Centre Français de secourisme association nationale

Centre Français de secourisme association nationale Fondée en 1977
DELEGATION REGIONALE DE GUYANE
CFS973
BREVET NATIONAL DE SECURITE ET DE SAUVETAGE AQUATIQUE
Nom et Prénom du candidat : __________________________________________
Présenté par (nom de l’organisme) :____________________________________
CONTITUTION DU DOSSIER :
-
Pièce à fournir
-
une demande d’inscription sur papier libre au préfet de Guyane
1
-
une fiche de renseignements administratifs :
1
-
un certificat médical de moins de trois mois (modèle joint pour être utilisé) :
1
-
une photocopie de l’AFPS –AFCPSAM ou CFAPSE ou PSE1 ou PSE2
(Présenter les originaux lors du dépôt de dossier)
-
Deux enveloppes timbrées au format normal
-
une enveloppe timbrée au grand format et timbrée à
2
1
:
er
Date limite de dépôt de dossier et règlement à votre organisme de formation le : lundi 1 avril 2013
COUT DE LA FORMATION 800€ POUR LES LICENCIES FFN & 900 POUR LES NON LICENCIES
PAYABLE EN 3X (FAIRE 3 CHEQUES LIBELLES A ERFAN GUYANE QUE NOUS DEPOSERONS EN
DEBUT AVRIL – DEBUT MAI ET DEBUT JUIN) SI TOUT LES CHEQUES NONT PAS ETE DEPOSE
L’ORGANISME DE FORMATION SE RESERVE LE DROIT DE NE PAS PRESENTER LE CANDIDAT A
L’EXAMEN
Coordonnées : M. Hervé VITON 06.94.45.18.50 ou M. Alain VANEGAS : 06.94.01.98.27
MAIL :[email protected]
Arrêté N°1.586/siraced PC du 17 juillet 2007 portant agrément du centre français de secourisme 973
Délégation de la Guyane
Centre Français de secourisme association nationale Fondée en 1977
DELEGATION REGIONALE DE GUYANE
CFS973
BREVET NATIONAL DE SECURITE ET DE SAUVETAGE AQUATIQUE
Fiche de renseignements administratifs
Date :……………..
Nom :……………………………………………
Prénom :………………………………………….
Profession :……………………………………..
Sexe :…………………………………………….
Date de naissance :……………………………..
Lieu de naissance :………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Situation de famille :………………………….
Téléphone :………………………………………
Situation professionnelle : (préciser l’Administration de tutelle ou les références de l’employeur)………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Diplômes et brevets sportifs détenus :……………………………………………………………………..
Organisme, numéro, dates, lieu, d’obtention de l’A.F.P.S. :……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Organisme, numéro, dates, lieu, d’obtention de l’A.F.C.P.S.A.M. ou C.F.A.P.S.E . (rayer la mention inutile) :…..
………………..……………………………………………………………………………………………
Associations ou organismes présentant le candidat à l’examen:…………………………………………..
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.
Date :
Signature :
NB : tout dossier incomplet sera rejeté, à remettre à l’organisme formateur deux mois avant l’examen.
MAIL :[email protected]
Arrêté N°1.586/siraced PC du 17 juillet 2007 portant agrément du centre français de secourisme 973
Délégation de la Guyane
CERTIFICAT MEDICAL
Exigé pour toute candidature à l’examen du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique ou pour
un examen de révision de ce brevet.
Je soussigné, ………………………………………………………. Docteur en médecine, certifie avoir
Examiné ce jour,…..
/. . / . . . .
M……………………………………………………………………………………………………………
Et avoir constaté qu’………ne présente aucune contre indication apparente à la pratique de la natation et du
sauvetage, ainsi qu’à la surveillance des usagers des lieux de bains.
Ce sujet présente en particulier une aptitude normale à l’effort, une acuité auditive lui permettant d’entendre
une voix normale à 5 mètres et une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous :
Sans correction :
Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément :
3 / 10 + 1 / 10
Soit au moins : 2 / 10 + 2 / 10
Cas particulier :
Dans le cas d’un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1 / 10
Avec correction :
-
soit une correction amenant une acuité visuelle de 10 / 10 pour un œil quelle que soit la valeur de l’autre
œil corrigé (supérieur à 1 / 10)
soit une correction amenant une acuité visuelle de 13 / 10 pour la somme des acuités visuelles de chaque
œil corrigé avec un œil corrigé au moins à 8 / 10
Cas particulier : Dans le cas d’un œil amblyope, le critère exigé est 10 / 10 pour l’autre œil corrigé
A:
le :
Signature et cachet du Médecin