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BULLETIN D`INSCRIPTION UNIVERSITE DE
BULLETIN D’INSCRIPTION 5ème UNIVERSITE DE SANTE PUBLIQUE DU MAGHREB ENSP, Rabat / Maroc, 30 mai - 03 juin 2016 A retourner à Mme Dalenda Belkadhi au plus tard le 15 Mars 2016 : E-mail : [email protected] Candidat M. / Mme /Melle Dr/ / Pr. (Merci d’écrire en LETTRES CAPITALES) Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fonction : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Institution : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse de correspondance (professionnelle / personnelle): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................... Tél. : . . . . . . . . . . . . . . .Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formation initiale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................... .......................................................................... Parcours professionnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................... .......................................................................... Modules souhaités (Vous devez choisir UN module parmi les 7 modules proposés) Choix 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Choix 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A classer par ordre de préférence, en sachant qu'un seul module sera retenu. Frais de participation : Les frais sont équivalents à : 200 US$ ou 200 Euros (pour les personnes venant d’autres pays que le Maroc) 2000 DM pour les nationaux. Ces frais comprennent la participation à l’ensemble de l’USPM (5 jours) : module choisi, repas du midi, pauses café, ainsi que l’organisation pédagogique. Les frais de transport sont à la charge des participants. Pour toutes informations complémentaires, vous pouvez consulter les sites Internet suivants : ensp.sante.gov.ma www.unfpa-tunisie.org/usp/ www.medecinesousse.org/
