06/01/2014 DAVID-MULLER Marc L3 Appareil locomoteur Jean

APPAREIL LOCOMOTEUR – Restauration et compensation des fonctions altérées
06/01/2014
DAVID-MULLER Marc L3
Appareil locomoteur
Jean Micherl Viton
Relecteur 8
6 pages
Plan Restauration et compensation des fonctions altérées : Evaluation et principes de réadaptation
A. Bilan
I. Bilan lésionnel
II. Bilan des déficiences
III. Bilan des activités
VI. Bilan de participation
V. Bilan des facteurs environnementaux du patient
VI. Bilan de sa qualité de vie
B. Techniques de réeducation et de readaptation
Dans le but d'établir un plan de réadaptation et de compensations des fonctions altérées, on s'appuie d'abord sur
un bilan diagnostique :
Nous allons aujourd'hui aborder les pathologies des membres inferieurs et les troubles de la station debout et de
la marche. Le raissonnement développé peut s'appliquer aux membres supérieurs.
On aboutit à la définition d'un objectif thérapeutique avec le patient, à partir duquel on va établir les techniques
de réadaptation à adopter.
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A. Bilan
I. Bilan lésionnel
Le bilan lésionnel est la base de toute la démarche, on va tout d'abord chercher à établir le diagnostique
étiologique : histoire maladie, examen clinique, paraclinque (vu dans les cours antérieurs).
Diapo: Pincement fémoro tibiale latérale.
II. Bilan des déficiences
Le bilan des déficiences se fait à partir d'une classification internationale du fonctionnement, du handicap et de
la santé (CIF) reconnue par l'OMS.
Définition d'une déficience : problème de la fonction organique ou dans la structure anatomique. Celle ci est
mise en evidence par examen clinique.
Déficiences articulaires : douleur, limitation de mobilité, laxité, +/- instabilité, anomalie morphologique,
anomalies des alignements
Lors d'une examen dont la cause est une douleur, on doit réaliser des maneoeuvres de mise en evidence de
cette douleur. Cet examen doit être systématique pour déterminer l'étiologie de la douleur.
Pour évaluer la mobilité, on doit apprendre à isoler une articulation donnée pour mettre en évidence sa
limitation ou son excés de mouvement.
Mise en évidence d'articulation subtalienne: dans cette articulation mobilité frontale de la cheville, synostose
du tarse fusion talus/calcaneus mobilité réduite, 16 articulation talo crural entre tibia et talus et lat la fibula,
Car selon la position des articulation sus et sous jacente, la mobilité d'une articulation donnée est differente. Par
exemple la dorsi flexion du pied est plus importante genou fléchi que jambe tendu chez le sujet sain. Ces
différences s'expliquent par la présence de muscles bi articulaires (gastrocnémiens),
Lorsque le genou est flechi, les muscles gastronemoiens sont détendus et permettent ainsi une dorsi flexion plus
importante.
Cette notion est importante car en pathologie, on doit suivre l'évolution de la mobilité, donc on doit avoir un
examen reproductible et précis.
Il faut si possible quantifier avec un gonomètre la mobilité d'une articulation (chiffrer en degré la mobilité
articulaire).
Flexum du genoux gauche, limitation extension.
La laxité est une mobilité anormale d'une articulation. Une laxité sagittale du genou pourra par exemple induire
un recurvatum de genou; l'extension de la jambe va alors au delà de l'extension physiologique max.
Lors d'une entorse de cheville, on recherche une laxité frontale, et une perte du parallélisme talus/tibia
L'avant pied possède un adductus physiologique, c-à-d qu'il part en dehors par rapport à l’arrière pied.
Deformation en griffes d'orteils, anomalie des alignements, genu valgum à droite dans plan frontale, plan
sagitale, probléme alignements.
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Recherche de déficience musculaire ou neuro-musculaire:
Le muscle est un organe transmettant de nombreuses informations sensitives au SNC, c'est un organe sensitif
grâce aux fuseaux neuro-musculaires
La proprioception musculaire nous renseigne sur le sens du mouvement, la position du corps et des
articulations dans l'espace.
Les déficiences neuro-musculaires peuvent être : amyotrophie, déficit de tonus, course ou force.
Le tonus: Lors d'une syndrome pyramidale par exemple suite à un étirement triceps sural, on observe un spasme
de celui ci. Une atteinte de la voie pyramidale est une atteinte du SNC, de la moelle jusqu à l'encéphale.
Une limitation de la course musculaire normale peut venir d'une immobilisation, ou d'une retraction musculo
tendineuse.
Course musculiare des flechisseur de la hanche, et extanseur de genoux. droit fémorale, portion quadriceps bi
articulaire (les trois autres mono articulaires : femur, tibia).
Si il est mis en évidence une anomalie de course musculaire, une procédure de réadaptation est mise en place,
grâce à des séances de kinésithérapie.
Bilan course musculaire du triceps crural 16.
Les tests de force doivent être analytiques (cad muscle par muscle), c'est un element important dans
l'évaluation d'une deficience neuro musculaire (identifie la sévérité de l'atteinte).
- sévérité du déficit moteur, score clinique :
• abscence totale de contraction 0
• contraction perceptible sans mouvement 1
• mouvement complet, avec une pesanteur éliminée 2
• mouvementt complet contre la pesanteur 3
• mouvement complet contre résistance modérée 4
• mouvement complet contre résistance forte 5
5 correspond à la classification du sujet sain, ces scores sont important pour évaluer la gravité et suivre
l'évolution du déficit.
Dixit le prof «JE VOUS CONSEILLE DE BIEN CONNAITRE CE TEST »
(méniscale et à coté rotulienne)
Pour éliminer la pesanteur(score à 2) on place l'articulation dans un plan horizontale.
Pour évaluer la force, on peut aussi utiliser un dynamomètre isocinétique afin d'obtenir des valeurs chiffrées.
(bilan de sportifs de haut niveau ou en bilan de récupération post op).
Dans un certain nombre de cas, le déficit moteur est du à une affection du SNC et non du muscle.
Il peut aussi être rencontré une déficience de sensibilité
Schéma illustre les différents métameres sensitifs, localisation et suivi dans le tps d'un déficit.
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Ou encore des déficiences trophiques et circulatoires, des pathologies artérielles, veineuses, lymphatiques qui
peuvent conduire à une plaie, à un oedeme. Il faut faire une démarche diagnostic pour connaître l'étiologie de
l'oedème et les perspectives de traitement.
III. Bilan des activités (bilan fonctionnel)
On s'appuie premièrement sur les infos fournies par le patient.
L'évaluation est réalisée grace à des échelles qui permettent d'établir une évaluation quantifiée pour le suivi de
l'évolution du patient.
Il faut observer le patient en activité: quand on regarde quelqu'un marcher on peut noter les troubles de la
marche et les compensations mises en place.
Par exemple un déficit du moyen fessier droit qui doit maintenir le membre controlateral horizontal à la marche
induit une chute du bassin lors de l'appui unipodal du côté lésé. Le patient en compensation va basculer ses
épaules du côté homolatéral à l'appui pour rétablir son équilibre.
Paralysie complete du quadriceps dans cardre polyomelite.
Lors d'une paralysie complete des muscles releveurs du pied le patient pour compenser va relever exagérément
sa hanche.
Les échelles d'évaluation : mesure d’indépendance fonctionnelle (test générique reproductible universel)
Il existe aussi des échelles spécifiques de pathologie: échelle de Lequesne (gonarthrose et coxarthrose)
VI. Bilan de participation
Il faut dans notre bilan d’évaluation de la personne, établir un bilan de la participation, c-à-d d'implication de la
personne dans les situation de la vie réelle. Ex : au travail, au domicile, en vacances, activités culturelles et
cultuelles (ce bilan de participation renvoie à la classification du handicap de l'OMS)
V. Bilan des facteurs environnementaux du patient
Evaluation des facteurs environnementaux :
- facteurs humains : possibilité d'avoir de l'aide...
- matériels: salle de bain, rampe d'escalier...
de l'environnement de la personne, déterminer les éléments qui peuvent représenter une
l'autonomie (barrière environnementale).
limite à son
VI. Bilan de sa qualité de vie
L'ensemble de ces bilans permet de conclure par un bilan de qualité de vie du sujet, c'est un bilan très
individuel. Echelle EVA trés utilisée
A partir de ce bilan on va développer un programme très personnalisé
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B. techniques de réeducation et de réadaptation
Les objectifs thérapeutiques sont trés individualisés, ceux que l'on peut fixer et sur lesquels on peut agir sont :
– Pour les déficiences (douleurs, oedemes, raideurs articulaires, limitation course, déficit moteur, de la
commande motrice) on va avoir recours à des prescriptions de kinésithérapie(efficace).
– Pour les limitations d 'activités (instabilité à la verticalisation (station debout), à la marche,
desadaptation à l'effort) on va pouvoir agir grâce à des techniques de rééducation.
Les indications et les objetifs sont posés par le médecin et détermineront la réadaptation.
Techniques de kinesitherapie :
– massages,
– physiothérapie (agent physique): electrothérapie (stimulation électrique), onde électromagnétique,
température.
Douleur : la kinésithérapie peut permettre une diminution partielle et transitoire, pendant la séance, qui permet
de mettre en place d'autres exercices.
Oedeme : drainage veineux, lymphatique, massages
contre indication formelle en cas de thrombus veineux profond (la mobilisation pourrait entrainer le transit et
induire une embolie), d'nifections locales et d'insuffisances cardiaques.
Attention le médecin est responsable de la prescription, au même titre que la prescription de tout autre acte
médical.
Gestes préventifs et traitements de raideur ou de limitation de la course musculaire:
- Mobilisation passive d'une patient immobilisé.
- mobilisation active aidées ou active simple, à préférer à la mobilisation passive car cela permet au patient de
limiter le mouvement en fonction de la douleur.
Placer les patients dans des postures minimisant les complications liées à l'immobilisation.
Mobilisé des patients ayant une mobilité réduite pour l'accroite, par exmple à la sortie d'un bloc de hanche la
patiant à une faible mobilité et il faut le réeduquer.
Techniques de renforcement musculaire : prevenir la perte de force musculaire chez le sujet allité, immobilisé.
Par electrostimulation fonctionnelle (pour les muscles sidérés ou dénervés)
Par la contraction active:
- isométrique, (par exemple faire contracter le quadriceps ou le triceps sural à un patient ayant un plâtre pedocrural) permet d'entretenir la trophicité du muscle.
- Isotonique concentrique: contraction avec rapprochement des insertions musculaires.
- Isotonique exentrique activation du muscle mais eloignement des insertions musculaires (ex du bras de fer, si
on force contre quelqu'un de plus fort que nous, notre muscle malgré qu'il soit en contraction maximal va
«s'allonger» ). Plus important que la concentrique dans la physio humaine selon le prof.
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Troubles de la commande motrice : affections neurologiques centrales. Il faut stimuler les activitées motrices
résiduelles.
Instabilité articulaires, ex: entorse du ligament croisé anterieur du genou, entorse de cheville.
La rééducation sera orintéee vers la récupération de la stabilité (donnée fonctionnelle, ressentie par le patient)
grace à des techniques de réeducation proprioceptive, qui vont permettre d'améliorer la stabilité active
(tendineuse) de l'articulation.
Cette rééducation passera par des exercices avec des postures monopodales et des exercices d'equilibre sur des
objets instables.
Technique de récupération de la station debout et de la marche suite à un allitement prolongé à un AVC, à une
fracture du col du fémur, ou encore à une opération.
Les exercices seront adaptés au bilan lésionnel, et la récupération se fait étape par étape :
Travail au lit, retournement dans le lit; puis transfert de la position couchée à la position assise
Récupération de l'équilibre assis ; verticalisation (progressive) avec table ou chaise verticalisatrice.
Passage assis debout ; récupération de l'equilibre debout: marche entre des barres parallèles ou avec une aide
technique (déambulateur, canne tripodale...)
Récupération de la marche en milieu normal, à l'exterieur du centre, en terrain accidenté, en pente, avec
obstacles.
On peut aussi chercher à redévelopper l'automatisme de la marche, chez un sujet cerebro lésé. Grace à un
appareil qui fait marcher le patient (mis en décharge partielle d'appui du corps). Cette technique s'appelle
technique de contrainte induite.
Réadaptation à l'effort après une diminution des activités, par un reentrainement à l'effort tapis roulant,
cycloergomètre.
Réentrainement, cardiovasculaire, musculaire (à la force).
Pour un sportif ,revenir à son niveau antérieur, nécessite un accompagnement de son retour aux activités
physiques (exercices adaptés)
Une des méthodes tres efficace pour la réadaptation fonctionnelle est l'utilisation d'appareillages, d'ortheses, de
chaussures orthopédiques.
Par exemple une dame présentant un genu valgum, une laxité frontale de genou suite à une distension
ligamentaire, et une laxité sagitale, recurvtamum de genou. Grace à une orthèse cruro pedieuse(segment
crural = cuisse) on pourra limiter le recurvatum(qui est douloureux), ainsi que le valgus permettre la
déambulation en évitant la douleur du recurvatum et l'instabilité du valgum.
Conclusion
Les techniques de rééducation et de réadaptation sont prescrites par les médecins même si elles sont réalisées
par d'autres professionnels de santé, il faut donc les connaître pour les prescrire à bonne escient.
Pour la forme, c'est mieux que la derniere fois (j'ai confié la tâche), pour le fond aussi, y a rien dans ce cours!
tant mieux jutes avt les exams :)
J'ai écrit au prof pour qu'il mette son diapo sur l'ent car il y avait plein d'illsutrations dessus, pas de reponse
pour l'instant...
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