championnat de bretagne

Case réservée au n°
Donné par le club
CHAMPIONNAT DE BRETAGNE
Demande d’engagement Enduro 2012
Cochez la case correspondante
r 01 Avril 12
r 15 Avril 12
r 13 mai 12
r 24 Juin 12
r 01 Juil 12
r 21 Oct 12
r 04 Nov 12
Hénon
CAMV
Martine Morin 23 rés de la Menilliere 35220 St Didier
Tél : 02 99 00 77 60
Ploërmel
Ploërmel MV
Florence Mahias 6 rue des prés verts 56800 Taupont
Tél : 02 97 93 50 27
Goméné
Gem Club
Patrick Hervé le Breil Malard 22230 Goméné
Tél : 06 75 79 11 55
Loguivy
MCGM
Pascal Georgelin 21 rue de Nazareth 22200 St-Agathon
Tél : 02 96 44 90 78
Scaër
Scaër MV
Puech Françoise 386 rte de Guengat 29000 Quimper
Tél : 02 98 55 37 96
Brélès
MC Finistérien/Abers
Isabelle le Guen 28 rue des Tilleuls 29490 Guipavas
Tél : 02 98 84 83 73
Le Merzer
MCGM
Pascal Georgelin 21 rue de Nazareth 22200 St Agathon
Tél : 02 96 44 90 78
Les clubs s’engagent à mettre la liste des pilotes engagés sur le site de la ligue. www.ligue-moto-bretagne.com
Les numéros seront attribués en fonction de l’arrivée des engagements (pas de réservations de numéros)
Tout bulletin incomplet, non signé, sur papier libre ou télécopie, et non accompagné des droits d’engagement (32€)
ne sera pas pris en considération. Il devra parvenir au club organisateur au plus tard 15 jours avant la date de
l’épreuve sous peine d’une majoration de 25€.
Tout pilote ne présentant pas la totalité des documents administratifs (photocopie non admise) le matin de la course,
ne sera pas autorisé à prendre le départ.
Aucun certificat médical ne sera délivré le jour de l’épreuve par le médecin pour les licences 1 manifestation.
Les licences 1 manifestation peuvent être téléchargées, remplies et imprimées sur le site de la ligue (Pensez à passer chez le
médecin)
NOM:
Prénom:
Né le :
CP :
Adresse :
(:
N°licence+ type :
Ligue : Bretagne ou autre
:
Ville :
E-mail :
une manifestation r(59 €)
Club :
licence à télécharger sur le site de la ligue
Permis (catégorie et N°) :
Attention présentation des papiers au pointage administratif par le pilote
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Type Licence
NCA
Catégories
Ligue 1
ou
NJC
Ligue 2
Trophée Vétérans
Toutes licences
Trophée 50 cc « jeunes »
NCB ou Journée
Ligue 3
Marque :
Cyl. :
r
r
r
r
r
r
r
Motos
Nb tours
Temps
N°
- 125 2T - 250 4T
3
1
1 - 99
+125 2T + 250 4T
3
1
- 125 2T - 250 4T
2
2
+125 2T + 250 4T
2
2
Toutes cylindrées
2
2
400 - 599
50 cc
1
3
600 - 629
Toutes cylindrées
1
3
630 - 998
r 2 temps
r 4 temps
100 - 399
Immat. :
Compagnie et N° de police d’assurance :
Je soussigné m’engage à respecter le règlement du championnat de Bretagne 2012, le règlement particulier de l’épreuve ainsi
que les prescriptions du code sportif de la FFM et les règles relatives à l’environnement.
Je verse à cet effet les droits d'engagement s'élevant à 32 €
Lu et approuvé, signature OBLIGATOIRES
Licence 1 manifestation (59 €) + engagement 32 € = 91 €
pas de signature photocopiée
Règlement 32€ + hors délai 25 € =57 €
Fait à
le
2012.
****************************************************
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) Mr /Mme
autorise mon enfant à participer au Championnat de Bretagne d’Enduro.
Par ailleurs, je m’engage à donner tout pouvoir à une personne présente sur l’épreuve pour autoriser les actes médicaux nécessaires en cas de blessure de
mon enfant.
Fait, le
Signature du représentant légal :
Chèque n°
Date de réception