PREFECTURE DE L`HERAULT - Direction de la Jeunesse et des

Haut-commissariat de la République en Nouvelle-Calédonie
Direction de la Jeunesse et des Sports
BREVET NATIONALDE SECURITE ET DE SAUVETAGE AQUATIQUE
DOSSIER INDIVIDUEL D’INSCRIPTION
A LA FORMATION PREPARATOIRE A L’EXAMEN
NOTE D’INFORMATION AUX CANDIDATS
Le BNSSA est un diplôme qui permet la surveillance des baignades ouvertes gratuitement au public, aménagées et
réglementairementautorisées (Décretn°77-1177 du 20 octobre1997).
Il s’adresse à un public averti,en connaissance des activités de la natation et ayant déjà acquis les certifications de
secourisme demandées pourl’entréeen formation.
Un bon niveau de natationau départestsouhaité.
Le contenu de la formation,d’une durée de totalede 67h30 sur 8 jours,comprend la préparation aux épreuves liées au
sauvetage aquatique(apnée, mannequin, nage avec palme, sauvetage),le secourisme lié au sauvetage aquatiqueet la
connaissance de la réglementation.
Concernant l’attestation de formation au Défibrillateur semi automatique (D.S.A.),une formation facultative sera
incluse avec la préparation,pourceux n’étantpas déjàtitulaires du DSA ouayant besoin d’êtrerévisés.
Le testd’entrée etde sélectiondoitpermettred’évaluer les capacités acquises dans le milieu aquatiqueet,au cas ou il
y auraitplus de candidats que de places, de sélectionnerles 20 personnes en capacitéde suivre la formation.
TEST D’ENTREE ET DE SELECTION :
FORMATION :
PARTIERESERVEEA L’ADMINISTRATION
NE RIENECRIRE
TAMPONDATEDE RECEPTION:
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BREVET NATIONAL DE SECURITE ET DE SAUVETAGE AQUATIQUE
DOSSIER INDIVIDUEL D’INSCRIPTION
CONTITUTION DU DOSSIER :
Pièces obligatoires à fournir
Une demande d’inscription sur papier libre ;
Une fiche de renseignements administratifs (document ci-joint) ;
Une photocopie de votre carte d’identité ou passeport en cours de validité ;
Un certificat médical datant de moins de trois mois à la date limite de dépôt du dossier (modèle joint) ;
Une photocopie de l’AFPS (ou diplôme équivalent) et de l’AFCPSAM ;
•
•
Ou une photocopie soit du CFAPSE, soit du CFAPSMS ;
Ainsi que de l’attestation à la formation au DSA pour ceux la détenant ;
Une photo d’identité (à coller ou agrafer sur la fiche de renseignements) ;
Une enveloppe format A5 (16 x 23 mm), à votre adresse, timbrée à 120 Fcfp ;
Deux enveloppes format standard à votre adresse, timbrée à 75 Fcfp ;
Un chèque au montant de 25 000 Fcfp à l’ordre de ASSFO-DJS (coût d’inscription et de formation), ce
chèque est restitué immédiatement aux candidats échouant aux tests d’entrée ou n’étant pas retenus.
Date limite de dépôt ou de réception (prévoir délai d’acheminement) des dossiers à la :
Direction de la Jeunesse et des Sports de Nouvelle-Calédonie
23 rue Jean JAURES - B.P. 810 - Centre ville – 98845 NOUMEA Cedex
Aucun dossier ne sera pris en compte au-delà de cette date.
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BREVET NATIONAL DE SECURITE ET DE SAUVETAGE AQUATIQUE
Fiche de renseignements administratifs
Date enregistrement (ne rien écrire ici, réservé DJS) :
Mr
Mme
Mlle
(rayer les mentions inutiles).
Photo
d’identité
à coller
ou agrafer
Nom :……………………………………………
Prénom :…………………………………………
Sexe :
Profession :…………………………………….. …………………………………………………..
Date de naissance :……………………………..Lieu de naissance :………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
Situation de famille :………………………….Téléphone (s) :……………………………………..
@courriel : :…………………………………………………………………………………..……..
Situation professionnelle : (préciser l’Administration de tutelle ou les références de l’employeur)………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Diplômes et brevets sportifs détenus :……………………………………………………………………..
Numéro, dates, lieu, d’obtention de l’A.F.P.S. et du C.F.A.P.S.E.………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Organisme, numéro, dates, lieu, d’obtention de l’ A.F.C.P.S.A.M. ou C.F.A.P.S.M.S.( rayer la mention inutile)
................……………………………………………………………………………………………………...
………………..……………………………………………………………………………………………
Titulaire de l’attestation de formation au DSA :
OUI
NON (rayer la mention)
Associations ou organismes présentant le candidat à l’examen:…………………………………………..
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.
Date :
Signature :
NB : tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
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PARTIE RESERVEE A LA DJS NC
NE RIEN INSCRIRE
Age, + de 18 ans :
Fiche de renseignements remplie :
Demande écrite :
Copie pièce d’identité en cours validité :
Certificat médical moins de 3 mois :
Copies AFPS et AFCPSAM :
Ou copie CFAPSE ou CFAPSMS :
Photo d’identité :
Enveloppes timbrées :
Chèque à l’ordre ASSFO DJS
Observations :
Date dossier complet :
Vu le responsable du service :
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OK
OK
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Manque
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CERTIFICAT MEDICAL
Exigé pour toute candidature à l’examen du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique ou pour
un examen de révision de ce brevet.
Je soussigné, ………………………………………………………. Docteur en médecine, certifie avoir
examiné ce jour le………………………………, Mr ou Mlle………………………………………….…
Et avoir constaté qu’………ne présente aucune contre indication apparente à la pratique de la natation et du
sauvetage, ainsi qu’à la surveillance des usagers des lieux de bains.
Ce sujet présente en particulier une aptitude normale à l’effort, une acuité auditive lui permettant d’entendre
une voix normale à 5 mètres et une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous :
Sans correction :
Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément :
Soit au moins :
3 / 10 + 1 / 10
Ou
2 / 10 + 2 / 10
Cas particulier :
Dans le cas d’un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1 / 10
Avec correction :
-
soit une correction amenant une acuité visuelle de 10 / 10 pour un œil quelle que soit la valeur de l’autre
œil corrigé (supérieur à 1 / 10)
soit une correction amenant une acuité visuelle de 13 / 10 pour la somme des acuités visuelles de chaque
œil corrigé avec un œil corrigé au moins à 8 / 10
Cas particulier :
Dans le cas d’un œil amblyope, le critère exigé est 10 / 10 pour l’autre œil corrigé
Ce certificat doit être délivré trois mois maximum avant la date limite de dépôt du dossier.
A:
le :
Signature et cachet du Médecin