Modèle de plan de prévention - E

PLAN DE PREVENTION
E-book de la Sécurité - AGENCE CULTURELLE D'ALSACE
modèle / exemple à adapter
recensement non exhaustif des situations de travail et des risques
NOM DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER
LIEU DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER
DATES DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER
PONCTUEL
PLAN DE PREVENTION
EU
ENTREPRISE UTILISATRICE
ANNUEL
ENTREPRISE EXTERIEURE
RAISON SOCIALE
RAISON SOCIALE
SERVICE
SERVICE
ADRESSE
ADRESSE
CODE POSTAL
CODE POSTAL
VILLE
VILLE
TEL
TEL
FAX
FAX
REPRESENTANT
REPRESENTANT
FONCTION
FONCTION
N° MOBILE
N° MOBILE
EMAIL
EMAIL
MISSION ET NATURE DE L'INTERVENTION
DATE DU DEBUT DE L'INTERVENTION
DATE DE FIN DE L'INTERVENTION
EFFECTIFS
HORAIRES DE TRAVAIL
EE
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recensement non exhaustif des situations de travail et des risques
PERSONNEL INTERVENANT
NOM
PRENOM
FONCTION
N° MOBILE
PERMANENT
INTERMITTENT
INTERIMAIRE
AUTORISATIONS
HABILITATIONS
QUALIFICATIONS
SST / Equipier
de 1er
intervention
EU
EE
EU
EE
POSTES DE TRAVAIL PARTICULIERS
NOM
PRENOM
FONCTION
POSTES
DE TRAVAIL
MESURES SPECIFIQUES DE PROTECTION ET DE PREVENTION
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recensement non exhaustif des situations de travail et des risques
TRAVAILLEURS A SURVEILLANCE MEDICALE PARTICULIERE
NOM
PRENOM
FONCTION
POSTES
DE TRAVAIL
MESURES PARTICULIERES DE PROTECTION ET DE PREVENTION
EU
EE
EU
EE
INSPECTION COMMUNE - VISITE DE REPERAGE
EFFECTUEE LE
PERSONNES PRESENTES
NOMS
DELIMITATION DES ZONES D'INTERVENTION
DETERMINATION DES ZONES DE STOCKAGE
DETERMINATION DES ZONES DE STATIONNEMENT
DETERMINATION DES ACCES
INSTALLATION MISES A DISPOSITION PAR L'ENTREPRISE UTILISATRICE
SANITAIRES
LAVABOS
VESTIAIRES
DOUCHES
MOYENS DE SECOURS SPECIFIQUES
AUTRES
REPERAGE DES LIEUX CITES
FONCTIONS
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recensement non exhaustif des situations de travail et des risques
RECENSEMENT DES RISQUES
SITUATIONS DE TRAVAIL
ACTIONS MENEES
NATURE DES RISQUES
SITUATIONS A RISQUE
MESURES DE PROTECTION
ET DE PREVENTION
Description de la nature des risques
Description des EPI
Description des situations à risques
Description des qualifications et autorisations requises
Surveillance mises en place
Moyens de prévention, de protection et de lutte
ACCES AU SITES
CIRCULATION DE VEHICULES
CIRCULATION DE PIETONS
CIRCULATIONS
CHUTE DE PLAIN PIED
MANUTENTION ET LEVAGE
UTILISATION DE CHARIOTS AUTOMOTEURS
UTILISATION D'ENGINS DE LEVAGE
UTILISATION DE PEMP
CHARGEMENT/DECHARGEMENT DE CAMIONS
CHUTE D'OBJET
MANUTENTION MANUELLE
CIRCULATION DE VEHICULES
CIRCULATION DE PIETONS
MONTAGE DE STRUCTURES
RISQUES D'EFFONDREMENT
CHUTE DES PERSONNES
CHUTES D'OBJETS
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SITUATIONS DE TRAVAIL
ACTIONS MENEES
OUTILLAGE PORTATIF
NATURE DES RISQUES
SITUATIONS A RISQUE
ELECTRIQUE
PNEUMATIQUE
PERCEUSES
SCIES
MEULEUSES
AUTRES
UTILISATION DE PRODUITS DANGEREUX
VAPEURS TOXIQUES
PRODUITS CHIMIQUES
ATMOSPHERE CONFINEE
RISQUE D'EXPLOSION
INTOXICATIONS
BRULURES
INCENDIES
GAZ ET LIQUIDES INFLAMMABLES
INCENDIE
BRULURES
TRAVAUX PAR POINT CHAUD
FEU NU
INCENDIE
PERMIS DE FEU
ÉLECTRICITÉ
CONTACT DIRECT OU INDIRECT
INTERVENTIONS SUR ARMOIRES ELECTRIQUES
TRAVAUX AU VOISINAGE
INTERVENTIONS SUR APPAREILLAGES ELECTRIQUES
TRAVAUX SOUS TENSION
INTERVENTION DANS DES LOCAUX ELECTRIQUES
LIGNE ENTERREE
PRESENCE DE MT ET DE HT
LIGNE AERIENNE
MESURES DE PROTECTION
ET DE PREVENTION
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SITUATIONS DE TRAVAIL
ACTIONS MENEES
UTILISATION DE GENERATEURS DE FUMEE
NATURE DES RISQUES
SITUATIONS A RISQUE
ATMOSPHERE CONFINEE
INTOXICATIONS
UTILISATION DE MACHINE A BROUILLARD / CO2
ATMOSPHERE CONFINEE
INTOXICATIONS
UTILISATION DE LASER
BRULURES OCULAIRES
UTILISATION DE PRODUITS PYROTECHNIQUES
INCENDIE
PERMIS DE FEU
UTILISATION D'EFFETS AVEC FLAMMES NUES
INCENDIE
PERMIS DE FEU
TRAVAIL EN HAUTEUR
CHUTE DES PERSONNES
UTILISATION D'ECHAFAUDAGES
CHUTES D'OBJETS
UTILISATION D'ECHELLES
UTILISATION DE NACELLES
TRAVAUX SUR CORDE
CHUTE DE PERSONNE
CHUTE D'OBJET
TRAVAUX SUPERPOSES
CHUTE DE PERSONNE
CHUTE D'OBJET
TRAVAUX EN FOUILLE
ENSEVELISSEMENT
MESURES DE PROTECTION
ET DE PREVENTION
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SITUATIONS DE TRAVAIL
ACTIONS MENEES
NATURE DES RISQUES
SITUATIONS A RISQUE
ENVIRONNEMENT
EMISSION DE POUSSIERES
CONDITIONS DE TRAVAIL
EMISSION DE BRUIT
EMISSION D'ODEUR
EMISSION DE POLLUTION
TRAVAUX DANS LE NOIR
NUISANCES LUMINEUSES
AMBIANCE CLIMATIQUE
AUTRES NUISANCES
SALUBRITE
RECYCLAGE DES DECHETS
STOCKAGE DES DECHETS
EVACUATION DES DECHETS
NETTOYAGE
ETAT DES EQUIPEMENTS ET DE L'OUTILLAGE
VERIFICATIONS PERIODIQUES
MAINTENANCE REGULIERE
TRAVAILLEURS ISOLES
TRAVAUX DE NUIT
MESURES DE PROTECTION
ET DE PREVENTION
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ANALYSE DES RISQUES SPECIFIQUES
NATURE DU RISQUE
RISQUES ASSOCIES
MESURES SPECIFIQUES DE PROTECTION ET DE PREVENTION
ORGANISATION DES SECOURS
SECOURISTE LE PLUS PROCHE
LIEU :
TELEPHONE :
TROUSSES DE SECOURS ACCESSIBLE
EMPLACEMENT DES TELEPHONES ET PROCEDURES DE LIGNE
POSTE DE SECURITE LE PLUS PROCHE
SERVICE DE SECURITE INCENDIE
AUTRES DISPOSITIFS D'ALERTE
PROCEDURES D'EVACUATION
PROCEDURES SPECIFIQUES POUR
LES ZONES A RISQUES PARTICULIERS
QUALIFICATION :
EU
EE
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DOCUMENTS JOINTS ET TRANSMIS
DOCUMENTS
VALIDATION
OBSERVATIONS
EU
PERMIS DE FEU
HABILITATION ELECTRIQUE
AUTORISATION DE CONDUITE
CACES
CONSIGNES GENERALES DE SECURITE
PLANS ET SCHEMAS
REGLEMENT INTERIEUR
ENTREPRISE EXTERIEURE FAISANT APPEL
A UNE ENTREPRISE SOUS-TRAITANTE
NOMS DES SOUS-TRAITANTS
TRAVAUX REALISES
PLAN DE PREVENTION SPECIFIQUE EE/SOUS-TRAITANT
REPRESENTANTS
COORDONNEES
TRANSMISSION DU PRESENT PLAN A L'ENTREPRISE SOUS-TRAITANTE
EE
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OBSERVATIONS
ENTREPRISE UTILISATRICE
ENTREPRISE EXTERIEURE
Le responsable de l’entreprise extérieure déclare :
- avoir procédé, ce jour, à l’inspection du site d’intervention, sous les conseils du responsable technique du site
- avoir pris connaissance du lieu d’intervention, des voies d’accès et de dégagement, des zones et matériels pouvant présenter des dangers.
Le responsable de l’entreprise extérieure certifie :
- avoir pris connaissance des instructions et consignes générales de sécurité
- ainsi que des consignes particulières et des mesures prises dans le cadre du plan de prévention et d’en avoir informé son personnel.
Le responsable de l’entreprise extérieure s’engage :
- à prendre et à faire respecter, sur son chantier, les mesures nécessaires à la prévention des risques pour ce qui le concerne ;
- à appliquer les mesures définies conjointement dans le plan de prévention.
- à faire connaître à l’ensemble des salariés qu’il affecte à ces travaux, les dangers spécifiques auxquels ils sont exposés et les mesures
prises pour les prévenir.
- à préciser les zones dangereuses, ainsi que les moyens pour les matérialiser. Il doit expliquer l’emploi des dispositifs collectifs et individuels de protection.
L'entreprise utilisatrice se réserve le droit de faire arrêter tous les travaux en cas de non-respect du présent plan et s'engage à alerter l'entreprise extérieure de la présence de nouveaux
risques et dangers.
Fait le
Pour l'entreprise utilisatrice
à
nom , qualité et signature
Pour l'entreprise extérieure
nom , qualité et signature
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MISE A JOUR DU PLAN DE PREVENTION
DATES
NATURE DE L'INSPECTION
OBSERVATIONS
VISAS EU
VISAS EE
OBSERVATIONS
VISAS EU
VISAS EE
INSPECTION PENDANT LES OPERATIONS
DATES
INSPECTEURS