NOM…… LUCAS …… - Ligue Motocycliste Régionale de Bretagne

CHAMPIONNAT DE BRETAGNE DE TRIAL
N° DOSSARD
Site internet : www.ligue-moto-bretagne.com
B U L L E T I N D’ E N G A G E M E N T 2016
A retourner au SECRETARIAT : Ligue Moto de Bretagne -26 rue de St Malo –BP 100-35120- Dol de Bretagne
Tél : 02.99.48.26.59
- mail : [email protected] -
NOM : …… ……………..……………. Prénom : …… ………………… Téléphone: ……………….. …………….
Adresse :……… ……………………………….. …………… Code Postal …………………Ville…… ……………...….…
Adresse mail : …………………………………………………… @...........................................................................
Date de naissance :…….. ……..
Type de licence: ……… N° ………….. Club: … ………..……… Ligue: ...............
*licence MAT Code sportif Article 2.2.2.8 machines antérieures à 1985 et équipées de frein à tambour AV et AR
Permis de Conduire*
N° ……………. …….…… délivré le : ……/……/……..
Cylindrée : ……………….
Marque : …………………
Catégorie*
S2
S1
Educatif " MT2"
OPEN
Educatif " MT3""
S3+
S3
*ou CASM
*ou Guidon
Type : …………… Immat : …………………….+
S4+ (avoir + de 40 ans)
S4
Moto Ancienne < 1991
Educatif " MTE". * Cochez la case correspondante.
Les assistants des pilotes doivent être licenciés : Nom………………………Prénom……………. N° Licence…………….
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) Mr Mme …………………………………….autorise mon enfant ……………………………à participer au Championnat
de Bretagne de Trial 2016. Par ailleurs, je m’engage à donner tout pouvoir à une personne présente sur l’épreuve pour autoriser les
actes médicaux nécessaires en cas de blessure de mon enfant.
Fait, le …………………………………….. Signature du représentant légal :
Vous avez la possibilité d’expédier au premier envoi les bulletins d’engagement pour toute la saison au moins 15 jours avant
la date de votre 1ère épreuve. Les chèques ne seront encaissés qu’après les épreuves .
Faire 1 chèque pour chaque épreuve (sauf CUGAND), libellé à l’ordre de : Ligue Motocycliste Régionale de Bretagne
Cochez la ou les cases correspondantes aux épreuves auxquelles vous voulez participer.
13 Mars 2016
Pléchatel -35-
MC Pléchâtel
29 Mai 2016
12 Juin 2016
Plonéour -Lanvern -29Bourbriac -22-
10 Juillet 2016
Cugand-85- Hors Ligue
02 Octobre 2016
Bréal S/Montfort- 35-
Scaër MV
Date clôture 14 Mai 2016
TMC Bourbriac
Date clôture 28 Mai 2016
Engagement à : MC Yonnais - Mr Jean-François MORIN
15, rue de Nantes Appt 303 44470 THOUARE SUR LOIRE Tel 02 72 02 04 33 - 06 77 78 49 06 [email protected]
ACL Bréalaise
Date clôture 17 Septembre 2016
Date clôture 27 Février 2016
Je déclare m’engager pour l’épreuve (ou les épreuves) de Trial ci-dessus et verse à cet effet la somme de :
-  40 € licencié NCO, NTR, (*MAT) et LJA1 (1 journée) bulletin d’engagement accompagné des droits 15 jours
minimum avant la date de l’épreuve, le cachet de la poste faisant foi.
-  25 € licencié NJ2- NJ3 bulletin d’engagement accompagné des droits 15 jours minimum avant la date de l’épreuve,
le cachet de la poste faisant foi.
-  15 € pour les éducatifs MT2- MT3-MTE licenciés NJ1 (+ de 7 ans - de 10 ans)
-  Licence 1 journée LJA1 : 60€ à l’ordre de la LMRB à remplir et à télécharger obligatoirement sur le site Ligue,
imprimer celui-ci et de fournir un certificat médical valide (moins de 1 an) ou une copie de ce certificat médical.
Important: Licence Toute manifestation "une journée" (dès 8 ans) LJA1 : 60€ + engagement 40€ = 100 €
Je soussigné, ………………………………….m’engage à respecter le règlement du championnat de Bretagne
de Trial 2016, le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de la FFM et les
règles relatives à l’environnement. Cet engagement doit parvenir au secrétariat de la ligue au moins 15 jours
avant l’épreuve accompagné des droits d’engagement le cachet de la poste faisant foi pour être pris en
considération. Passé la date de clôture, le droit d’engagement sera majoré de 15€ pour tous les pilotes retardataires.
Fait à ………….. ………..… le...…../……../ 2016….
Signature ………………………….
RAPPELS IMPORTANT
- Les protections dorsales et ventrales sont obligatoires en 2016 pour les pilotes de moins de 18 ans (Règlement Fédéral)
- Le concurrent devra mettre un tapis de protection du sol sous sa moto au cours des séances de mécanique ou de ravitaillement
en carburant.
- L’accès du pilote dans la zone pour reconnaissance du tracé n’est autorisé qu’au premier tour.
- Les pilotes éducatifs MT2-MT3-MTE devront être accompagnés d’un assistant adulte licencié (pour 2 pilotes maximum)
- Tout pilote licencié ligue Bretagne s’engageant après 10h00 le jour de l’épreuve sera hors classement.
- 10h00 (9H30 horaire d’hiver): Heure limite contrôle administratif et technique pour tous les pilotes engagés et hors ligue.
- Toute personne se déplaçant à moto sur les lieux de la compétition devra posséder une licence valable.
- *licence MAT Code sportif Article 2.2.2.8 machines antérieures à 1985 et équipées de frein à tambour AV et AR
- Heure limite du 1er départ 10h30 (10H00 horaire d’hiver) pour Catégorie S4, puis Moto anciennes (S4), S4+, S3, S3+, S2,
OPEN et enfin S1
- Toutes les 5 épreuves 2016 se déroulent sur circuit fermé et toutes compteront pour le Championnat 2016.
MOTOCYCLETTE : 6 à 10 ans : maxi 80cc, de 11 à 14 ans : maxi 125 cc et + de 15 ans :>125cc. (circuit fermé)
- Le numéro de dossard sera attribué à réception de l’engagement. Il est rappelé aux concurrents que leurs matériels sont placés
sous leur entière responsabilité durant toute la manifestation. Ils doivent notamment en assurer la surveillance constante et ne
pourront en aucun cas invoquer la responsabilité civile du club organisateur en cas de vol ou de dégradation.