4EME RALLYE EPERNAY - VINS DE CHAMPAGNE - Rallye

38ème RALLYE régional des ARDENNES 2016
COUPE DE FRANCE des RALLYES – Coefficient 2
er
1 RALLYE régional VHC et VHRS des ARDENNES 2016
18 et 19 Juin 2016
DEMANDE D’ENGAGEMENT
Lundi 6 Juin 2016 (cachet de la poste faisant foi) à
ASA des ARDENNES – 59, rue de la Roche-08330-VRIGNE aux BOIS
NUMERO
GROUPE
à envoyer avant le
CLASSE
TRESORIER
ROAD BOOK
Vérifications
Reçu le
Remis le
Administratives
N° D’ORDRE
le :
à:
RESERVE A L’ORGANISATION
CONDUCTEUR
Nom
Prénom
COEQUIPIER
Mr.......................................
Mr.......................................
Mme....................................
Mme....................................
Melle...................................
Melle...................................
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Important
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Tél. PORTABLE
Adresse
Postale
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Important: vos
Adresses MAIL
Pendant le Rallye
Joindre photocopie avec
cet engagement, SVP
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Votre Adresse :
N° Permis de
conduire
Délivré par / le
N° Licence
ASA (Nom et Code)
Ecurie
Groupe Sanguin
Rhésus
MARQUE DE
LA VOITURE
TYPE
CYLINDREE
COULEUR
POIDS
………………… ………………. ……..…….
J’ENGAGE MA VOITURE DANS LE GROUPE
............
ET LA CLASSE
.............
Hors VHRS : MA VOITURE EST CONFORME A LA FICHE D’HOMOLOGATION FIA N° .........................................
PASSEPORT TECHNIQUE OBLIGATOIRE N° ...................... Joindre photocopie avec cet engagement, SVP
VHRS : j’engage ma voiture dans la catégorie : *Régularité Historique - Régularité PrestigeRégularité Tourisme Classic et je choisis la
*Rayer les catégories ne correspondant pas
*moyenne «HAUTE» - «INTERMEDIAIRE» - «BASSE»
Ci-joint la somme de
300 €uros
ou
285-280-270€.
MONTANT DES DROITS D’ENGAGEMENT avec Publicité :
Si 1 membre de l’équipage licencié ASA ARDENNES:
Et si les 2 membres sont licenciés ASA ARDENNES:
280€ si l’équipage a participé aux Rallyes Régionaux:
300€
285€
270€
MEUSE - 19 et 20 Mars
VERVINS - 9 et 10 Avril et Bourbonne les Bains 15 et 16 Avril 2016
A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES
SVP. N’OUBLIEZ PAS LE VERSO.
1 - Il est rappelé que la présentation de la 1ére page de la Personnes mandatées pour représenter le Concurrent :
fiche d’homologation aux vérifications techniques est M............................................................................
obligatoire, ainsi que le passeport technique.
Chèque des prix libellé au nom de :
2 - Les conducteurs s’engagent à respecter la M............................................................................
règlementation interdisant le dopage et à accepter les
contrôles éventuels des médecins accrédités.
3 - Nous, soussignés, déclarons avoir pris connaissance du
règlement particulier de l’épreuve, ainsi que des
règlementations générales applicables. Nous certifions que
tous les renseignements indiqués sur la présente fiche sont
rigoureusement exacts et que le véhicule engagé répond
entièrement aux prescriptions de l’annexe « J » du Code
Sportif International de la F.I.A.
PALMARES DU CONDUCTEUR - ANNEES 2014 et 2015
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FAIT A
Signature
Signature
Signature
1) du Concurrent
2) du Conducteur
3) du Coéquipier
Le
ATTESTATION DE PRET DE VEHICULE
*
Je, soussigné(e) Mr/Mme/Melle ou Sté/Team.......................................................................................
propriétaire du véhicule MARQUE .........................Type…………………………………………………….
AUTORISE
*
Mr/Mme/Melle ................................................................................................................ ........................
*
à participer en tant que Concurrent au : 38ème RALLYE Régional des ARDENNES 2016
*1er RALLYE Régional VHC/VHRS des ARDENNES 2016
.
Cette attestation est délivrée pour valoir ce que de droit.
DATE
*
Rayer la mention inutile
SIGNATURE