AES et VHB

AES et VHB
D. Abiteboul
Service de Santé au travail Hôpital Bichat-Claude Bernard Paris
GERES
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
L’ AES : risque de transmission
du VHB au soignant
Piqûre
0,07/IDE/an
[1990 : 0,4/IDE/an]
VIH
VHC
VHB
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Taux de transmission
du VHB après pîqure
= 100 fois celui du
VIH
Quel risque après un AES ?
3 virus constituent l’essentiel du risque
Virus
Nb* de
Taux de
Taux de
personnes transmission transmission
infectées après APC** après CCM**
Vaccin
Prophylaxie
VIH
120 000
0,3 %
0,03%
Non
Oui
VHC
550 000
0,5-3 %
?
Non
Non
VHB
300 000
6 – 45 %
?
Oui
Oui
* estimation du nombre de personnes infectées en France
** APC = accident percutané ; ECM = exposition cutanéo-muqueuse
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Des cas documentés de transmission d’autres
pathogènes (Paludisme, syphilis, fièvres hémorragiques…)
Hépatites virales
Maladies professionnelles reconnues
dans le Régime Général de la Sécurité sociale
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1975
2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues
2003 : 4 hépatite B chroniques
2004 : 4 hépatites B dont 2 aigues
1980
1985
VACCIN
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
1990
1995
Obligation
vaccinale
2000
L’AES : risque de transmission du
VIH au soignant mais aussi au
patient
Piqûre
0,07/IDE/an
[1990 : 0,4/IDE/an]
Taux de
transmission du
VHB après pîqure
Environ 30%
VIH
VHC
VHB
Piqûre
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
6-10 /CHIR/an
Transmission au
Patient si CHIR VHB +
Cas rapportés de Transmission
Soignant Soigné , 2006
Virus
Nb d’épisodes
publiés
VIH
4
VHC
13
VHB
50
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Soignants
1
2
1
6
4
3
dentiste
chirurgien
infirmier
chirurgiens
anesthésistes
personnels de santé
36 chirurgiens
9 dentistes
3 techniciens de CEC
1 médecin
1 IDE
Mécanismes de transmission
et facteurs de risque (1)
Mécanisme suspecté :
- accidents percutanés avec recontact le
plus souvent (25% à 33% des gestes)
Personnel source :
- chirurgical le plus souvent
- infection active, souvent méconnue,
charge virale élevée chez le soignant :
tous Ag HBs+ et AgHBe+ sauf 6
chirurgiens AgHBe-, mais DNA VHB +
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Mécanismes de transmission
et facteurs de risque (2)
Circonstances favorisantes :
- interventions longues et sanglantes:
chirurgie cardiovasculaire, orthopédie, …
- lésions dermatologiques
- non respect des règles d’hygiène
- injections vasculaires à haut débit (CEC)
Reste inexpliqué dans plusieurs cas …
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Prévention de la transmission
Avis du CSHP relatif à la prévention de la transmission du
VHB aux patients par les professionnels de santé (27 juin
et 7 novembre 2003)
1) Vaccination anti-VHB et connaissance des
anticorps anti-HBs
2) Prévention des AES
Renforcement de l’application des précautions standard
particulièrement au bloc opératoire (Circulaire DGS/DH
du 20/04/98 )
3) Prise en charge après AES
Réduire la sous déclaration des AES
Conduite à tenir affichée notamment dans les blocs
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Prise en charge après
exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)
Patient-source
AgHBs+
ou inconnu
Vacciné et répondeur
Ac anti-HBs > 10 mUI/ml
( même ancien)
Ni prophylaxie, ni suivi
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Prise en charge après
exposition au VHB
(circulaire du 8/12/99)
Patient-source
AgHBs+
ou inconnu
Non vacciné ou non
répondeur
Immunoglobulines spécifiques +
vaccination
Suivi sérologique à J0, 3 et 6 mois
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Immunoglobulines
spécifiques de l’Hépatite B
Produit sanguin stable
– Circulaire n°98/231 du 9/04/98 : exigences d’
information du patient, tracabilité….
– Délivrance uniquement hospitalière
Administration
– Seringue pré-remplie de 5ml (500UI)
– Injecter 500UI en IM
– Associer 1 injection de vaccin en un autre point
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Prise en charge après exposition
au VHB (circulaire du 8/12/99)
Patient-source
AgHBs+
ou inconnu
Vacciné mais réponse inconnue
Ac anti-HBs < 10 mUI/ml
Considérer comme non-répondeur
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Recherche des anticorps anti
HBs post-vaccinaux
Si personnels vaccinés avant 25 ans ou
avant 13 ans si gestes invasifs
– Si risque d ’AES, intérêt d ’un contrôle des
AcHBs même si ce n ’est pas exigé
réglementairement
– “ Les résultats des marqueurs sérologiques du
VHB …doivent être remis au soignant afin qu’il
puisse s’y référer et les produire en cas d’AES.”
Circulaire DGS/DH du 8/12/99
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Prévention de la transmission (2)
Avis du CSHP relatif à la prévention de la transmission du
VHB aux patients par les professionnels de santé (27 juin et
7 novembre 2003)
4) Dépister les porteurs chroniques du VHB
à cette fin : abaisser l'âge de la primo-
vaccination au delà duquel une recherche
d'anticorps est nécessaire, de 25 ans à 13 ans
pour les professions pouvant être amenées à
pratiquer des actes invasifs
Modification de l’arrêté du 26/04/99 : Arrêté
6 mars 2007
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
Les soignants infectés par le
VHB
Ne sont pas systématiquement exclus des soins
Pendant la phase aigue : pas de geste invasif
Peuvent continuer à pratiquer des gestes sous
certaines conditions = charge virale < 10 3
Indications éventuelles à traitement
Avis d’une commission nationale ad hoc
Si activité professionnelle modifiée : le
reclassement professionnel doit être largement
favorisé
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007
En conclusion
La priorité
– Atteindre 100% de couverture vaccinale chez les
soignants
– Prévention des AES : réduit le risque tant pour le
soignant que pour le patient
– Prise en charge optimale des AES
encore beaucoup de progrès à faire dans les blocs
Décision d’aptitude face à un porteur chronique
du VHB au cas par cas en fonction
– Du poste, des gestes réalisés
– Du niveau de la virémie
– Du suivi mis en place…
Commission
ad
hoc
:
reste
à
créer
D. Abiteboul- Journées ANMTEPH 2007