Formulaire de Demande de Référentiel d`Homologation

Formulaire de Demande de
Référentiel d’Homologation
Les informations demandées dans ce document nous permettront de vous adresser un contrat de
mise à disposition du référentiel d’homologation demandé.
Merci de remplir ce formulaire et de nous le retourner à : [email protected]
Date de la demande :
Référentiel d’homologation demandé :
 Terminal Lecteur
 Terminal Lecteur Applicatif
 Dispositif Intégré
 Accès Cartes
 Télémise à jour carte Vitale
 Lecture Vitale
Références de votre société :
Nom de l’organisme
Forme juridique
Capital social
Adresse du siège
Code postal Ville
N° RCS
Lieu RCS
N° SIREN
Adresse du site Web
Téléphone
GIE SESAM-Vitale
5, boulevard Marie et Alexandre Oyon – 72019 LE MANS Cedex 2
www.sesam-vitale.fr – [email protected]
Formulaire de Demande de
Référentiel d’Homologation
Informations concernant la personne habilitée à engager juridiquement la
société :
Nom
Prénom
Fonction
Téléphone
E-mail
Liste exhaustive des personnes habilitées à recevoir et manipuler les éléments
confidentiels :
Nom
Prénom
Cliquez ici pour nous envoyer ce formulaire
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E-mail