première chambre civile de la Cour de
cassation rejette le pourvoi.
La Cour de cassation considère en effet que : « le centre
hospitalier dans l’enceinte duquel étaient situés les locaux
donnés à bail était entièrement affecté au service public
hospitalier et que le contrat stipulait la soumission de la
société ANTS à des contraintes horaires et à l’interdiction
de fermeture hebdomadaire liées aux sujétions de ce
service ».
Le contrat par lequel un centre hospitalier donne
à bail à une société privée des locaux affectés au
service public hospitalier pour y développer des
activités de restauration et de vente, et qui soumet cette société aux horaires du service public
hospitalier, est un contrat administratif. Le
contentieux y afférent relève des juridictions de
l’ordre administratif.
Fonction publique
Conseil d’État, 18 juin 2010, n° 335475
Délégation de service public – Négociation – Égalité de
traitement
La commune de Besançon a lancé une consultation en vue
de désigner le titulaire de la délégation de service public de
gestion du crématorium, pour une durée de douze ans. Deux
sociétés ont fait une offre : la société SAUR, qui a intégré
dans son offre la mise en place d’un système de filtration de
fumée, et la société OGF, dont le projet prévoyait la mise en
place d’un tel système par voie d’avenant. La commune lui
a demandé de modifier son offre afin qu’elle intègre directement ce système de filtration. Le contrat a finalement été
attribué à la société SAUR. La société OGF a alors saisi le
juge des référés du tribunal administratif de Besançon.
Celui-ci a accueilli sa demande, annulant la délibération du
conseil municipal attribuant le contrat à la société SAUR.
•••
Le juge des référés a relevé un manquement aux règles
de publicité et de concurrence susceptible d’avoir lésé la
société OGF. Il considère que la demande de la commune
de modifier l’offre en cours de négociation impliquait des
investissements coûteux. La société OGF n’a pu disposer
que de quinze jours pour procéder à cette modification
importante. Le juge des référés a constaté que la société
OGF n’a bénéficié que d’un très court délai de quinze jours
pour adapter son offre, alors que la société concurrente
avait disposé de plusieurs semaines.
Le Conseil d’État, saisi par la société SAUR et la commune
de Besançon, annule l’ordonnance du juge des référés sur
ce point. Il considère que, en demandant à la société OGF
de modifier son offre en cours de négociation, pour se
mettre en conformité avec les prescriptions du cahier des
charges de la consultation, la commune de Besançon n’a
pas modifié l’objet du contrat qu’elle envisageait de
conclure au terme de la négociation. En outre, il estime
que les différences constatées entre les clauses tarifaires
des offres définitives présentées par chacun des candidats
ne présentent pas un caractère discriminatoire à l’égard
de la société OGF.
La demande de modification de l’offre d’une
société au cours de la négociation d’un contrat de
délégation de service public, même importante,
ne modifie pas l’objet du contrat dans la mesure
où cette modification a pour objet de répondre
aux prescriptions du cahier des charges.
Conseil d’État, 2 juillet 2010, n° 322521
Insuffisance de la sanction disciplinaire – Préjudice
M. I., inspecteur du travail, a fait l’objet d’une sanction
d’exclusion temporaire de fonctions pendant trois mois
dont deux avec sursis au motif que, conduisant en état
d’ébriété, il avait provoqué un accident de la circulation
ayant entraîné le décès de M. B., avant de se rendre
coupable du délit de fuite et de se livrer à de fausses
déclarations. Celui-ci a été condamné à une peine
d’emprisonnement, à une amende et à l’annulation de son
permis de conduire. Il a également été condamné solidairement avec l’État à la réparation civile des préjudices
subis par les ayants droit de M. B.
Estimant que la sanction d’exclusion temporaire est insuffisante, le fils de M. B., en cette qualité et au nom de ses
quatre enfants mineurs, a saisi par la suite les juridictions
de l’ordre administratif. Ils demandent réparation des
préjudices résultant pour eux du caractère insuffisant de
la sanction. Le tribunal administratif de Rennes, puis la
cour administrative de Nantes, ont rejeté leur demande.
Ils ont alors saisi le Conseil d’État.
La Haute juridiction, confirmant l’arrêt de la cour administrative d’appel, rejette le pourvoi. Le juge considère que
les consorts B. n’ont pas qualité pour agir : « la sanction
disciplinaire n’a pas pour finalité de réparer le préjudice de la victime de la faute commise par l’agent
public sanctionné ; qu’il en résulte que la victime, si elle
a droit à réparation intégrale du préjudice résultant de
cette faute, n’est pas titulaire d’un droit à indemnité
résultant soit de l’absence de sanction disciplinaire de
l’agent qui a commis la faute, soit du choix de la sanction
disciplinaire qui a été infligée. »
45
La victime d’une faute d’un agent public ne peut
obtenir une indemnisation d’un préjudice moral
qui résulterait de l’insuffisance de la sanction
disciplinaire infligée à celui-ci. La sanction disciplinaire a vocation à tirer les conséquences pour
le service d’un comportement de l’agent et ne
saurait avoir pour finalité de réparer le préjudice.
Conseil d’État, 17 novembre 2010, n° 315829
Radiation – Privation de droits civiques
M. A., agent de constatation des douanes et droits indirects, a été condamné à une peine de quatre mois d’emprisonnement avec sursis et mise à l’épreuve de dix-huit
mois et à la privation de droits civiques, civils et de famille
pour trois ans. Suite à ce jugement, le directeur général
des douanes et des droits indirects a prononcé sa radiation des cadres. M. A. a formé un recours gracieux à
l’encontre de cette mesure, rejeté par le directeur. Il a
alors saisi le tribunal administratif de Lyon qui a rejeté sa
demande. La cour administrative d’appel de Lyon a
infirmé le jugement. Le Ministre du budget, des comptes
publics et de la fonction publique se pourvoit en cassation
contre l’arrêt de la cour administrative d’appel.
Le Conseil d’État rejette le pourvoi, confirmant ainsi la
solution de la cour. S’appuyant sur les dispositions de
l’article 5 de la loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, il relève que « la perte de la
qualité de fonctionnaire résulte notamment de la
déchéance des droits civiques ». Dès lors, l’autorité
compétente peut prendre une mesure portant radiation
des cadres au motif de la perte des droits civiques par le
fonctionnaire, mais seulement à compter de la date à
laquelle cette condamnation devient définitive. Or, la
condamnation à la privation des droits civiques ne revêt
un caractère définitif que quand le délai d’appel ouvert au
procureur général est expiré sans qu’il ait usé de cette
faculté. De plus, la privation de droits civiques, civils et de
famille étant une peine qui ne nécessite aucune mesure
d’exécution, le point de départ de l’interdiction de ces
droits est fixé au jour où la condamnation devient définitive. Dès lors, dans la mesure où, au moment où la
mesure de radiation des cadres a été prise, le délai
d’appel du procureur général n’était pas expiré, la
condamnation de M. A. à la privation de ses droits civiques
n’avait pas acquis un caractère définitif. La décision
devait, comme l’a jugé la cour administrative d’appel de
Lyon, être annulée.
Un fonctionnaire ne peut faire l’objet d’une
mesure de radiation des cadres sur le fondement
de la privation de ses droits civiques, civils et de
famille, qu’à compter du moment où cette
condamnation est devenue définitive.
Conseil d’État, 2 juin 2010, n° 320935
Fonction publique – Hygiène et sécurité – Droit de retrait
– Conditions de reprise du travail
À la suite de divers actes de violences intervenus dans le
lycée où elle enseignait, la requérante a exercé le droit de
retrait prévu à l’article 5-6 du décret du 28 mai 1982
relatif à l’hygiène et à la sécurité au travail ainsi qu’à la
prévention médicale dans la fonction publique au cours
des journées des 23, 27, 28 et 29 janvier 2003. Elle a
repris son service le 5 février 2003 après avoir reçu une
lettre de l’inspecteur de l’académie du 4 février 2003
informant l’équipe enseignante des mesures prises pour
46
•••
améliorer la sécurité au sein de l’établissement. Au titre
de l’absence de service durant ces 4 jours, l’administration
a effectué une retenue sur son traitement du mois de
juillet 2003.
La requérante a exercé un recours hiérarchique contre
cette retenue qui a été rejeté par une décision du ministre délégué à l’enseignement scolaire en date du 12 janvier 2004.
Le tribunal administratif de Cergy-Pontoise a annulé cette
décision de rejet et a enjoint au recteur de l’Académie de
Versailles de rembourser l’intéressée la somme correspondant à cette retenue se fondant sur le fait qu’elle
n’avait été informée des mesures prévues par le rectorat
que par un courrier du 4 févier 2003.
Le ministre de l’éducation nationale se pourvoit en cassation contre ce jugement prononçant l’illégalité de la retenue sur le traitement de l’intéressée pour la journée du
29 janvier 2003. Il considérait que le calme était revenu
et le danger avait disparu ce jour-ci où avait d’ailleurs été
mis en place un service de protection policière.
La requérante soutenait pour sa part qu’elle n’avait pas
été informée de ces mesures que par la lettre du 4 févier
2003, et qu’elle n’avait pas été invitée par l’administration
à reprendre son travail dès que la situation de danger
avait disparu.
Le Conseil d’État suit le raisonnement du ministre de
l’éducation nationale et confirme la retenue sur le traitement de la requérante pour absence de service fait pendant la journée du 29 janvier 2003. Il rappelle que les
dispositions du décret introduisant le droit de retrait dans
la fonction publique ne subordonnent ni la reprise de son
service par un agent ayant exercé son droit de retrait à
une information préalable de la part de l’administration
sur les mesures prises pour faire cesser la situation de
danger, ni qu’elle doive inviter l’agent à reprendre son travail dès que la situation a cessé.
Le droit de retrait ne subordonne pas la reprise
de son service par un agent à une information
préalablement délivrée par l’administration sur
les mesures prises pour faire cesser la situation
ayant motivé l’exercice de ce droit.
L’administration n’a pas à inviter l’agent à
reprendre son travail dès que la situation de
danger a cessé, l’appréciation du moment de la
reprise du travail incombe, par parallélisme des
formes, à l’agent public.
Conseil d’État, 19 novembre 2010, Caisse des dépôts
et consignations, req. n° 316613
Fonction publique – Maintien en activité – Droits à pension
Un agent a été maintenu en activité alors qu’il comptabilisait suffisamment de trimestres pour obtenir une retraite
à taux plein. La caisse des dépôts et des consignations a
refusé de prendre en compte pour le calcul de sa pension,
la période de prolongation d’activité et la promotion
acquise durant celle-ci. L’agent a donc saisi le juge administratif.
Le Conseil d’État retient qu’à la date de sa radiation des
cadres le demandeur avait déjà totalisé suffisamment de
trimestres cotisés pour obtenir une retraite à taux plein.
Ainsi la Haute Juridiction énonce « qu’il n'entrait pas dans
les prévisions de l'article 1-1 de la loi du 13 septembre
1984 qui réservent le bénéfice de la prolongation d'activité qu'ils prévoient aux agents qui ne justifient pas,
lorsqu'ils atteignent la limite d'âge de leur grade, d'une
durée de services permettant d'obtenir une pension à taux
plein ; que les dispositions précitées de l'article 1-1 de la
loi du 13 septembre 1984 faisaient obstacle à ce que la
prolongation dont M. A a bénéficié alors qu'il justifiait
d'une durée de services lui permettant d'obtenir une pension à taux plein, lui permette d'acquérir de nouveaux
droits à pension postérieurement à son soixantecinquième anniversaire ; qu'il suit de là que la CAISSE
DES DÉPÔTS ET CONSIGNATIONS a pu légalement refuser de tenir compte, pour la liquidation de sa pension, de
la durée de la prolongation et du 7e échelon du corps des
directeurs d'hôpital de première classe qu'il n'a atteint
qu'au cours de cette période ; que la circonstance que
M. A aurait acquitté des cotisations au titre de cette
période ne saurait permettre à l'intéressé de se prévaloir
de droits acquis au cours de cette période ».
Le dispositif du maintien en activité des fonctionnaires vise à permettre à ceux qui ont atteint
l’âge légal de départ à la retraite, sans avoir
assez cotisé pour bénéficier d’une retraite à taux
plein, d’acquérir des droits à pension supplémentaires.
Il s’oppose à ce qu’un agent maintenu en activité
puisse bénéficier de nouveaux droits à pension
issus de cette prolongation, s’il avait déjà assez
cotisé pour bénéficier d’une retraite à temps plein
avant même que ne débute cette prolongation.
Responsabilité
Cour de Cassation, 1re civ, 14 octobre 2010,
n° 09-68471
Liberté de prescription – Surdosage – Responsabilités du
médecin et du pharmacien
Un médecin a prescrit de la Catalgine à un nourrisson
après avoir diagnostiqué une rhinopharyngite, à une
posologie de 0,10 g. Les parents se sont rendus à la pharmacie et ont présenté l’ordonnance à un employé, qui,
suite à une erreur de lecture, délivre des sachets de
Catalgine dosés à 0,50 g. Les parents l’ont administré à
leur enfant, qui a souffert par la suite d’une intoxication
salicylique.
La cour d’appel de Montpellier, saisie du litige, déclare le
médecin et les pharmaciens responsables solidairement,
respectivement à hauteur de 40 % et 60 %. Le médecin
se pourvoit en cassation.
Par un arrêt du 14 octobre 2010, la première chambre
civile de la Cour de cassation rejette le pourvoi. Le médecin invoquait la liberté de prescrire un médicament régulièrement mis sur le marché et à une posologie adaptée.
Cependant la cour d'appel estime que cette prescription
était inopportune. Selon la Cour de cassation ces médicaments « ne constituaient plus, depuis plusieurs années au
moment des faits, le médicament antithermique de référence et de première intention chez le nourrisson tandis que
d’autres principes actifs, tels le paracétamol, offraient la
même efficacité et présentaient moins d’inconvénients ».
La Cour de cassation précise en outre que « le principe de
liberté de prescription ne trouvant application que dans le
•••
respect du droit de toute personne de recevoir les soins
les plus appropriés à son âge et à son état, conformes aux
données acquises de la science et ne lui faisant pas courir
de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté ».
De plus le médecin considérait que l’omission des mentions de l’âge et du poids du patient n’était pas en relation
directe avec le dommage, celui ayant été causé par
l’erreur de lecture. La Cour de cassation rejette cet argument, considérant que ces mentions, qui sont un standard
de qualité en pédiatrie, auraient permis au pharmacien de
contrôler la prescription. Dès lors, elle estime que la faute
« en facilitant la commission d’une faute elle-même en
relation directe avec le dommage, avait contribué à sa
réalisation ».
Le pharmacien qui commet une erreur de lecture
d’une ordonnance et délivre un médicament surdosé à un nourrisson dont l’administration a
causé un dommage au patient engage sa responsabilité. La responsabilité du médecin peut
cependant être également recherchée dans la
mesure où celui-ci apparaît comme ayant contribué à la réalisation du dommage, en ne prescrivant pas le médicament le plus adapté à l’état du
patient et en omettant de mentionner l’âge et le
poids de ce patient sur l’ordonnance, ce qui est
un standard en pédiatrie.
Cour administrative d’appel de Bordeaux, 16 septembre
2010, 08BX01993
Responsabilité – Enfant handicapé – Faute du centre hospitalier
Le 12 août 1982, au sein du centre hospitalier de
Châteauroux, Mme A. a donné naissance à une fille, Élodie, dans un contexte de postmaternité. Élodie est née en
état de mort apparente. Les médecins l’ont ranimée mais
celle-ci souffre depuis de lourdes séquelles neurologiques.
Mme A s’est alors tournée vers le tribunal administratif de
Limoges afin d’obtenir réparation des préjudices résultant
du défaut d’information, ainsi que de fautes dans l’organisation et le fonctionnement du service et des fautes
médicales commises par le centre hospitalier de Châteauroux. Le tribunal rejette la requête dans un jugement du
29 mai 2008. Il relève que les échographies n’ont pas
révélé d’anomalies dans le déroulement de la grossesse
de Mme A., que la prise en charge de la grossesse a été
conforme à l’état des connaissances médicales au
moment des faits, que, la grossesse ayant connu une évolution normale, la sage-femme n’avait pas à faire appel à
un obstétricien.
Il rejette ensuite le moyen tiré du défaut d’information,
dans la mesure où, quand bien même l’absence d’information de Mme A. des risques liés à l’accouchement
aurait été fautive, celle-ci n’a pas entraîné une perte de
chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé. Mme A.
interjette appel.
La cour administrative d’appel de Bordeaux, par un arrêt
du 16 septembre 2010, infirme le jugement. Elle relève
que le risque lié à la postmaturité de l’enfant ne pouvait
être ignoré des praticiens hospitaliers, en raison des antécédents de la mère (le premier accouchement étant survenu quelques jours après le terme), de l’incertitude de la
fin de la grossesse (la première échographie avait été
effectuée tardivement dans un autre établissement), et de
la spanioménorrhée dont était affectée la patiente. La
47
cour estime que la connaissance de ce risque aurait du
conduire les praticiens hospitaliers à enregistrer le rythme
cardiaque lors des consultations de Mme A. et à la placer
sous monitorage pendant toute la durée du travail même
si cette technique n’était pas systématique à l’époque des
faits litigieux. « En s’abstenant de recourir à cette technique de contrôle, dans le contexte de postmaturité
mésestimé, le centre hospitalier de Châteauroux a
commis une faute, qui a fait perdre à Élodie toute chance
de naître exempte de handicap, de nature à engager son
entière responsabilité ». Le centre hospitalier de Châteauroux est ainsi condamné à réparer les préjudices de
nature patrimoniale et les préjudices personnels.
L’absence de surveillance et de contrôle d’une
patiente dont la grossesse comportait des risques
est constitutive d’une faute de nature à engager
l’entière responsabilité du centre hospitalier,
celle-ci ayant fait perdre à l’enfant toute chance
de ne pas naître handicapé.
Les faits ayant donné lieu à cet arrêt sont
semblables à ceux d’une autre affaire (tribunal
administratif de Nîmes, 2 juin 2009, n° 0622251).
Cependant, si dans les deux cas le centre hospitalier est condamné à réparer le préjudice des
enfants nés en état de mort apparente et réanimés, aujourd’hui lourdement handicapés, dans le
cadre de l’affaire ici commentée, la condamnation
est fondée sur l’absence de contrôle de la grossesse en dépit des risques qu’elle comportait. En
revanche, l’affaire jugée par le tribunal administratif de Nîmes, la responsabilité du centre hospitalier est recherchée sur le fondement d’« une
obstination déraisonnable au sens […] du code de
déontologie constitutive d’une faute médicale de
nature à engager la responsabilité du centre hospitalier […] »
Cour administrative d’appel de Paris, 10 juin 2010,
09PA04044
Conséquences anormales d’une intervention – ONIAM
Mme D., atteinte d’une maladie héréditaire dite « syndrome de Marfan », souffrait d’une dissection aortique
depuis une grossesse qui lui avait été déconseillée par le
corps médical. Elle a été opérée de cet anévrisme à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière. Suite à cette opération, une
partie de son corps est restée paralysée, malgré des exercices de rééducation. Elle a alors saisi la commission
régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents
médicaux d’Ile-de-France. Au vu du rapport d’expertise
qu’elle a diligenté, la commission a émis un avis défavorable. Mme D. a alors saisi le tribunal administratif de
Paris d’une demande tendant à la condamnation de l’office
national d’indemnisation des accidents médicaux et, subsidiairement, celle de l’Assistance publique-Hôpitaux de
Paris. Le tribunal ayant rejeté sa demande, celle-ci interjette appel. La cour administrative d’appel de Paris
confirme le jugement.
Mme D. soutient que l’intervention chirurgicale qu’elle a
subie a eu des conséquences anormales au regard de son
état de santé, condition posée par l’article L. 1142-1 du
code de la santé publique et nécessaire afin d’obtenir une
indemnisation au titre de la solidarité nationale. La cour
considère que l’opération avait pour objectif de prévenir le
risque mortel de rupture de l’anévrisme de la patiente, et
que cette intervention était indispensable. Elle relève
ensuite que les « risques de survenance d’une paraplégie
48
•••
sont inhérents à ce type d’intervention et présentent une
fréquence élevée, que l’accident trouve donc sa cause
dans une technique complexe ; que, dans ces conditions,
les conséquences de l’intervention subie […] par Mme D,
nonobstant leur gravité, ne peuvent être regardées,
quand bien même la paraplégie consécutive à l’opération
est sans rapport direct avec la pathologie initiale, comme
anormales au regard de l’évolution prévisible de son état
de santé ». Dès lors, alors même que le critère de gravité
est rempli, Mme D. n’a pas droit à réparation de cet accident médical au titre de la solidarité nationale.
Mme D. invoque également la méconnaissance de l’article
L. 1111-2, à savoir un manquement au droit du patient
d’être informé sur son état de santé. Ce moyen est rejeté
dans la mesure où, d’une part, Mme D. a eu un entretien
avec le médecin ; et d’autre part, celle-ci a demandé un
délai de réflexion avant de consentir à l’intervention.
Les conséquences d’une intervention subie par un
patient ne sont pas considérées comme « anormales au regard de son état de santé »
lorsqu’elles trouvent leur cause dans la
complexité de l’opération, alors même le dommage, s’il est équivalent à celui que pouvait subir
la patiente au regard de son état de santé, est
sans rapport direct avec la pathologie initiale.
Dès lors le dommage ne saurait être réparé au
titre de la solidarité nationale.
Un entretien du médecin avec le patient ainsi que
l’octroi d’un délai de réflexion à ce dernier avant
la réalisation de l’intervention attestent du respect de l’obligation d’information à laquelle le
médecin est tenu.
Cour de cassation, 14 octobre 2010, n° 09-69195
Perte de chance – Causalité
Mme X., souffrant d’un symptôme fébrile associé à une
toux et une dyspnée de l’effort, a fait appel à SOS médecins. Malgré les médicaments prescrits par le médecin,
son état ne s’est pas amélioré. Elle a par la suite consulté
le médecin remplaçant son médecin traitant, puis son
médecin traitant. Son état s’aggravant, Mme X. a fait une
analyse sanguine et une radiographie thoracique qui a
révélé un syndrome alvéolaire du lobe supérieur gauche
compatible avec une pneumopathie. Hospitalisée en
urgence, elle décède des suites de l’opération. Le rapport
d’expertise révèle que Mme X. est décédée des suites
d’une grippe maligne avec un syndrome de détresse
respiratoire.
La première chambre civile de la Cour de cassation casse
l’arrêt rendu par la cour d’appel qui a débouté l’époux et
le fils de Mme X. Elle considère que « la perte de chance
présente un caractère direct et certain chaque fois
qu’est constatée la disparition d’une éventualité
favorable, de sorte que ni l’incertitude relative à l’évolution de la pathologie, ni l’indétermination de la cause du
syndrome de détresse respiratoire aigüe ayant entraîné le
décès n’étaient de nature à faire écarter le lien de causalité entre la faute commise par M. Y., laquelle avait eu
pour effet de retarder la prise en charge de Claire X., et la
perte d’une chance de survie pour cette dernière ». Elle
admet ainsi largement le lien de causalité entre la faute
commise par le médecin et le décès de Mme X.
La perte de chance constitue un préjudice à part
entière. Ce préjudice est direct et certain dès lors
que le médecin commet une faute qui fait disparaître pour le patient une éventualité favorable.
Cass. 1re civ., 20 janvier 2011, n° 10-17357
Responsabilité des médecins et chirurgiens – Nécessité
d’une faute (non) – Exonération – Condition
Le requérant a fait l’objet d’une intervention chirurgicale
sous anesthésie générale le 23 novembre 2006. Il a subi
une lésion dentaire afférente au retrait du laryngoscope et
recherche alors la responsabilité du médecin anesthésiste.
La juridiction de proximité de Tarbes a rejeté sa demande
d’indemnisation en retenant qu’aucune faute ne pouvait
être reprochée au praticien qui avait procédé à une anesthésie conforme aux règles de bonne pratique clinique et
qu’en conséquence le préjudice relevait d’un aléa thérapeutique sans perte de chance, qui ne pouvait entraîner la
responsabilité propre du praticien.
La Haute juridiction casse et annule le jugement attaqué
au motif qu’une intubation au cours d’une anesthésie,
« dans les règles de l’art » préserve nécessairement la
dentition du patient.
Elle souligne que « l’aléa thérapeutique s’entend de la survenance d’un risque inhérent à l’acte médical qui ne peut
être maîtrisé », et que, le patient ne présentant aucune
anomalie dentaire ou prédisposition qui aurait rendu
l’accident inévitable, et la technique utilisée ne présentant
pas de risques particuliers, la juridiction de proximité n’a
pas caractérisé l’aléa thérapeutique.
Commet un erreur de droit le juge qui rejette
l’action en responsabilité d’un patient contre le
praticien qui l’a opéré au motif qu’aucune faute
ne peut lui être reprochée puisqu’il a procédé à
une anesthésie conforme aux règles de bonne
pratique clinique, et que le préjudice relève en
conséquence d’un aléa thérapeutique, sans
constater la survenance d’un risque accidentel
inhérent à l’acte médical et qui ne pouvait être
maîtrisé de manière à caractériser cet aléa.
Cour administrative d’appel de Marseille, 2 avril
2010, n° 09MAO1644
Vaccination obligatoire – Hépatite B – Sclérose en plaques –
Lien de causalité – Préjudice – Indemnisation par l’ONIAM –
Rétroactivité – Article L. 3111-9 CSP
En l’espèce, un sapeur-pompier professionnel a été vacciné en 1993 et 1994 contre l’hépatite B dans le cadre
d’une campagne de vaccination menée par le Service
départemental d’incendie et de secours (SDIS). Il a par la
suite développé une sclérose en plaques qu’il a imputé
aux injections subies et a ainsi demandé réparation de son
préjudice devant l’ONIAM en application de l’article
L. 3111-4 du code de la santé publique prévoyant la
réparation intégrale des préjudices directement imputables à une vaccination obligatoire.
Il faut rappeler que depuis les arrêts remarqués du conseil
d’État du 9 mars 2007, l’exigence d’un lien de causalité
direct et certain entre la vaccination obligatoire contre
l’hépatite B et le développement de la sclérose en plaques
a été abandonnée au profit d’une présomption de causalité. En l’espèce, il suffit donc que la vaccination dont a fait
•••
l’objet le requérant soit considérée comme obligatoire
pour que l’indemnisation intégrale de son préjudice soit
prise en charge par l’ONIAM.
La principale difficulté posée à la cour administrative d'appel
de Marseille était donc celle de savoir si la vaccination
contre l’hépatite B du requérant entrait dans le champ de
l’obligation vaccinale, et lui ouvrait de fait droit à indemnisation de son préjudice par l’ONIAM.
Les personnels des centres d’incendie et de secours n’ont
été soumis à cette obligation de vaccination que par un
arrêté du 29 mars 2005 et les sapeurs-pompiers par un
arrêté du 6 mai 2000, annulé par le conseil d’État le 15
février 2002.
L’ONIAM ainsi que le tribunal administratif de Montpellier
ont considéré qu’en vertu du principe de non rétroactivité
de la loi et de ses textes d’application l’arrêté de 2005 ne
pouvait s’appliquer au requérant qui s’était fait vacciner
bien avant 2005 et donc sa vaccination devait être considérée comme obligatoire.
Cependant, la cour administrative d'appel de Marseille a
pour sa part suivi un raisonnement téléologique des
textes, c'est-à-dire rechercher la profonde intention du
législateur, notamment à travers les travaux parlementaires de la loi du 4 mars 2002, et de celle du 21 juillet
2009. Elle a ainsi remarqué que ce dernier avait la volonté
d’étendre le dispositif d’indemnisation aux personnes pour
qui, bien que non obligatoire en droit, la vaccination avait
été présentée comme obligatoire dans les faits (comme
ici : une recommandation particulière du SDIS). Considérant l’injection subie par le requérant comme entrant dans
le champ des vaccinations obligatoires, la cour lui a donc
appliqué le régime d’indemnisation correspondant, à
savoir sa prise en charge par la solidarité nationale.
Le bénéfice des dispositions de l’article L. 3111-9
du code de la santé publique doit être accordé à
un sapeur-pompier vacciné en 1993 et 1994
contre l’hépatite B ayant développé une sclérose
en plaques, alors même qu’aucun texte ne rendait cette vaccination obligatoire en droit, dès
lors qu’il résulte des circonstances dans
lesquelles elle a été pratiquée et qu’elle présentait manifestement et légitimement un caractère
obligatoire pour les personnels en cause.
Tribunal administratif de Besançon, 30 septembre
2010, n° 0801855
Responsabilité – Vaccination obligatoire – Préparateur en
pharmacie
Deux ans après qu’une apprentie préparatrice en pharmacie se soit faite vacciner contre l’hépatite B, le diagnostic
de la sclérose en plaques a été posé.
Elle a donc adressé une demande d’indemnisation des
préjudices liés à sa pathologie à l’ONIAM qui, selon elle,
étaient imputables à une vaccination obligatoire au sens
de l’article L. 3111-9 du code de la santé publique. Le
directeur de l’organisme a pour autant rejeté sa demande
d’indemnisation en considérant que sa vaccination contre
l’hépatite B n’était pas obligatoire.
Elle a donc intenté une action en justice aux fins de
condamnation de l’ONIAM à l’indemniser de ses préjudices.
49
Saisi de cette affaire, le tribunal administratif de Besançon
retient que :
– seules les vaccinations obligatoires prévues explicitement par le code de la santé publique donnent droit à
prise en charge, même sans faute, par l’ONIAM des
préjudices subis. À ce titre, la liste exhaustive fixée par
l’arrêté du 15 mars 1991 déterminant les établissements ou les organismes publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel doit être
vacciné, notamment contre l’hépatite B, ne comprend
pas les officines de pharmacie,
– la liste des professions médicales et autres professions
de santé pour lesquelles tout élève ou étudiant d’un
établissement se préparant à l’exercice de ces professions est soumis à cette obligation de vaccination contre
l’hépatite B (arrêté du 23 août 1991), ne vise pas la
profession d’aide-préparatrice.
Il en déduit que l’activité professionnelle d’aide préparatrice exercée par la requérante au sein d’une officine de
pharmacie, n’était pas à la date de la décision attaquée,
au nombre de celles qui ouvrent droit à l’indemnisation
par l’ONIAM, et rejette sa demande.
La vaccination contre l’hépatite B d’une aide
préparatrice en pharmacie d’officine n’étant pas
obligatoire, la requérante qui s’est faite vacciner
contre l’hépatite B dans le cadre de son activité
professionnelle et qui a développé une sclérose
en plaques, n’est pas fondée à demander l’indemnisation de son préjudice à l’ONIAM.
Ordres professionnels
Conseil d’État, 23 juillet 2010, n° 330308
Ordre des médecins – Radiation – Déclarations mensongères
M. M. a formé une demande d’inscription au conseil des
médecins d’Irlande et a certifié n’avoir jamais fait l’objet
de procédure disciplinaire de la part d’une autorité auprès
de laquelle il serait ou aurait été inscrit. Il faisait pourtant
l’objet d’une mesure d’interdiction de donner des soins
aux assurés sociaux pendant un an, en France, devenue
définitive après le rejet d’un pourvoi en cassation auprès
du Conseil d’État.
Le conseil départemental de l’ordre des médecins de la
ville de Paris décide de radier M. M. au vu de ces déclarations mensongères. Celles-ci traduisent le fait que l’intéressé ne remplit plus les conditions de moralité. Dès lors,
les conditions requises pour figurer sur le tableau ne sont
pas réunies. Le conseil départemental, ayant pour mission
de tenir à jour le tableau de l’ordre de son ressort, a pris
cette décision de radiation, en formation administrative.
Le Conseil d’État, s’il valide la régularité administrative de
la procédure, annule la décision de radiation en tant
qu’elle est disproportionnée aux faits. Il considère en effet
que, lorsqu’elles prononcent une radiation du tableau à
raison de l’appréciation de la condition de moralité, les
juridictions ordinales siégeant en formation administrative
doivent « prendre en compte la gravité des faits intervenus et susceptibles de conduire à cette mesure ».
Le conseil départemental de l’ordre des médecins
doit tenir compte, lorsqu’il envisage de radier un
médecin dans le cadre de sa mission de tenue à
50
•••
jour du tableau de l’ordre, de la gravité des faits
intervenus et susceptibles de conduire à cette
mesure.
Conseil d'État 15 décembre 2010, n° 329246
Ordre des médecins – Procédure – Droits de la défense
Une salariée de l’association médicale inter-entreprises
suivie par un médecin du travail rattaché à cette association a demandé au directeur de l’association, qui est
médecin inscrit au tableau de l’ordre, la communication de
son dossier médical complet. Il le lui a transmis et a signé
les correspondances portant sur l’envoi des éléments du
dossier en faisant état de sa qualité de médecin.
La salariée a déposé une plainte contre M. A. auprès du
conseil départemental de l’ordre des médecins d’Ile-deFrance. La plainte a été transmise à la chambre disciplinaire du conseil régional de l’ordre des médecins
d’Ile-de-France. Elle lui a infligé un blâme au motif que le
médecin n’avait pas communiqué le dossier médical
complet à cette salariée. M. A a contesté cette sanction
devant la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des
médecins. Celle-ci a indiqué à la patiente qu’elle était susceptible de soulever le grief tiré de la violation du secret
médical. Elle a ensuite infligé un avertissement au médecin.
Le Conseil d’État, saisi de l’affaire, estime que le médecin,
en transmettant à la salariée le dossier médical établi par
le médecin du travail sans en prendre connaissance, et
sans prendre l’attache du médecin compétent avant de
signer les correspondances portant sur l’envoi des éléments du dossier, « a, sinon méconnu le secret médical,
du moins créé une ambiguïté certaine sur la qualité en
laquelle il intervenait (…) ; en rédigeant les réponses aux
demandes de la salariée, il a eu un comportement équivoque et imprudent, justiciable de sanction ».
Cependant, il annule la décision de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins, non pas sur le
comportement du médecin, mais sur la procédure suivie
devant la juridiction disciplinaire. La haute juridiction
accueille le moyen tiré de la violation des droits de la
défense. Elle rappelle que « les juridictions disciplinaires
de l'ordre des médecins peuvent légalement, pour infliger
une sanction à un médecin, se fonder sur des griefs qui
n'ont pas été dénoncés dans la plainte ou retenir, pour
caractériser un comportement fautif sur le plan déontologique, une qualification juridique différente de celle initialement énoncée dans la plainte, à condition, toutefois, de
se conformer au principe des droits de la défense en mettant le praticien poursuivi à même de s'expliquer, dans le
cadre de la procédure écrite, sur l'ensemble des griefs
qu'elles envisagent de retenir à son encontre ». Le Conseil
d’État constate que si M. A. a été informé du grief nouveau retenu contre lui, il n’a pas été mis à même de s’en
expliquer utilement dans le cadre de la procédure écrite
devant la chambre disciplinaire nationale.
Les règles déontologiques qui s’imposent au
médecin inscrit au tableau de l’ordre s’appliquent
quand bien même ce médecin agit en sa qualité
de directeur d’une association.
La procédure disciplinaire devant les juridictions
ordinales implique le respect des droits de la
défense. Ces droits sont méconnus dès lors que
l’intéressé, informé en cours de procédure d’un
grief nouveau, n’a pas pu s’en expliquer utilement devant la juridiction.
Psychiatrie
Conseil d’État, 24 septembre 2010, n° 329628
(à vérifier avec le litec)
Hospitalisation d’office – Autorisation et refus préfectoraux de sortie d’essai – Possibilité de recours pour excès
de pouvoir – Revirement de jurisprudence.
M. A. s’est vu rejeter sa demande d’annulation des arrêtés du préfet des Hauts-de-Seine autorisant des sorties
d'essai au titre de l'aménagement de la mesure d'hospitalisation d'office dont il fait l'objet par le tribunal administratif de Versailles.
Il a donc présenté à la cour administrative d’appel de
Versailles une requête tendant à l’annulation l’ordonnance
de rejet du juge de première instance, laquelle a une nouvelle fois été rejetée.
Il s’est ainsi présenté devant le Conseil d’État afin de voir
annuler l’arrêt de la cour d’appel.
La première question posée au Conseil d’État était donc
celle de savoir si les arrêtés préfectoraux d’autorisation de
sorties d’essai pris dans le cadre d’une hospitalisation
sous contrainte peuvent ou non être contestés par la voie
du recours pour excès de pouvoir ? La seconde question
posée est de savoir si la personne qui en est bénéficiaire
peut alors être à l’initiative de ce recours ?
La Haute juridiction rejette à son tour la demande
d’espèce mais opère néanmoins un véritable revirement
de jurisprudence en ouvrant de nouvelles perspectives de
recours juridictionnel :
– Elle estime que décisions autorisant les sorties d’essai
dans le cadre d'une hospitalisation d'office ou à la
demande d'un tiers et qui en fixent les modalités sont
désormais susceptibles d’être contestées par la voie du
recours pour excès de pouvoir en retenant le critère de
« leur nature et (de) l’importance de leurs effets sur les
situations des personnes intéressées et de leur entourage ».
– Toutefois, elle n’appliquera pas le principe qu’elle vient
d’énoncer au cas d’espèce en considérant que la
personne en hospitalisation d’office faisant l’objet
d’autorisations de sortie d’essai n’a « aucun intérêt à en
demander l’annulation », dès lors qu’elle en est le
bénéficiaire.
Il est désormais possible d’attaquer en recours
pour excès de pouvoir la décision préfectorale
d’autorisation de sortie d’essai d’une personne
hospitalisée d’office. A fortiori, il serait aussi désormais possible d’attaquer en recours pour excès
de pouvoir la décision préfectorale de refus de
sortie d’essai d’une personne hospitalisée
d’office par cette même voie.
La personne hospitalisée d'office ou à la demande
d'un tiers ne justifie pas d'un intérêt lui donnant
qualité pour demander l'annulation d'une décision lui accordant une sortie d'essai dès lors
qu'elle en est la bénéficiaire. En revanche, elle
serait recevable à contester cette décision en tant
qu'elle fixerait des modalités de sortie trop
strictes ou qui lui seraient défavorables.
Cette décision constitue un revirement de jurisprudence : antérieurement le juge considérait
•••
que ces décisions constituaient des mesures relevant du traitement du malade et qu’à ce titre elles
ne pouvaient faire grief (CE 17 novembre 1997
centre hospitalier spécialisé d’Erstein).
Conseil d’État, sieur Sarabia, 1er avril 2010,
n° 335753
Hospitalisation d’office – Référé suspension – Incompétence du juge administratif – Compétence du juge judiciaire – Liberté d’aller et de venir.
M. Sarabia a fait l’objet
hospitalisation d’office du
11 janvier 2010 et dont
jusqu’ au 11 avril 2010 par
d’un arrêté ordonnant son
11 décembre 2009 jusqu’au
les effets ont été prorogés
un arrêté du 7 janvier 2010.
Il a attaqué ces arrêtés devant le juge des référés administratifs de Nîmes. Bien que garant des libertés fondamentales au titre de l’article L. 521-2 du code de justice
administrative, le juge des référés administratifs a estimé
que, hormis les cas où c’était une liberté fondamentale
autre que la liberté d’aller et de venir qui était invoquée,
il ne lui appartenait pas d’enjoindre à l’administration de
mettre fin à l’hospitalisation d’office, car seul le juge
judiciaire peut se prononcer sur le bien-fondé d’une telle
mesure qui, par nature, est privative de la liberté d’aller
et venir.
Le requérant a donc demandé au Conseil d’État d’annuler
l’ordonnance du juge des référés.
La Cour Suprême a rejeté sa demande en réaffirmant de
manière constante qu’il n’appartient pas au juge administratif de porter une appréciation sur la nécessité des
mesures d’hospitalisation d’office.
C’est au juge judiciaire, seul garant des libertés
individuelles, et non au juge des référés de
l’ordre administratif, qu’il appartient de suspendre une hospitalisation d’office.
En effet, il incombe seulement au juge administratif de se prononcer sur la contestation née de
la procédure suivie pour procéder à l’hospitalisation d’office.
Information du patient
Conseil d'État 2 juillet 2010, n° 323885
Responsabilité – Devoir d’information – Intervention
risquée – Absence de séquelles invalidantes
Une femme a été victime de complications suite à une
intervention chirurgicale et demande réparation de son
préjudice en soutenant que les médecins ont manqué à
leur devoir d’information en ne l’avertissant pas des
risques liés à l’intervention qu’elle a subie.
En appel, la cour d'appel de Bordeaux l’a débouté de sa
demande, prenant en considération le fait qu’elle n’affirmait pas qu’elle aurait renoncé à l’intervention si elle avait
été informée de ses risques, ainsi que le fait qu’elle ne
présentait aucune séquelle invalidante.
Le Conseil d’État, infirme le raisonnement de la Cour
d’appel et retient pour chacun des motifs invoqués par elle
que :
51
– Pour déterminer si la patiente avait subi une perte de
chance la cour se devait simplement de vérifier si la
patiente avait la possibilité de refuser l’intervention qui
lui était proposée au regard de son état de santé et aux
alternatives thérapeutiques existantes.
– L’absence de séquelle invalidante n’était pas de nature
à faire disparaître son droit à réparation dès lors qu’une
nouvelle intervention a été nécessaire pour faire cesser
les complications liées à la première intervention litigieuse.
Le fait qu’une patiente victime de complications à
la suite d’une intervention n’affirme pas qu’elle
aurait renoncé à une intervention si elle avait été
informée de ses risques ne suffit pas à écarter la
responsabilité du centre hospitalier pour manquement de ses médecins à leur devoir d’information.
La perte de chance d’éviter le dommage s’apprécie en déterminant si la patiente avait la possibilité de renoncer à l’intervention au regard de son
état de santé et des alternatives thérapeutiques
existantes.
L’absence de séquelle invalidante ne fait pas
disparaître son droit à réparation dès lors que le
risque qui s’est réalisé a entraîné une invalidité
temporaire qui n’a été réparée que par une nouvelle intervention.
•••
Elle considère par ailleurs qu’aucune faute dans la
conduite de l’opération ne saurait être reconnue à
l’encontre du CHU, néanmoins elle retient effectivement
une faute dans l’exécution de son obligation d’information.
Pour autant, le préjudice ne consistant pas en une perte
de chance, les juges d’appel ne retiennent donc pas la responsabilité de l’établissement.
La circonstance qu’un patient ait déjà subi une
intervention dans un établissement n’exonère
pas les professionnels de santé de leur obligation
d’information envers le malade.
L’unique remise d’une notice d’information mentionnant les risques d’une telle intervention ne suffit pas
à remplir cette obligation, et fait douter de la
recherche effective du consentement libre et éclairé
du patient à subir cette intervention. Ce défaut
d’information constitue une faute susceptible
d’engager la responsabilité du centre hospitalier.
Mais, la faute résultant d’un défaut d’information
n’ayant pas entraîné de perte de chance de se
soustraire au risque qui s’est réalisé, n’engage
pas la responsabilité du centre hospitalier.
Le défaut d’information ne constitue toujours pas
un préjudice autonome pour le juge administratif.
Secret professionnel
Cour administrative d'appel de Douai, Didier Riera,
30 juin 2010, n° 09DA0054
Information médicale – Consentement libre et éclairé –
Notice d’information – Perte de chance (non) – Responsabilité (non).
Alors qu’il avait déjà fait l’objet d’une telle intervention
dans le même établissement en 2001 et 2002, un patient
a de nouveau subi une coloscopie au CHU de Rouen en
février 2004 au cours de laquelle il a été victime d’une
perforation colique secondaire à la résection d’un polype
qui a nécessité le lendemain une intervention chirurgicale
par laparotomie. Une nouvelle fois admis dans le même
CHU 2 mois plus tard en raison de douleurs abdominales
aiguës qu’il attribuait aux interventions précédentes, le
patient a agi en responsabilité contre le CHU de Rouen.
Il veut effectivement faire valoir une faute de l’établissement dans son obligation d’information consistant en la
simple remise d’un document abordant les risques de
l’intervention, ainsi qu’une faute dans l’exécution de
l’examen.
Les juges de première instance ont accueilli sa demande
concernant le défaut d’information, mais l’ont rejetée
s’agissant de la faute médicale dans la conduite de l’opération.
La cour administrative d'appel de Douai, raisonne de la
même manière en considérant que l’intervention en question comportait des risques d’invalidité dont le patient devait être informé avant l’intervention et que la seule
circonstance que le patient avait déjà subi ce type d’intervention dans l’établissement, ainsi que la simple remise
d’un document évoquant ses risques ne suffisaient pas
établir que le patient avait été suffisamment informé de
ces risques, ni, a fortiori, que son consentement avait été
recueilli de manière éclairée.
52
Conseil d'État, 15 décembre 2010, N° 330314
Secret professionnel – Certificat médical
M. B., médecin de garde, a été requis par le service
départemental d’incendie et de secours de la Creuse pour
une intervention au domicile de M. A. Il était par ailleurs
son médecin traitant. M. A. a par la suite eu un différend
avec le service départemental d’incendie et de secours.
Pour l’appuyer, le SDIS a demandé à M. B. une attestation
sur les circonstances de l’intervention, qui s’est exécuté.
Par la suite, M. A. a porté plainte auprès du conseil
départemental de l’ordre des médecins, pour violation du
secret médical, protégé par l’article R. 4127-4 du code de
la santé publique. Le Conseil d’État annule la décision de
la chambre disciplinaire nationale qui avait rejeté la
requête et lui renvoie l’affaire afin qu’elle la juge à nouveau.
Le Conseil d’État constate en effet que, si le certificat ne
mentionnait par lui-même aucune indication relevant du
diagnostic médical, M. B. a divulgué des éléments relatifs
à l’état de santé à des tiers par le biais de ce certificat non
anonymisé. Il précise que « la circonstance que des personnes, du cercle de la famille et du service de secours,
ont été témoins de ce dont le praticien avait eu connaissance, ne saurait davantage justifier qu'il soit libéré du
secret professionnel qui pèse sur lui ».
Le secret professionnel auquel est astreint le
médecin couvre à la fois le diagnostic médical et
tous les éléments relatifs à l’état de santé de la
personne malade.
Il précise également que, quand bien même des
personnes ont été témoins de ce dont le praticien
avait eu connaissance, le médecin ne saurait,
sans violer le secret, remettre un certificat médical révélant ces faits à une personne autre que le
patient.
•••
tulé « Maisons de santé pluri-professionnelles et déontologie médicale ». Celui-ci indiquait que les professions
dont les contours sont mal définis et pour lesquels la présence de médecins peut servir de caution et entretenir
une certaine confusion sur leur champ d’exercice doivent
être exclues des maisons de santé. Le Syndicat français
des ostéopathes avait introduit un recours gracieux, à la
suite duquel le Conseil avait modifié sa délibération tout
en maintenant la recommandation de ne pas associer
notamment les ostéopathes aux maisons de santé auxquelles les médecins seraient amenés à participer.
Cass. 1re civ., 25 novembre 2010, n° 09-69721
Secret médical – Pièces couvertes par le secret – Expertise – Communication
Mme X. a donné naissance à un enfant atteint d’anomalies cardiaques et chromosomiques non décelées pendant
la grossesse. Elle a engagé une action en responsabilité
contre sa gynécologue.
Elle a par la suite demandé l'annulation de l'expertise
judiciaire et la prescription d’une nouvelle expertise au
motif que l’expert n’avait pas remis à son médecin-conseil
les documents médicaux produits par la gynécologue, et
que ces faits attentaient au principe du contradictoire.
Le Syndicat français des ostéopathes forme alors un
recours en excès de pouvoir contre cette délibération,
devant le Conseil d’État. Il considère que la délibération
méconnaît les dispositions de l’article L. 6323-3 du code
de la santé publique, qui prévoit que les maisons de santé
constituées entre des professionnels de santé peuvent
associer des personnels non médicaux. Le Conseil d’État
rejette le recours, confirmant ainsi la position du Conseil
national de l’ordre des médecins. En effet les ostéopathes
ne sont pas des professionnels de santé. La Haute juridiction souligne en outre qu’ « il ne ressort pas des travaux
parlementaires ayant précédé l’adoption de cet article que
le législateur ait entendu inclure les ostéopathes exerçant
à titre exclusif dans l’équipe pluridisciplinaire des maisons
de santé. »
Sa demande a été rejetée par la cour d’appel de Colmar,
puis par la Cour de cassation, au motif que l’expert n'avait
été saisi d'aucune demande de communication et qu'il
était présumé que les pièces avaient été débattues.
Toute pièce couverte par le secret médical ne
peut être communiquée qu’à la demande du
patient intéressé.
La cour d’appel rejette une demande d’annulation
d’expertise et de prescription d’une nouvelle expertise, puisque en aucun moment la demanderesse n’avait elle-même ou par l’intermédiaire de
son médecin-conseil, formulé une demande de
documents la concernant au médecin expert.
Le Conseil d’État confirme la délibération du
Conseil national de l’Ordre des médecins qui, se
basant sur une interprétation des dispositions de
l’article L. 6323-3 du code de la santé publique,
recommande de ne pas admettre les ostéopathes
exerçant à titre exclusif au sein des maisons de
santé pluri-professionnelles.
Professionnels de santé
Conseil d’État, 17 novembre 2010, n° 332771
Qualité de professionnel de santé – Ostéopathe (non)
Par une délibération du 12 décembre 2008, le Conseil
national de l’ordre des médecins a adopté le rapport inti-
•••
53
À lire
•••
La gestion de pôle à l’hôpital
Dominique PELJAC,
Directeur d’hôpital,
Docteur en droit.
Les études hospitalières,
essentiel.
2e édition
Édition septembre 2010.
231 pages, 20 euros.
« La loi HPST et le décret d’application du 11 juin 2010 ont fait des pôles d’activité une
réalité incontournable du fonctionnement des établissements publics de santé. Pour
autant, les chefs de pôle n’ont pas toujours toutes les clés en main pour assurer la
gestion de la structure dont ils ont la responsabilité ce qui suscite de nombreux problèmes ». Ce livre apporte un réel éclairage sur la nouvelle dimension de la fonction des
chefs de pôles et sur les responsabilités qui en découlent en matière de management et
de gestion.
Voulu pédagogique, il fournit de nombreux exemples concrets et des illustrations sous
forme de tableaux ou de diaporamas facilitant la compréhension par chacun.
L’ouvrage constitue ainsi un guide indispensable tant aux chefs de pôle qu’aux membres
de la direction hospitalière chargés de mettre en place la gouvernance des pôles au sein
de leur établissement.
Six thèmes transversaux y sont principalement traités : l’encadrement du pôle, les
outils de gestion du pôle, les délégations « de gestion » et de signature, les financements
du pôle, les grands mécanismes budgétaires et financiers et les outils de pilotage du pôle.
Sa clarté et sa simplicité le rendent parfaitement abordable et compréhensible.
Commenté par Sirma GUNER, stagiaire CNEH
Notre avis
Pour les profanes :
Pour les professionnels de santé :
Pour les juristes :
54
:
*****
*****
*****
À lire
•••
Les libertés en questions
« Droits reconnus et protégés par la puissance publique, les libertés publiques reflètent
l’équilibre que la société assure entre les aspirations des individus et les exigences de la
vie collective ». La démonstration de cette tension ainsi que de la frontière fragile dans
laquelle elle s’exprime constitue le cœur même de l’ouvrage de Bernard Stirn « Les
libertés en question ». Il y propose une mise en perspective des débats de société
entourant les libertés individuelles, où le retour historique sur les textes protecteurs
permet un fin éclairage de l’actualité.
Bernard STRIN
7e édition
Ed. Montchréstien
Coll. Clefs politique
150 pages, 15 euros
Sur un format court (150 pages), trois axes sont traités tour à tour éclairant les rapports
entre droit et liberté, justice et liberté, liberté et société. L’ouvrage présente ainsi les
quatre générations de droits historiquement apparues dans un ordre précis : droits civils
et politiques d’abord ; droits économiques et sociaux ensuite ; droits issus du développement des moyens d’information et de communication et enfin droits issus des progrès
de la médecine et de la biologie. Via une approche éclairée de nombreux exemples tirés
de la jurisprudence et des textes de référence, Bernard Stirn met en lumière les évolutions ayant conduit à l’émergence de ces droits puis à leur traduction juridique et les
multiples formes que ceux-ci peuvent prendre. Les exemples rendent compte de la
diversité dans laquelle sont pratiqués les droits protégés issus de grands principes.
À travers son propos, Bernard Stirn montre aussi à quel point l’histoire des libertés est
le reflet direct de l’histoire des principaux débats de société. En effet, la question de la
place des libertés est en réalité le plus souvent sous-jacente dans l’actualité la plus brûlante. De nombreux thèmes abordés en découlent directement : l’équilibre entre sécurité et liberté, le respect de la vie privée, l’indépendance de la justice et le rôle des juges,
l’école et la laïcité, la bioéthique, la liberté de communication, l’intégration des étrangers.
Lorsqu’elles apparaissent particulièrement parlantes, les influences existantes de l’intervention européenne (CEDH en particulier) sur le sujet des libertés ne sont pas oubliées.
Cependant, les libertés, malgré un sentiment souvent partagé qui lie leur ancienneté à
une impression d’immuabilité, restent en réalité caractérisées par leurs fragilités. C’est
sur ce point que le discours de l'auteur appelle à rester particulièrement vigilant :
« même lorsqu’elles sont reconnues de longue date et solidement garanties, les libertés
sont toujours en question ». Ainsi, la démonstration contribue à mettre en valeur le droit
à la fois comme une matière vivante très éloignée d’une simple inscription de principes
dans du marbre mais aussi comme une matière muable qu’il faut tenter de protéger au
maximum.
Cet ouvrage constitue une première approche vivante et complète qui donne envie
d’approfondir certains points par des lectures annexes complémentaires. Elle donne
véritablement vie au thème des libertés et de leur place au sein de notre société tout en
éclairant les principes juridiques sous-jacents. Elle rend compte à quel point les libertés
irradient les débats de société actuels.
Commenté par Marion GOAVIN, élève directeur EHESP
Notre avis
Pour les profanes :
Pour les juristes :
:
*****
*****
*****
55
À lire
•••
Le droit du développement durable
appliqué aux établissements de santé
Laurent VASSALLO,
Docteur en droit
Thèses numériques
de la BNDS
Parution :
septembre 2010
518 pages
À l’heure où les ministres de la santé et de l’écologie ont signé avec des représentants
du secteur de santé la convention portant engagement des établissements de santé dans
le cadre du Grenelle de l’environnement, les établissements de santé sont contraints
d’intégrer des démarches visant à intégrer les préoccupations afférentes au développement durable.
Laurent Vassallo s’est penché sur ce paradoxe : si les établissements de santé ont pour
mission de soigner, ils ne sont pas moins des pollueurs.
Dans une première partie, il étudie l’encadrement juridique en termes d’impacts sanitaires environnementaux s’agissant des activités non nucléaires de soins. Il passe en
revue les réglementations applicables aux établissements de santé concernant les
déchets produits, les effluents émis, la consommation d’énergies non renouvelables, les
nuisances, soulignant le manque d’homogénéité de celles-ci. Ensuite, il expose la façon
dont les établissements de santé intègrent ces réglementations, en pointant l’importance
des démarches volontaristes des établissements.
La seconde partie est consacrée aux activités nucléaires. Celles-ci sont en effet particulières en ce qu’elles peuvent être nocives pour le patient alors qu’elles ont pour mission
première de le soigner. L’auteur dresse un tableau de l’état de la réglementation applicable en la matière aux établissements de santé et n’hésite pas à en souligner les
lacunes.
Il s’agit d’un travail extrêmement riche et complet. L’auteur recense les règles applicables en la matière avec un œil critique et prospectif. Il met en évidence les vides réglementaires, et ne manque pas d’illustrer ses propos par des exemples concrets, ce qui
apporte une certaine dynamique.
Cet ouvrage est assez technique et très détaillé, ce qui inhérent à tout travail aboutissant à une thèse. Il pourra néanmoins être très utile à tous ceux qui s’intéressent aux
modalités d’application du droit du développement durable au sein des établissements de
santé.
Commenté par Mariane CHAMPENOIS, Juriste stagiaire CNEH
Notre avis
Pour les juristes :
Pour les profanes :
:
*****
*****
*****
•••
56
•••
Panorama des textes parus
de novembre 2010 à février 2011
Les essentiels
•••
Action de santé
Instruction DGS/MC2/DGOS/R4 n° 2010-390 du
17 novembre 2010 relative à l’organisation de la
prise en charge des addictions en détention – BO
2011-01 du 15 janvier 2011 [d’application : immédiate –
mesures d’organisation des services retenues par le
ministre pour la mise en œuvre des dispositions dont il
s’agit – précisions sur les modalités de coordination et
d’organisation de la prise en charge des addictions en
détention, afin de clarifier les rôles des différents intervenants au niveau local – établissements de santé et
médico-sociaux concernés].
Instruction DGS/MC1/DGOS/R3 n° 2010-377 du
21 octobre 2010 relative à l’amélioration de la prévention des grossesses non désirées et à la prise en charge
des interruptions volontaires de grossesse (IVG). – Accès
des personnes mineures à la contraception – BO 2010-12
du 15 décembre 2010 [application : immédiate. – prévention des grossesses non désirées et prise en charge
des IVG – accès anonyme et gratuit des mineures à la
contraception – Intégration obligatoire dans les schémas
régionaux de prévention – articles L. 2212-1 et suivants
et L. 2311-4, R. 2212-1 et suivants du CSP].
Décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les
caractéristiques des produits sanguins labiles – JO du 28
novembre 2010.
•••
Agences/Organismes nationaux
Décret n° 2011-70 du 19 janvier 2011 fixant les
conditions de désignation des inspecteurs et contrôleurs
des agences régionales de santé et relatif au contrôle des
établissements et services médico-sociaux et de certains
lieux de vie et d'accueil – JO du 20 janvier 2011.
Arrêté du 19 janvier 2011 relatif à la formation des
inspecteurs et contrôleurs des agences régionales de
santé – JO du 20 janvier 2011.
•••
Biologie médicale
Arrêté du 14 décembre 2010 définissant les conditions justificatives de l'entrée effective d'un laboratoire de
biologie médicale dans une démarche d'accréditation – JO
du 21 janvier 2011.
•••
Établissements de santé publics et privés
(EPS/ESPIC)
Instruction DREES/BES n° 2010-383 du 3 novembre 2010 relative à la statistique annuelle des établissements de santé (SAE) – BO 11-01 du 15 janvier 2011
[d’application : immédiate – le calendrier et le contenu de
la statistique annuelle des établissements de santé (SAE)
au titre de l’année 2010].
Instruction DGOS/MSIOS n° 2010-396 du 29
novembre 2010 relative aux modalités de marquage
des prescriptions hospitalières exécutées en ville avec
les codes à barres BO 11-01 du 15 janvier 2011 [application : immédiate – caractéristiques des codes à
barres et modalités d’utilisation pour la double identification des prescriptions hospitalières exécutées en ville
– précisions destinées à la mise en œuvre du marquage
avec les codes à barres des prescriptions hospitalières
exécutées en ville sur support papier, en complément
des informations fournies par les textes réglementaires
mentionnés en référence – application à l’ensemble des
établissements de santé, quelle que soit leur nature :
établissement public de santé, établissement de santé
privé, établissement de santé privé d’intérêt collectif].
•••
Droits des patients
Décret n° 2011-186 du 16 février 2011 relatif à la
procédure d'indemnisation par l'État des victimes de
préjudices imputables à une vaccination obligatoire – JO
du 18 février 2011.
Décret n° 2011-68 du 18 janvier 2011 relatif à
l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux,
d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales
survenus dans le cadre de mesures sanitaires
d'urgence – JO du 20 janvier 2011 [modification de la
procédure d'instruction des demandes par l’ONIAM –
procédure applicable aux demandes d'indemnisation en
cours ainsi qu'à celles introduites postérieurement au
présent décret – décret harmonisant la procédure
d'indemnisation des mesures sanitaires graves avec les
autres procédures dont est chargé l'ONIAM (contaminations par le VIH ou l'hépatite C causées par transfusion sanguine ou injection de médicaments dérivés
du sang) – modification des modalités de la réception
des demandes d'indemnisation, de la conduite des
expertises, de la présentation de l'offre d'indemnisation
par l'office et de son acceptation par le demandeur].
Décret n° 2011-76 du 19 janvier 2011 relatif au
caractère de gravité des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales prévu à
l'article L. 1142-1 du Code de la santé publique – JO du
21 janvier 2011 [personnes concernées : personnes s'estimant victimes de préjudices résultant AM ou AI souhaitant obtenir une indemnisation à l'amiable – modification
des conditions d'appréciation de la gravité de l'accident,
de l'affection ou de l'infection ouvrant l'accès aux CRCI en
vue d'obtenir une indemnisation par l’ONIAM – application
immédiate].
Circulaire du 2 mars 2011 relative à la mise en
œuvre de la loi n° 2010-1192 du 11 octobre
2010 interdisant la dissimulation du visage
dans l'espace public – JO du 3 mars 2011
[espace public – voie publique – lieu ouvert au public –
service public – personne humaine – visage – dissimulation –
57
interdiction – voile intégral – contrainte – abus de
pouvoir – abus d’autorité – sanction pénale – amende –
autorité compétente].
•••
•••
Circulaire DGOS/RH4 n° 2010-400 du 26 novembre 2010 relative au financement des études promotionnelles d’infirmier des agents relevant de la fonction
publique hospitalière – BO 11-01 du 15 janvier 2011.
Hygiène – Sécurité – Risques infectieux
Décision du 16 novembre 2010 fixant le modèle de
déclaration des incidents et effets indésirables susceptibles d'être dus aux éléments et produits d'origine
humaine mentionnés à l'article L. 1211-1 utilisés à des
fins thérapeutiques ainsi qu'aux produits thérapeutiques
annexes en contact avec ces éléments et produits – JO du
2 décembre 2010 [abrogation de la décision du 16 janvier
2004 portant l’ancien modèle].
Arrêté du 23 décembre 2010 pris en application des
articles R. 1211-14, R. 1211-15, R. 1211-16, R. 1211-21
et R. 1211-22 du Code de la santé publique – JO du 26
décembre 2010 [modalités de contrôle des maladies
infectieuses transmissibles qui, en application du
deuxième alinéa de l'article R. 1211-14, doivent donner
lieu à l'exécution d'analyses de biologie médicale sont :
l'infection par les virus de l'immunodéficience humaine
VIH 1 et VIH 2 ; l'infection à virus HTLV I ; l'infection par
le virus de l'hépatite B ; l'infection par le virus de l'hépatite C].
Arrêté du 23 décembre 2010 relatif aux protocoles
prévus à l'article R. 1211-21 du Code de la santé publique
pour la mise en œuvre de la dérogation permettant l'utilisation d'organes ou de cellules de donneurs porteurs de
marqueurs du virus de l'hépatite B et du virus de l'hépatite C – JO du 26 décembre 2010 [annexes 1 et 2 détail
des protocoles].
Décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les
caractéristiques des produits sanguins labiles –
JO du 28 novembre 2010.
Personnels des établissements de santé, sociaux
et médico-sociaux, ESPIC (dispositions statutaires,
carrière, dispositions du Code du travail…).
•••
Politique de santé publique
Arrêté du 24 décembre 2010 fixant la liste des établissements de santé volontaires à l'expérimentation de la
facturation individuelle des consultations et séjours aux
caisses d'assurance maladie – JO du 13 janvier 2011.
•••
Protection des personnes majeures
Circulaire DREES/DGCS/DMSI/2A no 2010-345
du 12 novembre 2010 relative à la protection juridique des majeurs – BO 11-01 du 15 janvier 2011 [application : immédiate – règles d’enregistrement des services
créés dans le cadre de la loi no 2007-307 du 5 mars 2007
portant réforme de la protection juridique des majeurs et
de leurs activités dans le répertoire FINESS et modifications apportées aux nomenclatures de catégories d’établissements, disciplines, types d’activité, clientèles.
annexes : annexe I. – fiche technique. annexe II. –
modèle d’arrêté d’autorisation d’un service mandataire
judiciaire à la protection des majeurs. annexe III. –
modèle d’arrêté d’autorisation d’un service délégué aux
prestations familiales].
•••
Qualité
Arrêté du 28 décembre 2010 fixant les conditions
dans lesquelles l'établissement de santé met à la
disposition du public les résultats publiés chaque année
des indicateurs de qualité et de sécurité des soins – JO
du janvier 2011 [annexe – liste indicateurs de qualité
et de sécurité des soins, listes obligatoires pour les établissements de santé concernés par les indicateurs].
Dispositions relatives au personnel de direction
Arrêté du 22 décembre 2010 modifiant l'arrêté du 4
juillet 2003 fixant les modalités du cycle de formation des
directeurs des soins stagiaires de la fonction publique hospitalière – JO du 5 janvier 2011.
Dispositions relatives aux personnels paramédicaux, auxiliaires médicaux
Décret n° 2011-139 du 1er février 2011 relatif aux
professions de prothésiste et d'orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées – JO du 3 janvier 2011.
Décret n° 2011-46 du 11 janvier 2011 portant attribution d'une prime spéciale à certains personnels infirmiers de la fonction publique hospitalière – JO du 13
janvier 2011.
Dispositions communes
Décret n° 2011-67 du 18 janvier 2011 relatif au régime particulier de certaines positions des fonctionnaires
hospitaliers et à certaines modalités de mise à disposition
– JO du 20 janvier 2011.
58
•••
Risques
Décision du 24 décembre 2010 fixant la forme, le
contenu et les modalités de transmission de la fiche de
déclaration d'incident grave – JO du 1er février 2011.
•••
Sécurité sociale
Décision du 17 décembre 2010 fixant le contrat
type mentionné au I de l'article 45 de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2010 – JO
du 2 février 2011 [contrat permettant aux EPS présentant
un fort taux d'évolution des dépenses de transports remboursées en ville (1) consécutifs aux prescriptions hospitalières de s'engager dans une démarche individuelle afin
de réduire le taux d'évolution des dépenses de transport
de l'établissement et d'améliorer leurs pratiques de prescription de transport dans le respect du référentiel de
prescription médicale des transports (2), conformément
aux objectifs fixés à l'article 45 de la loi de financement de
la sécurité sociale pour 201 – annexe modèle de contrat
type national].
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