SOCIETE CANINE REGIONALE DE POLYNÉSIE FRANCAISE

ASSOCIATION CANINE TERRITORIALE DE POLYNESIE FRANCAISE
A.C.T.P.F.
ADHESION 2017 ( ) nouvelle
□
Individuelle
(
□
) renouvellement
couple
5
Je soussigné(e) : M. (et/ou) Mme ou Mlle
NOM : .................................................................................................. Prénom : .................................................
Boite postale : .................................... Code Postal : .......................... Ville : .....................................................
Tél : .................................................... Email : ......................................................................................................
Eleveur :
□ oui
□ non
Si oui,
Nom de l’élevage : ............................................................................... Race produite : .......................................
CLUB CANIN DE :
.....................................................................................................................................................
Demande à adhérer à l’ASSOCIATION CANINE TERRITORIALE DE POLYNESIE FRANCAISE
Cotisation individuelle : 2 000 FCP – Cotisation couple : 3 000 FCP
Chèque à établir à l’ordre de l’ACTPF
Je m’engage à respecter le règlement de l’ACTPF
A ....................................... , le ......................................
Visa du trésorier de l’ACTPF
Signature :
Le .............................................................
Cadre réservé à la comptabilité
Date de règlement : ……………………………………………………………
Adhérent :………………..…./2017
Mode de règlement : ……………...……………………………………………
Date Dépôt Banque : ……………………………………………………………
Répertoire : ………………/..……