p3 PRET

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Nombre d’assurés : 1 / 2 ………………………..à remplir
ASSURE 1
Nom : …………………………………………………
Prénom : …………………………………………………
Date de naissance : /___/___/________/
Situation de famille : marié(e)
célibataire,
veuf (Ve)
concubin
Adresse : …………………………………………………
Ville : ……………………………………………………………..
Code postal : …………………………………………………
Tel fixe /_____/_____/_____/_____/_____/
Tel portable /_____/_____/_____/_____/_____/
e- mail : ……………………………………………………
Fax : /_____/_____/_____/_____/_____/
Profession : …………………………………………….
Activité avec manutention oui
non
CSP :( catégories socio professionnelles au
choix)
□ Administratif non cadre
□ Administratif cadre
□ Agent de maîtrise
□ Agriculteur
□ Agriculteur exploitant
□ Artisan
□ Chef d’entreprise
□ Commerçant
□ Employé
□ Fonctionnaire non cadre
□ Fonctionnaire cadre
□ itinérant
□ ouvrier
□ Profession intellectuelle supérieure
□ profession intermédiaire
□ profession libérale
□ Salarié non cadre
□ Salarié cadre
□ Sans activité professionnelle
□ Sédentaire non cadre
□ Sédentaire cadre
ASSURE 1
Nom : …………………………………………………
Prénom : …………………………………………………
Date de naissance : /___/___/________/
Situation de famille : marié(e)
célibataire,
veuf (Ve)
concubin
Adresse : …………………………………………………
Ville : …………………………………………………
Code postal : …………………………………………………
Tel fixe : /_____/_____/_____/_____/_____/
Tel portable : /_____/_____/_____/_____/_____/
e- mail : ……………………………………………………
Fax : /_____/_____/_____/_____/_____/
Profession : …………………………………………….
Activité avec manutention oui
non
CSP :( catégories socio professionnelles au choix)
□ Administratif non cadre
□ Administratif cadre
□ Agent de maîtrise
□ Agriculteur
□ Agriculteur exploitant
□ Artisan
□ Chef d’entreprise
□ Commerçant
□ Employé
□ Fonctionnaire non cadre
□ Fonctionnaire cadre
□ itinérant
□ ouvrier
□ Profession intellectuelle supérieure
□ profession intermédiaire
□ profession libérale
□ Salarié non cadre
□ Salarié cadre
□ Sans activité professionnelle
□ Sédentaire non cadre
□ Sédentaire cadre
Régime obligatoire : SS
TNS Exploitant
Sport(s) pratiqué(s) : ………………………………….
Régime obligatoire : SS
TNS Exploitant
Sport(s) pratiqué(s) : ………………………………..
AFCA ASSURANCES 46 rue Jean Macé 29200 BREST
02 98 34 04 04 fax : 02 98 44 07 74
À titre professionnel
Êtes-vous fumeur
Si oui depuis :
Projet à financer :
oui
oui
non
non
+ de 2 ans
- De 2 ans
À titre professionnel
Êtes-vous fumeur
Si oui depuis :
oui
oui
non
non
+ de 2 ans
- De 2 ans
□ Résidence principale
□ Résidence secondaire
□ Travaux
□ Investissement locatif
□ Prêt professionnel
□ Prêt à la consommation
□ Autre
Date du début de garantie : /___/___/_________/
Vos prêts
Nombre de prêts (nombre : ….)
Prêt 1
Montant en €
Durée en mois : /_____/ mois
Taux /_____/ %
fixe
variable
Type de prêt
□ Classique
□ Différé d’amortissement
□ In fine
□ Prêt Relais
□ À Palier
□ Crédit-Bail
votre garantie
assuré 1
Prêt 1
Prêt 2
Prêt 3
Prêt 4
Décès /PTIA
obligatoire
obligatoire
incapacité/invalidité
□oui/□non
□oui/□non
AFCA ASSURANCES 46 rue Jean Macé 29200 BREST
chômage
Taux de couverture en %
□oui/□non
□25 □50 □75 □100
□oui/□non
□25 □50 □75 □100
02 98 34 04 04 fax : 02 98 44 07 74
Future adresse
Ville : ……………………………………………………………..Code postal :………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
Date du déménagement: /___/___/_________/
Autres informations importantes
AFCA ASSURANCES 46 rue Jean Macé 29200 BREST
02 98 34 04 04 fax : 02 98 44 07 74