DOSSIER D`INSCRIPTION 2016-2017

DOSSIER D’INSCRIPTION 2016-2017
ADHERENT MAJEUR
A RETOURNER COMPLET AU PLUS TOT AU BUREAU DE L’ASSOCIATION
Chers Amis nageurs et parents de nageurs,
Le Club AQUA SYNCHRO THIERS a été créé grâce à la mobilisation d’un grand nombre d’entre vous
et nous ferons tout pour que celui-ci perdure.
C’est avec une équipe dirigeante de 12 membres élus dont Tatiana LAMY, éducateur sportif en charge
des sections Nage Synchronisée et Nagez Forme Santé que nous souhaitons développer nos activités.
Rappelons que nous sommes une association dont les adhérents sont les utilisateurs mais aussi les
acteurs de la vie du Club.
Nous avons besoin de bonnes volontés
Parents devenez Bénévoles en venant nous rejoindre !
Nos tâches principales seront :

La mise en place et la préparation des compétitions et des déplacements pour l’ensemble des
sportifs de la section.

La mise en place des stages lors des vacances scolaires.

L’organisation des évènements sportifs et conviviaux permettant aux membres du club de se
retrouver au bord du bassin ou en dehors des lignes pour des manifestations diverses.
La mise en place de cette dynamique de club passe par le maintien d’une communication suivie.
N’hésitez donc pas à consulter régulièrement notre site : http://www.aquasynchrothiers.fr
Ou encore de nous faire part de vos remarques et/ou questions : [email protected]
Pour des questions plus particulières vous pouvez contacter :
Stéphanie MUZEAU, Présidente, Tel : 06 50 99 77 95
Delphine DEMAILLY, Secrétaire, Tel : 06 50 50 00 36
Monique VILLIER, Trésorière, Tel : 06 82 11 13 13
AQUA SYNCHRO THIERS – Siège social : Piscine R. Barnérias - 19 Av Jean Jaurès - 63300 THIERS
Tél : 06 50 99 77 95 - email : [email protected]
SIRET : 820 492 726 00014 – Code APE : 9312Z
DOSSIER D’INSCRIPTION 2016-2017
ADHERENT MAJEUR
A RETOURNER COMPLET AU PLUS TOT AU BUREAU DE L’ASSOCIATION
Un dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
Fiche d’enregistrement du nageur
CADRE RESERVE AU CLUB
PIECES A FOURNIR IMPERATIVEMENT

Un certificat médical de non contre-
Dossier reçu le : . . . . . . . . . . . . . . . .
Indication à la pratique de la natation et
Complet :
compétition (Natation synchronisée)
Pièces manquantes : . . . . . . . . . . . . . .

2 photos d’identité

Règlement de la cotisation : chèques –
espèces – bons CAF - ANCV

Possibilité de paiement en 3 fois
OUI
NON
N° de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mode de paiement : . . . . . . . . . . . . . .
Extranat :
N° dans fichier club : . . . .
A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRENOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATE DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PHOTO
ACTIVITE CHOISIE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESPONSABLE LEGAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cocher cette case pour recevoir une attestation du Club pour la pratique de cette activité.
AQUA SYNCHRO THIERS – Siège social : Piscine R. Barnérias - 19 Av Jean Jaurès - 63300 THIERS
Tél : 06 50 99 77 95 - email : [email protected]
SIRET : 820 492 726 00014 – Code APE : 9312Z
DOSSIER D’INSCRIPTION 2016-2017
ADHERENT
MAJEUR
A RETOURNER COMPLET AU PLUS TOT AU BUREAU DE L’ASSOCIATION
A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES
L’ADHERENT,
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRENOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATE DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LIEU DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NATIONALITE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADRESSE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CODE POSTAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . VILLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TELEPHONE FIXE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELEPHONE MOBILE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TEL EN CAS D’URGENCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADRESSE MAIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et en accepte les conditions.
A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
AQUA SYNCHRO THIERS – Siège social : Piscine R. Barnérias - 19 Av Jean Jaurès - 63300 THIERS
Tél : 06 50 99 77 95 - email : [email protected]
SIRET : 820 492 726 00014 – Code APE : 9312Z
DOSSIER D’INSCRIPTION 2016-2017
TARIFS – COTISATIONS - HORAIRES
NATATION SYNCHRONISEE :
175 €
NAGEZ FORME SANTE :
200 € Cours les mardis et vendredis de 12h 15 à 13h 15
HANDYGIRLS :
120 €
Cours les mercredis de 19h 15 à 20h 00
REPRISE DES ACTIVITES
Natation Synchronisée : le 19 septembre 2016
Nagez Forme Santé : le 16 septembre 2016
A la piscine René Barnérias
AQUA SYNCHRO THIERS – Siège social : Piscine R. Barnérias - 19 Av Jean Jaurès - 63300 THIERS
Tél : 06 50 99 77 95 - email : [email protected]
SIRET : 820 492 726 00014 – Code APE : 9312Z