Attestation de traitement

Attestation de traitement
Pour:
Dulac Amédé
Rue du Soleil 33
2740 Moutier
Date
Ergo.
03.03.2014
05.03.2014
07.03.2014
10.03.2014
11.03.2014
12.03.2014
14.03.2014
17.03.2014
20.03.2014
LJ
LJ
LJ
LJ
LJ
LJ
LJ
LJ
LJ
Date de naissance:
N° d'assuré:
N° du sinistre:
Remarque
UT
7602
7601
confection/adaptation de l'attelle
exercices de stimulation
exercices de stimulation
exercices de stimulation
adaptation de l'attelle
exercices de stimulation
exercices de stimulation
exercices de stimulation
exercices de stimulation
11.11.1941
111.41.222.333
TR-3615
2
2
2
2
2
2
2
2
2
6
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
18
24
8
18
18
9
432
162
Total UT
PT
Calcul UT x PT
Total PT, Km
Tarif unitaire PT, Km
Fr.
144
738
1.10
Montants PT, Km
Fr.
811.80
Orthèses et moyens aux.
Fr.
103.40
Total facture
Fr.
1'059.70
UT:
PT:
LJ:
Km
7604
34
34
34
34
34
34
34
34
17
289
0.50
144.50
Unités de Traitement, nombre de quarts d'heure entiers ou entamés
Points Tarifaires
Jean Lergo
Numéro RCC: A 9999.99
Certifie l'exactitude des indications.
Loveresse, le 06.03.2014
J. Lergo
Loveresse, le 06.03.2014
Réf paiement: Banque Cantonale clr 999
compte 987654.321
Numéro RCC: A 9999.99
NIF: 9999-88
Assurance Invalidité
Centre de services
Place du Marché 3
case postale 333
1000 Lausanne
Facture N° 2014.4
Pour:
Ergothérapie
Dulac Amédé
Rue du Soleil 33
2740 Moutier
Médecin traitant:
Lebon Doc
Place du Marché 2
2740 Moutier
Il s'agit de:
accident
Date de naissance:
N° d'assuré:
N° du sinistre:
11.11.1941
111.41.222.333
TR-3615
Numéro RCC:
-
Points tarifaires PT, selon attestation de traitement:
738 pts à Fr. 1.10
Fr.
811.80
Frais de déplacement, selon attestation de traitement:
289 km à Fr. 0.50
Fr.
144.50
Fr.
103.40
Orthèses et moyens auxiliaires:
Attelle fonctionnelle d'immobilisation
Matériel de stimulation neuro-musculaire
78.80
24.60
Payable à 30 jours net.
Total Fr.:
Avec mes remerciements
FERGO
J. Lergo
Annexes:
- attestation de traitement
- bulletin de versement
1'059.70