télécharger le dossier d`inscription 2016 - Collège Saint

ENSEMBLE SCOLAIRE PRIVÉ MENDOIS
COLLÈGE SAINT-PRIVAT — LYCÉE NOTRE-DAME
D E V E N I R E N S E M B L E
COLLÈGE SAINT-PRIVAT
5 Rue des Écoles - 48000 MENDE
Tél : 04 66 65 02 72
E-mail : [email protected]
Site : www.college-st-privat.com
DOSSIER D’INSCRIPTION EN CLASSE DE ...
Rentrée scolaire 2015
L’élève
NOM (en majuscules) :………………………… Prénoms : ………………………………….
Né(e) le : ……………………………….à : …………………………………………
Département : ………………………
Nationalité : …………………….
Etablissement fréquenté lors de la demande d’inscription :
………………………………………………………………………………………….
Classe suivie : …………………………….
La direction souhaite vous rencontrer pour finaliser le dossier. Veuillez
prendre contact avec le secrétariat du Collège Saint-Privat.
Etablissement sous contrat avec l’état
Merci de votre confiance
Jean-Jacques Soula
Chef d’établissement
La famille
Nom du père : ………………………………………………………………
Ou autre responsable (précisez) : ………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………………
Ville : ……………………………………………………………….
Téléphone domicile : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
Téléphone portable : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
Email : …………………………………………………………………….
———————————————————————————————
Profession du père : ……………………………………………………….
Entreprise : …………………………………………………………………
Adresse de l’entreprise : ……………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………
Ville : ……………………………………………………………….
Téléphone travail : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
Portable travail : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
Nom de la mère : ………………………………………………………………
Ou autre responsable (précisez) : ………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………………
Ville : ……………………………………………………………….
Téléphone domicile : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
Téléphone portable : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
Email : …………………………………………………………………….
———————————————————————————————
Profession de la mère : ……………………………………………………….
Entreprise : …………………………………………………………………
Adresse de l’entreprise : ……………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………
Ville : ……………………………………………………………….
Téléphone travail : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
Portable travail : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
ENSEMBLE SCOLAIRE PRIVÉ MENDOIS
COLLÈGE SAINT-PRIVAT — LYCÉE NOTRE-DAME
DEVENIR ENSEMBLE
photo
DOSSIER D’INSCRIPTION EN CLASSE DE …….
Rentrée scolaire……
REGIME :

Externe surveillée 
Externe libre
Demi-Pensionnaire libre
Demi-Pensionnaire surveillé
NOM (en majuscules) : …………………………………………


Interne 
Prénoms : ………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………………………………………… à …………………………………………………………………….
Département : ……………………………………………………… Nationalité : ………………………………………………………
Etablissement fréquenté lors de la demande d’inscription :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Classe suivie : ……………………………………………………
LANGUES :( cocher les langues souhaitées)
6ièmes
5ièmes
4ièmes
3ièmes
5ièmes
4ièmes
3ièmes







Football




Handball




ANGLAIS LV1
ALLEMAND LV1
ALLEMAND LV2
ESPAGNOL LV2
OPTIONS : (cocher les activités souhaitées)
6ièmes
Sport et Santé
Sections Sportives
Tennis
Collège Saint-Privat -5, rue des Ecoles – 48000 Mende – Tel 04 66 65 02 72
Email [email protected] - Site : www.college-st-privat.com
FICHE MEDICALE
Les renseignements que nous nous demandons sont importants en termes de responsabilités et de délais d’intervention en cas
d’incident.
Elève : Nom …………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………….
Date de naissance : …………………………………… Sexe :
F -M
Responsable de l’enfant :
Nom : …………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Votre enfant est-allergique ?
OUI

NON 
Si ou à quoi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Si votre enfant suit régulièrement un traitement en cas de crise d’allergie donnez les remèdes accompagnés de l’ordonnance.
Votre enfant a-t-il subi des interventions chirurgicales ?
OUI 
NON 
Si oui lesquelles ? ………………………………………………………………………………………………………………….
Médecin traitant : …………………………………………………………………………………………………………………
AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE ET D’HOSPITALISATION
Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………………………….
Demeurant : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Responsable légal de l’élève : …………………………………………………………………………………………………………..
Autorise l’administration de l’établissement, à prendre, le cas échéant toutes les mesures utiles, pour une
intervention chirurgicale d’urgence ou pour une hospitalisation.
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Signature :
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Vaccinations : joindre au dossier les copies des pages de vaccination du carnet de santé.
Votre enfant n’est pas vacciné, qu’elle en est la raison ? ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
RUBEOLE
OUI
NON
COQUELUCHE
OUI
NON
VARICELLE
NON
OTITES
OUI
NON
OUI
ANGINES
NON
ASTHME
OUI
NON
OUI
RHUMATISMES
OUI
NON
ROUGEOLE
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
Indiquez les autres difficultés de santé en précisant les dates :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Médicaments pris habituellement pour maux de ventre, de tête, etc …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Autres observations : ………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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PIECES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION
1 – Une copie du livret de famille
2 – Pour les parents séparés : extrait du ou des jugements de divorce indiquant à qui le
ou les enfants sont confiés.
3 – Les photocopies des trois derniers bulletins trimestriels
(sauf pour les élèves de CM2)
4 - Une photo d’identité collée sur le dossier
5 – 7 enveloppes longues petit format timbrées libellées à votre adresse
(tarif en vigueur pour 20 g)
1 enveloppe demi-format 23 x16 timbrée à votre adresse (tarif en vigueur pour 50 g)
6 – La copie du carnet de santé (pages de vaccinations seulement)
7 – Le certificat de radiation à demander à l’établissement d’origine
(sauf pour les élèves de CM 2)
PIECES A FOURNIR A LA RENTREE
1- L’attestation d’assurance pour l’année scolaire 2015-2016 mentionnant impérativement la
Responsabilité Civile et l’Individuelle Accident.
2 – Copie de l’attestation de la carte vitale et de mutuelle pour les élèves
internes.
3 – Pour la rentrée un acompte est demandé aux familles :
-
Elèves externes
Elèves demi-pensionnaires
Elèves internes
 75 €
 150 €
 350 €
Puis mise en place d’un ordre de virement du mois d’octobre au mois de juin pour
régler le solde des frais.
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DEMANDE D’AUTORISATION A DES FINS PEDAGOGIQUES ET EDUCATIVES
DE PRENDRE ET D’UTILISER UNE PHOTOGRAPHIE OU UNE VIDEO
Dans le cadre des diverses manifestations auxquelles participent les élèves (sorties sportives
ou culturelles, expositions, sorties et voyages scolaires …) nous faisons appel à l’image numérique.
La procédure est simple : les élèves sont photographiés ou filmés à l’aide d’un appareil
photographique ou caméra vidéo, en groupe ou individuelle. Ces images ne seront pas associées au
nom et prénom de l’élève. La vidéo créée ne sera ni vendue, ni exploitée publiquement à des fins
commerciales.
Ces images seront utilisées uniquement dans le cadre de la constitution d’une ou plusieurs vidéos et
pour un usage exclusivement pédagogique.
Pour rendre ces travaux accessibles aux élèves et parents, dans un souci pédagogique, ces images ou
vidéos pourront être diffusées sur le site internet du collège.
Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui concerne votre enfant est
garanti. Vous pourrez à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de
cette photographie si vous le jugez utile.
Par conséquent, vous voudrez bien compléter le formulaire ci-dessous :
Monsieur (père ou tuteur) : ………………………………………………………………………..
Madame (mère ou tutrice) : ……………………………………………………………………….
Représentant de l’élève ……………………………………………………………………………
 autorise
 n’autorise pas
Le collège à
-
Faire le portrait (sous forme numérique) ou des photos en groupe de mon enfant
Stocker cette image durant tout le temps de l’exposition, sur le serveur du collège.
Diffuser cette image dans le cadre d’une vidéo à des seules fins pédagogiques
Faire paraître ces images dans le seul site internet du collège.
Signature du père ou tuteur,
Signature de la mère ou tutrice,
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