plaies chroniques Dr Robaday-Voisin /Dr Fiaux

Plaies chroniques :
Cas cliniques
S. Robaday-Voisin (CH Dieppe)
E. Fiaux (CHU Rouen)
5ème Réunion régionale des référents en antibiothérapie
des établissements de santé de Haute Normandie
Le 19/06/2014
Mme A, 80 ans
• Antécédents
– HTA sous bithérapie
– Surcharge pondérale (95 kg)
– Diabète sous metformine
• Adressée aux urgences par son médecin traitant pour un ulcère du membre
inferieur droit évoluant depuis plusieurs mois
• Depuis quelques jours, majoration de l’écoulement, nauséabond
• Hospitalisation il y a 4 mois pour le même motif. Antibiothérapie par
PRISTINAMYCINE
• Cliniquement
–
–
–
–
–
Apyrétique
Œdème du membre inferieur droit
Dermite ocre
Ulcère légèrement douloureux
Pouls périphériques légèrement perçus
Omedit 19 juin 2014
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Omedit 19 juin 2014
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Mme A, 80 ans (2)
• Résultats biologiques aux urgences :
– Hb 10,2 g/L, VGM 87
– Leuco 12 G/L, PNN 9 G/L
– Urée 6 mmol/L, créat 90 µmol/L
– Clairance de la créatinine MDRD 56 mL/min
– CRP 45mg/L
Omedit 19 juin 2014
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Que faites vous aux urgences?
•
•
•
•
•
A : je prélève la plaie à l’aide d’un écouvillon
B : Je prélève 2 paires d’hémocultures
C : je l’hospitalise en médecine ou en gériatrie
D : je prévois un isolement « précaution standard »
E : je prescrit son rappel antitétanique
Omedit 19 juin 2014
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Que faites vous aux urgences?
•
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•
•
A : je prélève la plaie à l’aide d’un écouvillon
B : Je prélève 2 paires d’hémocultures
C : je l’hospitalise en médecine ou en gériatrie
D : je prévois un isolement « précaution standard »
E : je prescrit son rappel antitétanique
Omedit 19 juin 2014
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Commentaires
• A : aucun intérêt aux prélèvements locaux
• B : aucune indication à réaliser des hémocultures car patiente apyrétique et pas de
ttt ATB envisagé
• C et D: « extraction du milieu pathologique »
– FDR de SAMR
• plaie évoluant depuis plusieurs mois
• hospitalisation et ATB récents
• E : à vérifier mais sans urgence (rappel calendrier vaccinal 2014 DTP 25, 45, 65 puis
tous les 10 ans…)
Omedit 19 juin 2014
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Mme A, 80 ans (3)
• Culture de l’écouvillon positive à :
– Staphylococcus aureus
– Streptocoque non groupable
– Proteus mirabilis
– Pseudomonas aeruginosa
• Antibiogramme en cours
Omedit 19 juin 2014
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Comment la traitez vous?
• A : Amoxicilline 1gx3 IV comme une dermohypodermite
aigüe
• B : Amox-ac clavulanique 2g x 3 IV car ulcère chronique
et SA
• C : J’élargie à Pipe-tazobactam (pour couvrir le pyo)
• D : j’attends demain…les résultats de l’antibiogramme
• E : Fucidine® pommade
• F: Soins locaux de détersion et réépidermisation
Omedit 19 juin 2014
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Comment la traitez vous?
• A : Amoxicilline 1gx3 IV comme une dermohypodermite
aigüe
• B : Amox-ac clavulanique 2g x 3 IV car ulcère chronique
et SA
• C : J’élargie à Pipe-tazobactam (pour couvrir le pyo)
• D : j’attends demain…les résultats de l’antibiogramme
• E : Fucidine® pommade
• F: Soins locaux de détersion et réépidermisation
Omedit 19 juin 2014
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Commentaires
•
•
•
•
Pas de traitement ATB
Pas de signe d’infection
Les prélèvements ne guident pas les antibiothérapies
Aucune indication à faire les prélèvements
PEC multidisciplinaire : sociale, nutritionnelle,
angiologique +/- vasculaire, diabétologique
Soins locaux +++++
Bande de contention
Omedit 19 juin 2014
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Mr B, 45ans
• Mécanicien libéral
• ATCD :
– HTA sous bithérapie
– Surcharge pondérale (1m80 pour 110kg; IMC 34)
– Diabétique type 2 sous Janumet®
– Neuropathie et rétinopathie
– Suivi « aléatoire », refuse l’insuline à cause de son activité
professionnelle
• Plaie de la plante du pied évoluant depuis 6 mois…
Omedit 19 juin 2014
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Omedit 19 juin 2014
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Que faites-vous ?
•
•
•
•
•
A : Prélèvement bactériologique à l’écouvillon
B : Prélèvement aspiration à l’aiguille fine
C : ATB amox-ac clavulanique
D : j’appelle mon chirurgien orthopédiste préféré
E : je lui commande une Barrouk « super style »
Omedit 19 juin 2014
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Que faites-vous ?
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•
•
A : Prélèvement bactériologique à l’écouvillon
B : Prélèvement aspiration à l’aiguille fine
C : ATB amox-ac clavulanique
D : j’appelle mon chirurgien orthopédiste préféré
E : je lui commande une Barrouk « super style »
Omedit 19 juin 2014
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Commentaires
• Mal perforant plantaire sans contact osseux, sans inflammation, cellulite ou
signes généraux
• CAT étiologique
–
–
–
–
PAS de prélèvement bactériologique
Radiographies standard
Bilan vasculaire (IPS, EDAMI, TcPO2)
Bilan podologique ++++
• CAT thérapeutique
–
–
–
–
Mise en décharge++++
Soins locaux
Vérification VAT
PEC diabète
• PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
+++
Omedit 19 juin 2014
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Mr B, à 3 mois…
•
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•
•
Non respect de la décharge
Ecoulement de pus
Lymphangite
Fébricule 37°8C
Omedit 19 juin 2014
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Que proposez vous ?
•
•
•
•
•
A : Hospitalisation en service de médecine
B : Prélèvements
C : Augmentin +/- aminosides
D : Augmentin + ciflox
E : Insuline rapide à la SAP
Omedit 19 juin 2014
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Que proposez vous ?
•
•
•
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•
A : Hospitalisation en service de médecine
B : Prélèvements
C : Augmentin +/- aminosides
D : Augmentin + ciflox
E : Insuline rapide à la SAP
Omedit 19 juin 2014
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IDSA Guidelines CID 2012 : 54(12):132-173
Omedit 19 juin 2014
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ATB=0
Prise en charge du pied diabétique infecté. MMI 37 (2007) 26-50
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Prise en charge du pied diabétique infecté. MMI 37 (2007) 26-50
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Quand débuter les ATB en urgence?
• Grade 2 si plaie infectée et ischémie vasculaire
– Guidé par les résultats des prélèvements
• Sévérité
– Grade 3
– Grade 4 (sepsis)
• après les prélèvements
• probabiliste
• IV
• L’ostéite n’est pas une urgence si absence de signe de
sévérité
Omedit 19 juin 2014
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Omedit 19 juin 2014
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Pathogénicité de bactéries isolées dans les prélèvements ?
Omedit 19 juin 2014
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Omedit 19 juin 2014
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Prise en charge du pied diabétique infecté. MMI. 2007
Omedit 19 juin 2014
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Durée du traitement ATB ?
•
•
•
•
•
5 jours
10 à 21 jours
1 mois
3 mois
Jusqu’à cicatrisation de la plaie ?
Omedit 19 juin 2014
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Durée du traitement ATB ?
• 5 jours
• 10 à 21 jours comme pour une dermo-hypodermite
aigüe
• 1 mois
• 3 mois
• Jusqu’à cicatrisation de la plaie ?
Omedit 19 juin 2014
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Quand prélever ?
• Si décision de traitement antibiotique
• Traitement probabiliste
• Réévaluation 48-72h
– Favorable
• Antibiothérapie initiale poursuivie
• Désescalade si molécule à large spectre si possible en fonction
des pathogènes retrouvés
– Si défavorable
• Vérifier l’adéquation entre prélèvements et antibiothérapie
Omedit 19 juin 2014
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Comment prélever ?
• A l’écouvillon : NON
– Rendement médiocre
– Fiabilité faible
• Au cathlon souple ± instillation de NaCl
– Place discutée
– Après désinfection locale des berges et de la plaie
– En profondeur si possible
• Interprétation prudente des résultats
IDSA Guidelines CID 2012 : 54(12):132-173
Omedit 19 juin 2014
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En pratique…
• Ne traiter que les situations qui l’imposent
• ATB Spectre étroit (pristinamycine, amox-ac clav)
• Préserver les FQ, ac fucidique, clindamycine et
rifampicine pour plus tard….
• Posologies correctes
• Grade 3 et 4 → avis vasculaire+++
Omedit 19 juin 2014
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Indication à une chirurgie urgente
• Gaz dans les tissus profonds
• Abcès
• Fasciite nécrosante
Radiographies
+++++
• L’ostéite et la nécrose tissulaire ne sont pas des
urgences !!!!
Omedit 19 juin 2014
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Mr B, PDV pendant 6 mois
Omedit 19 juin 2014
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Que faites-vous ?
• A: rien le cas est désespéré
• B : Vous faites un prélèvement en consultation à
l’aide d’un cathlon
• C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire
des prélèvements osseux
• D : Vous appelez le chirurgien : ttt radical par
amputation
• Vous débutez rapidement une antibiothérapie large
spectre IV
Omedit 19 juin 2014
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Que faites-vous ?
• A: rien le cas est désespéré
• B : Vous faites un prélèvement en consultation à
l’aide d’un cathlon
• C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire
des prélèvements osseux
• D : Vous appelez le chirurgien : ttt radical par
amputation
• Vous débutez rapidement une antibiothérapie large
spectre IV
Omedit 19 juin 2014
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Modalité de prélèvements
• Biopsie osseuse transcutanée en passant en zone
saine +++
• Au moins 5 prélèvements
• 1 tube/prélèvement
• Après fenêtre thérapeutique :
– Rifampicine >14-21 j
– Autres ATB à pénétration osseuse en moyenne >14j
Omedit 19 juin 2014
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Omedit 19 juin 2014
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Corrélation prélèvement profond/superficiel
% des cas où la(les) bactérie(s) des PP est(sont) identifiée(s) dans les PS
62
65
69
30
68
24
D’après Sapico 1984, Lavery 1995, Slater 2004, Kessler 2006, Senneville 2006
Omedit 19 juin 2014
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Biopsie osseuse
Situations les + appropriées :
• Certitude diagnostique avant chirurgie d’amputation
• Culture sur prélèvements superficiels retrouvant des
pathogènes MR
• Evolution défavorable sous ATB empirique
• Implantation de matériel orthopédique envisagé
IDSA Guidelines CID 2012 : 54(12):132-173
Omedit 19 juin 2014
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Antibiothérapie et ostéite
• Aucune urgence SAUF signe systémique
• Après prélèvements osseux
• ATB :
– Bonne pénétration osseuse
– Adaptée aux résultats microbiologiques et à l’antibiogramme
– Relai rapide per os sauf si signes de sévérité
• L’amputation d’une infection contrôlée par ATB n’est pas
une urgence
• L’antibiothérapie doit être associée à un traitement
chirurgical de débridement de la plaie
Omedit 19 juin 2014
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Antibiothérapie
• SAMS :
– IV : (Cl)oxacilline ± gentamicine
– PO : Rifampicine ± FQ/cotrimoxazole/clinda
• SAMR :
– IV : Vanco /Dapto
– PO : Idem/Linézolide
• Strepto :
– IV : Amoxicilline ± gentamicine
– PO : Amox + rifampicine/idem SAMS
• Entérobactéries :
– IV : C3G
– PO : FQ monothérapie
Omedit 19 juin 2014
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Omedit 19 juin 2014
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Take Home Messages
•
•
•
•
Ne prélever que si on traite
Ne prélever qu’en zone saine
Ne traiter que si signe d’infection locale ou systémique
PEC multidisciplinaire
Omedit 19 juin 2014
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