Demande de licence AMSM - Motoclub

Amis pilotes, vous avez décidé de prendre une licence au moto club de la
Meilleraye de Bretagne, nous vous en remercions. La signature de cette licence
n’est pas uniquement une adhésion à notre association mais elle vous engage à
effectuer des tâches et à consacrer de votre temps au sein du club.
En effet pour un bon fonctionnement il faut en particulier s’occuper du terrain
de moto cross, ceci a pour conséquence de nous accorder obligatoirement un
peu de votre précieux temps ainsi que l’apport de vos connaissances grâce à
vos métiers. Pour cela, nous vous informons des differentes dates pour que
vous puissiez faire au mieux pour prendre vos dispositions. Ces dates sont le 03
octobre 2015,le 19 mars 2016, le 16 avril 2016, le 28 mai 2016.
L’organisation des séances du dimanche matin nécessite la présence ainsi
qu’un coup de main de la part des parents des jeunes pilotes.
Les pilotes participants au moto cross devront obligatoirement participer à une
journée de préparation motocross sous peine de ne pas rouler le jour de la
course.
La formation commissaire est obligatoire pour chaque pilote licencié. Toute
autre personne souhaitant réaliser la formation commissaire sera remboursée
par le club s’il participe à minimum trois courses lors de la saison 2016.
Le Président de l’AMSM
Mr CHAUVIN Pierre
DEMANDE DE LICENCE UFOLEP 44
er
(Valable du 1 septembre 2015 au 31 août 2016)
A envoyer à : Mr Bardoul Samuel
13 La Gommerais
44170 Treffieux
[email protected]
Nous retourner ce document avec :
•Le document APAC rempli et signé (IMPERATIVEMENT)
• 1 chèque du montant de la licence à l’ordre de l’AMSM
•2 chèques de caution de 50€ chacun à l’ordre de l’AMSM
•1 enveloppe timbré à votre nom et adresse pour le retour de votre licence
•Un certificat médical visé par votre médecin traitant datant de moins de 2 mois
•1 autorisation parentale pour les mineurs
•1 photocopie du CASM
NOUVEAU « carte adhérent » :
Conditions d’ouverture du terrain :
•Etre licencié au club
•Prévenir le club (président)
•Avoir au minimum un commissaire formé
•Elle permet aux pilotes membres d’un
autre club de bénéficier des
entraînements ainsi que des stages
•Eléments à fournir :
-Photocopie de la licence en cours et du
CASM
-Demande de licence de l’AMSM
-1 chèque de 70€ à l’ordre de l’AMSM
Merci de bien vouloir remplir cette demande de licence entièrement et de bien joindre les
documents demandés. Dans le cas contraire elle vous sera renvoyée et non validée.
Nom : ……………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Tel :………………………………………………….................................................
Email : ……………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : __/__/____
N° CASM et date : ……………………………………………………………………………..
Profession : ……………………………………………………………………………………….
Prix licence 2015/2016 (comprenant le passeport)
OUI
NON
ADULTE né(e) en 1998 et avant
185€
□ □
JEUNE né(e) de 1999 à 2004
165€
□ □
ENFANT né(e) en 2005 et après
90€
□ □
Carte adhérent pilote extérieur
70€
□ □
Licence dirigeant (non pratiquant)
30€
□ □
30€
□ □
OPTION N°1
23,52€
□ □
OPTION N°2
30,42€
□ □
OPTION N°3 (réservé aux enfants et étudiants)
22,37€
□ □
↘La licence dirigeant est obligatoire à tous parents voulant accéder au terrain
Licence commissaire
↘Elle sera remboursée au delà de 3 participations aux courses (nous faire la demande en fin de saison)
ASSURANCE COMPLEMENTAIRE
Dans tout les cas il faut renvoyer le document APAC signé, y compris si vous ne prenez pas
cette assurance complémentaire.
Merci de remplir les informations suivantes
•Cette année je souhaite principalement participer aux :
□ Entraînements
□ Compétitions
•Si compétitions participation aux qualifications :
□ Initiation
□ 80 cm3
□ 125 cm3
□ 250 cm3
□ Vieux Motard
□ Open
□ Quad
•Avez-vous participé et acquis une formation commissaire :
□ Oui
□ Non
•Peut être présent pour les journées travaux du terrain les :
□ Samedi
□ Dimanche
□ Lundi
Je m’engage à venir participer à deux journées de travaux aux terrains de moto cross de la Meilleraye
de Bretagne. Afin que notre terrain soit praticable tout au long de l’année, pour nous et nos amis
pilotes.
Ci-joint deux chèques de caution à l’ordre de l’Association Meillereenne des Sport Mécanique d’un
montant de 50€ chacun.
Fait le : __/__/201_
Signature du pilote (ou parents si mineur) :
Autorisation parentale
Je soussigné Mme ou M …………………………………………………………………………………….
parents de ………………………………………………………………... autorise ma fille/mon fils
à participer aux séances de démonstration les jours de manifestation sportive
au moto cross le dimanche de 8h00 à 12h30 et de 14h00 à 17h30.
Autorise ou n’autorise pas les responsables du moto club de la Meilleraye de
Bretagne ou du moto club organisateur, ou les animateurs breveté du moto
club de l’AMSM, à faire hospitaliser mon enfant en cas d’accident. Je suis
informé que cette autorisation parentale est un document indispensable à la
demande de licence de la pratique du moto cross.
Date : __/__/201_
Signature(s) :
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom :…………………………………………Prénom :…………………………………
Tel portable :………………………………………………………………………………
Tel domicile :………………………………………………………………………………
Tel professionnel :…………………………………………………………………………
Enfant sous traitement médical : oui □ non □
Indiquer le traitement…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Enfant allergique : oui □ non □
A quoi ? :………………………………………………………………………………….
Date : __/__/201_
Signature(s) :