COST PLUS BENEFIT CALCULATION FORM Group

COST PLUS BENEFIT CALCULATION FORM
Group Policy Number
Insured:
NB. A separate calculation must be made for each person insured.
Certificate Number
Amount Claimed -EHB
DENTAL
Total Amount Claimed
(1)
Administration Fee
10% of claimed amount (1)
subject to a minimum of $25
and a maximum of $150
(2)
SUB-TOTAL
(add (1) and (2))
(3)
Premium Tax
(Ontario residents - 2% of line 3, Quebec residents - 2.55% of line 3)
(4)
SUB-TOTAL (add (3) and (4))
(5)
Retail Sales Tax
(Ontario residents - 8% of line 3,
Quebec residents - 9% of line 5)
(6)
TOTAL
(add (5) and (6))
(7)
TOTAL COST PLUS PAYMENT:
(8)
Enclose a cheque in the amount of line (8) with this form and original receipts for the Amount Claimed. If
multiple receipts are submitted for reimbursement, please submit an itemized list of claims.
N.B. It is the Employer’s responsibility to ensure that:
(1)
(2)
(3)
cost plus claims are Eligible Medical Expense under the Income Tax Act
all dependants meet the definition of eligible dependant under the Income Tax Act
cost plus claims have not been previously reimbursed or submitted as deductible expenses
G-0061-BIL-05/11
TM
Trademark of The Empire Life Insurance Company. Policies are issued by The Empire Life Insurance Company.
FORMULAIRE D’ÉTABLISSEMENT DU COÛT DE REVIENT PLUS POURCENTAGE
Police collective no
Assuré :
NOTA : Un calcul distinct doit être effectué pour chaque personne assurée.
Certificat no
Montant réclamé -AMC
DENTAIRE
Montant total réclamé
(1)
Frais d’administration
10 % du montant réclamé (1)
sujet à un minimum de 25 $
et à un maximum de 150 $
(2)
SOUS-TOTAL
((1) + (2))
(3)
Taxe sur la prime
(Ontario - 2 % de la ligne 3, Québec - 2,55 % de la ligne 3)
(4)
SOUS-TOTAL ((3) + (4))
(5)
Taxe de vente
(Ontario - 8 % de la ligne 3,
Québec - 9 % de la ligne 5)
(6)
TOTAL
((5) + (6))
PAIEMENT TOTAL EN VERTU DU
COÛT DE REVIENT PLUS POURCENTAGE : (8)
(7)
Ci-inclus, un chèque au montant indiqué à la ligne (8) du présent formulaire ainsi que les reçus originaux
pour le montant réclamé. Si plusieurs reçus sont soumis aux fins de remboursement, veuillez soumettre
une liste détaillée des réclamations.
Nota Il est de la responsabilité de l’employeur de s’assurer que :
(1)
les réclamations en vertu du Coût de revient plus pourcentage soient admissibles comme frais
médicaux en vertu de la loi de l’impot sur le revenu.
(2)
toutes les personnes à charge se conforment à la définition de personne à charge admissible en
vertu de la loi sur l’impôt sur le revenu.
(3)
les réclamations en vertu de Coût de revient plus pourcentage n’aient pas été préalablement
remboursées ou soumises comme frais déductibles.
G-0061-BIL-05/11
MC
Marque de commerce de L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie. Les polices sont établies par L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie.