formulaire accreditation presse vehicule assistance

N°
DOSSIER/FILE
ACCREDITATION INDIVIDUELLE PRESSE
VEHICULE ASSISTANCE
INDIVIDUAL PRESS ACCREDITATION
SERVICE VEHICLE
SWR16
NOM DU MEDIA OU TEAM /
MEDIA OR TEAM NAME
ADRESSE / ADDRESS
CODE POSTAL / ZIP CODE
VILLE / CITY
PAYS / COUNTRY
REDACTEUR EN CHEF OU TEAM MANAGER /
CHEF EDITOR OR TEAM MANAGER
SITE INTERNET /WEBSITE
TEL
EMAIL
TYPE DE MEDIA/ TYPE OF MEDIA
JOURNAL
REVUE / MAGAZINE
Diffusion payée / Paid circulation
Périodicité / Periodicity
Tirage / Circulation
Tirage / Circulation
RADIO
TV
SITE INTERNET / WEBSITE
Nom de l’émission/Name of the program
Fréquences des visites par jour /viewers per day
Audience quotidienne / Daily audience
url
AGENCE DE PHOTO OU PRESSE / PRESS OR PHOTO AGENCY
TEAM
INFOS PERSONNELLES
PERSONAL INFOS
PROFESSION
JOURNALISTE
JOURNALIST
INFOS PERSONNELLES
PERSONAL INFOS
N° DE PERMIS CONDUIRE /
DRIVING LICENSE #
SELECT PROFESSION
NOM / LAST NAME
DELIVRE LE / DATE OF ISSUE
PRENOM / FIRST NAME
DELIVRE A /PLACE OF DELIVERY
SEXE / GENDER
GROUPE SANGUIN /
BLOOD GROUP
NATIONALITE /
NATIONALITY
NE LE / DATE OF BIRTH
M
F
SELECT BLOOD TYPE
SELECT RHESUS
CATEGORIES / CATEGORIES
INFORMATIONS TEAM & VEHICULE
TEAM & VEHICLE INFORMATION
NOM DU TEAM / TEAM NAME
ADRESSE
ADDRESS
CONTACT
CODE POSTAL / ZIP CODE
TYPE VEHICULE / VEHICLE TYPE
VILLE / CITY
N° IMMAT / REGISTRATION #
PAYS / COUNTRY
CONDUIT PAR / DRIVEN BY
AUTRE TEL / OTHER PHONE
SELECT DRIVING LICENSE CATEGORY
DATE DE VALIDITE /EXPIRY DATE
LIEU DE NAISSANCE
PLACE OF BIRTH
TEL PORTABLE / GSM
JOURNALISTE
JOURNALIST
TEAM & VEHICULE
SELECT TYPE VEHICLE
CACHET DU MEDIA OU DU TEAM
MEDIA OR TEAM STAMP
EMAIL
PASSEPORT/ PASSPORT #
DELIVRE LE/ DATE OF ISSUE
DELIVRE A /
PLACE OF DELIVERY
DATE DE VALIDITE /
EXPIRY DATE
CONTACT D’URGENCE /
EMERGENCY CONTACT
LIEN DE PARENTE /
RELATIONSHIP
TELEPHONE /PHONE
NP SILK WAY RALLY – 12 Glinistyi Pereoulok -129110 MOSCOU – Russie – N° enregistrement registre d’état : 1107799025696
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N° DOSSIER/FILE
BUDGET & INFORMATION
SWR16
PRIX PAR PERS
PRICE PER PAX
DESCRIPTIF / DETAILS
ACCREDITATION INDIVIDUELLE PRESSE TRANSPORTEE EN VEHICULE D’ASSISTANCE
(journaliste, photographe, attaché de presse, community manager)
INDIVIDUAL PRESS ACCREDITATION TRANSPORTED IN A SERVICE VEHICLE
(journalist, photographer, press officer, community manager)
N°
QTE RACE
COURSE/
QTY
TOTAL
3 500, 00 €
CE TARIF INCLUT
* la restauration sur les bivouacs du 9 au 23 juillet 2016 (petitdéjeuner, ration, dîner), le 24 juillet (petit-déjeuner) ;
* le Media guide et les informations presse
* les connexions internet et l'accès au réseau intranet, au Media
Centre à Moscou, pendant le rallye et à Pekin ;
* les assurances RC organisateur, médicale et rapatriement
sanitaire ;
* l'accès au Cocktail de fin de Rallye .
CE TARIF N’INCLUT PAS
* le voyage aller/retour Moscou, Pekin (avant et après le rallye)
* l'hébergement et restauration à Moscou
* l'hébergement à Pekin le 24 Juillet
* les communications personnelles (coût de téléphone, e-mail etc.)
* le matériel de couchage pour dormir au bivouac
* les éventuels frais de visa
* la location ou l'achat du téléphone satellite (optionnel)
THIS PRICE INCLUDES
*catering on the bivouacs from 9th to 23rd July 2016 (breakfast,
lunch-pack, dinner), on 24th July (breakfast)
* media guide and press information
* internet connections and access to the intranet, at the Media
Centre in Moscow, during the rally and in Beijing ;
* insurance organisers' third party, medical and repatriation
* access to the Cocktail at the end of the Rally.
PAIEMENT
PAYMENT
L’organisation n’acceptera qu’un seul et unique payeur par team. Le
paiement devra se faire exclusivement par virement bancaire en €uros (frais
de virement à la charge du payeur) aux coordonnées bancaires ci dessous.
Merci de bien vouloir indiquer le nom du team comme référence lors de votre
virement avec la mention « engagement Presse Silk Way Rally 2016 »
Le montant total devra être payé dans les 14 jours qui suivent la réception de
la confirmation d’accréditation.
The organizer will accept only one payer or per Team. Payment should be
done exclusively by bank transfer in €uros (transfer fees at the charge of the
payer) at the bank details hereafter.
We thank you to put the name of the Team as well as “Silk Way Rally 2016
press registrations” as reference on your bank transfer order.
The total amount must be paid within the 14 days following the reception of
the accredition’s confirmation.
COORDONNEES BANCAIRES / BANK DETAILS
MONNAIE
CURRENCY
BENEFICIAIRE
BENEFICIARY
ADRESSE BENEFICIAIRE
BENEFICIARY ADDRESS
BANQUE BENEFICIAIRE
BENEFICIARY BANK
ADRESSE DE LA BANQUE
BANK ADDRESS
COMPTE
ACCOUNT
SWIFT
SWIFT
INFORMATIONS PAIEMENT
PAYMENT DETAILS
THIS PRICE DON’T INCLUDE
* return trip Moscow, Beijing (before and after the rally)
* accomodation and catering in Moscow
* accomodation in Beijing on 24th July
* personal transmissions (cost of phone, e-mail etc.)
* sleeping material to sleep at the bivouac
* potential visa costs
* renting or buying of satphone (optional)
EUROS
SILK WAY RALLY DIRECTORATE LLC
11 Novokonyushenniy lane, 119121 Moscow, Russia
COMMERCIAL BANK "INTERNATIONAL FUND BANK" LLC
38/1, building 1, Bolshaya Tatarskaya st., 115184, Moscow, Russia
40702 978 0 000000 21534
ITFURUMM
INSCRIPTIONS PRESSE SWR16 – SWR16 PRESS REGISTRATIONS
FORMALITES D’ENVOI DE L’ ACCREDITATION VEHICULE PRESSE
WHAT TO DO WHEN SENDING THE PRESS CAR ACCREDITATION
La dernière page doit être signée par le journaliste, précédée de la mention
manuscrite "lu et approuvé".Cette fiche d'inscription doit être complétée sur
votre ordinateur et renvoyée à : [email protected].
Pour que l'engagement soit pris en compte, la présente fiche doit être
accompagnée des documents numériques suivants (en JPG, moins de 1MO) :
•
Copie du passeport (qui doit avoir 3 x 2 pages vierges consécutives et
être valable jusqu'au 31/01/17)
•
Copie recto verso du permis de conduire
•
Copie de la carte de presse du journaliste
•
Une photo d'identité
Les dossiers incomplets et ou remplis à la main ne seront pas traités.
The last page must be signed by each journalist, preceded by the handwritten
phrase "read and approved". This registration file must be completed from
your computer and returned to [email protected],
So that the present enrolment can be taken into account, the present form
must be sent with the following numeric files (in JPG Under 1MO):
•
An ID photo
•
Copy of the Press Card
•
Both sides copy of the driving license
•
Copy of the passport (which must have 3x2 side by side blank pages and
must be valid up to 31st January 2017) ;
Incomplete or handwritten file will not be treated.
DECLARATION DU JOURNALISTE - JOURNALIST ‘ S DECLARATION
Je soussigné, déclare sur l’honneur que toutes les informations inscrites sur
le présent document sont rigoureusement exactes. De plus, je reconnais être
seul responsable de la validité des documents administratifs fournis. Je
déclare m'engager sur le Silk Way Rally 2016 en pleine connaissance des
risques que le déroulement de cette épreuve peut m'amener à courir. Je
dégage par avance les organisateurs de toute responsabilité civile ou
pénale, en cas d’accident corporel ou matériel survenant au cours de
l'épreuve.
Je déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions d’accréditation
et les clauses du règlement presse de l'épreuve.
I, the undersigned, declare that to the best of my knowledge, all information
provided above is correct.
Moreover, I understand that it is my unique responsibility to ensure that all the
documents are valid,
I declare that I enter the Silk Way Rally 2016 in full knowledge of the risks such
a race involves and renounce in advance all responsibility on the part of the
organisers civil or penal, in the case of bodily or material accident during the
event.
I declare that I have read and approved the accreditation conditions and the
press regulations of the event.
SIGNATURE PRECEDEE DE LA MENTION « lu et approuvé » / SIGNATURE PRECEDED BY THE MENTION « read and approved »
NP SILK WAY RALLY – 12 Glinistyi Pereoulok -129110 MOSCOU – Russie – N° enregistrement registre d’état : 1107799025696
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