Rôle de l`HAS dans l`Evaluation des Pratiques - CCLIN Paris-Nord

Évaluation des pratiques
professionnelles
Anne-Françoise Pauchet-Traversat
Service des recommandations
professionnelles
1
L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Définition
… une démarche d’analyse d’une pratique
professionnelle ou d’une activité
… en référence à des recommandations
professionnelles,
… selon un protocole explicite comportant la mise
en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration.
2
1
LES ACTIONS DE L’ANDEM ET DE L’ANAES
Programmes d’audit clinique depuis 1990
• Programmes renouvelés sur plusieurs années
• Nombreux thèmes développés ; > 200 établissements
Programmes d’amélioration de la qualité (1995 à
1998)
• 2 programmes
• ≅ 10 thèmes développés ; ≅ 55 établissements
Étude et expérimentation d’autres méthodes
•
Gestion des risques
Publication de documents méthodologiques
3
L’EPP: UN DES RÔLES DE LA HAS
DES MISSIONS REPRISES DE L’ANAES
Élaborer des guides et des recommandations de
bonne pratique
Participer au développement de l’évaluation de la
qualité des soins
Établir et [mettre en œuvre] des procédures
d’évaluation des pratiques professionnelles
Établir et mettre en œuvre les procédures de
certification des établissements de santé.
4
2
L’EPP AUJOURD’HUI
DES DÉMARCHES NOMBREUSES ET COMPLÉMENTAIRES
Certification des établissements de santé
•
EPP dans la 2ème procédure
Évaluation des pratiques médicales
•
•
EPP obligatoire pour les médecins en lien avec la Formation
Médicale Continue;
Accréditation des médecins et équipes médicales
(participation des professionnels de spécialités à risque à un
dispositif de gestion des risques).
Établir une procédure d'accréditation des sites
informatiques dédiés à la santé et des logiciels
d’aide à la prescription médicale
5
BASE LÉGISLATIVE & RÉGLEMENTAIRE
ARTICLE L6113-2 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
« Les établissements de santé, publics ou privés,
développent une politique d'évaluation des
pratiques professionnelles, des modalités
d'organisation des soins et de toute action
concourant à une prise en charge globale du
malade afin notamment d'en garantir la qualité et
l'efficience.
« La Haute Autorité de Santé contribue au
développement de cette évaluation. »
6
3
BASE LÉGISLATIVE & RÉGLEMENTAIRE
ARTICLE L6113-3 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
« Afin d'assurer l'amélioration continue de la
qualité et de la sécurité des soins, tous les
établissements de santé publics et privés
doivent faire l'objet d'une procédure externe
d'évaluation dénommée certification*. »
* l’article 36 (III – 4ème alinéa) de la loi du 13 août 2004 a remplacé le mot
« accréditation » par le mot « certification ».
7
DES PRINCIPES FONDATEURS
DANS LA 1ère PROCÉDURE (1999-2006), RÉAFFIRMÉS DANS LA 2ème (2005-2010)
La place centrale du patient
L’implication des professionnels
L’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité de la prise en charge des patients
•
Notamment l’amélioration du service médical rendu
8
4
LES OPTIONS DE LA 2ème PROCÉDURE
DE LA 1ère À LA 2ème VERSION DE LA PROCÉDURE
L’appréciation de la qualité du service médical rendu
•
•
Toute activité de soins réalisée par les médecins et les autres
professionnels de santé
Amélioration de la qualité et de la sécurité
– Sur les processus clés
– Sur les pathologies et les problèmes de santé principaux
L’approfondissement de certains thèmes
•
•
Management
gestion des risques
9
EPP et « V2 »: POSITIONNEMENT DE LA HAS
UNE VÉRITABLE DÉMARCHE D’EPP DOIT REMPLIR PLUSIEURS CONDITIONS
Elle doit viser une amélioration dont le résultat doit
être mesuré
Elle doit être menée en respectant une méthode
rigoureuse
La pratique cible doit être définie sur la base de
références professionnelles (médecine / soins
fondés sur des preuves)
10
5
EPP et « V2 »: POSITIONNEMENT DE LA HAS
ÉVALUER LA DÉMARCHE ET NON LES PRATIQUES SOUS JACENTES
Les données sur la pratique présentes dans l’autoévaluation sont confidentielles
L’expert-visiteur en visite apprécie la démarche et
non la pratique sous-jacente
Le rapport fait état de la démarche d’évaluation et
non de la pratique sous-jacente
11
LES CHAPITRES DE LA 2ÈME PROCÉDURE
UNE ARCHITECTURE FONDÉE SUR UNE APPROCHE QUALITÉ
Chapitre 1
•
Politique et qualité du management
Chapitre 2
•
Ressources transversales
Chapitre 3
•
EPP
Prise en charge du patient
Chapitre 4
•
Évaluations et dynamiques d’amélioration
12
6
EPP ET CERTIFICATION HAS
UNE EXIGENCE PRÉSENTE DANS TOUS LES CHAPITRES DU MANUEL « V2 »
Chapitre 1
• Réf. 6 - L’établissement définit une politique d’amélioration de la qualité et
de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques
– 6b La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques
intègre l’évaluation des pratiques professionnelles
Chapitre 2
• Réf. 13 – Un système de management de la qualité est en place
• Réf. 14 – La gestion des risques est organisée et coordonnée
• Et (notamment) les références spécifiques 16 (risque infectieux), 17
(dispositifs médicaux)
Chapitre 3
• Exigences de bonne pratique relatives aux 5 types de prise en charge
13
Chapitre 4: ÉVALUATIONS
ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
D’UN MANUEL À L’AUTRE
Une approche globale, volontariste et incitative
• Un regroupement des dimensions relatives à l’évaluation
– Pratiques professionnelles (Réf. 44, 45, 46)
– Ressources humaines (Réf. 47)
– Prestations logistiques (Réf. 48)
– Système d’information (Réf. 49)
– Qualité et prévention des risques (Réf. 50),
– Satisfaction du patient et relations correspondants (Réf. 52)
– Orientations stratégiques (Réf. 53)
14
7
EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4
LES RÉFÉRENCES 44, 45 ET 46 DANS LE MANUEL D'ACCRÉDITATION
Apprécier l’évaluation de la pertinence des actes
et des hospitalisations
Apprécier l’évaluation de la prise en compte des
risques liés aux soins
Apprécier l’évaluation médicale et l’amélioration
du service médical rendu
15
EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4
RÉFÉRENCE 44
LES PROFESSIONNELS ÉVALUENT LA PERTINENCE DE LEURS PRATIQUES
Adéquation aux besoins des patients
4 critères d’évaluation de la qualité des soins, de
la sécurité, des coûts
• hospitalisations : indications, duré
durée de sé
séjour
• actes à risques
• prescriptions mé
médicamenteuses
• examens de laboratoires et d’
d’imagerie ou
d’exploration fonctionnelle
16
8
EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4
RÉFÉRENCE 45
LES PROFESSIONNELS ÉVALUENT LE RISQUE LIÉ AUX SOINS
2 critères
• Les professionnels identifient les actes, les
•
processus et les pratiques à risques et évaluent
leurs conditions de sé
sécurité
curité
L’analyse des évènements indé
indésirables et la mise
en œuvre des actions de pré
prévention et
d’amé
amélioration correspondantes sont assuré
assurées.
17
EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4
RÉFÉRENCE 46
LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES OU DES PROBLÈMES DE SANTÉ
PRINCIPAUX FAIT L’OBJET D’UNE ÉVALUATION
6 critè
critères
•
•
•
•
•
•
Les enjeux lié
liés à la prise en charge sont identifié
identifiés
Les processus et les pratiques lié
liés à la prise en charge sont
analysé
analysés
Les recommandations et les donné
données de la litté
littérature sont
prises en compte
Les objectifs d’
d’amé
amélioration sont dé
définis et les actions
mises en œuvre
Les donné
données et indicateurs sont dé
définis et permettent le
suivi des actions d’
d’amé
amélioration
Les processus de prises en charge et leurs ré
résultats font
l’objet de comparaisons
18
9
EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4
RÉFÉRENCE 46
LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES OU DES PROBLÈMES DE SANTÉ
PRINCIPAUX FAIT L’OBJET D’UNE ÉVALUATION
6 critè
critères
•
•
•
•
•
•
Les enjeux lié
liés à la prise en charge sont identifié
identifiés
Les processus et les pratiques lié
liés à la prise en charge sont
analysé
analysés
JUSTIFICATION DU CHOIX
LA PATHOLOGIE
OU DU
DE sont
SANTÉ:
Les recommandations
etDEles
donné
la PROBLÈME
litté
données de
littérature
-Fréquence
prises en compte
-Dysfonctionnement
Les objectifs
d’
d’amé
amélioration sont dé
définis et les actions
-Impact
potentiel en terme de santé publique
mises en
œuvre
-Amélioration
possible sont dé
Les donné
ées et indicateurs
donn
définis et permettent le
-Faisabilité
du
projet
suivi des actions d’
élioration
d’amé
am
-Pathologie
ou monoetdisciplinaire
Les processus
de transversale
prises en charge
leurs ré
résultats font
l’objet de comparaisons
ACCUEIL & PLAN
19
EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4
RÉFÉRENCE 46
LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES OU DES PROBLÈMES DE SANTÉ
PRINCIPAUX FAIT L’OBJET D’UNE ÉVALUATION
6 critè
critères
•
•
•
•
•
•
Les enjeux lié
liés à la prise en charge sont identifié
identifiés
Les processus et les pratiques lié
liés à la prise en charge sont
analysé
analysés
Les recommandations et les donné
données de la litté
littérature sont
prises
en compte
Choisir
une méthode
Les objectifs
d’
amé
sontdedé
et les actions
d’champ
amélioration
délafinis
Définir un
d’application
méthode
mises
en
œ
uvre
Impliquer les professionnels
Les donné
ées et indicateurs
sont dé
donn
définis et permettent le
Communiquer
autour du projet
suivi des actions d’
d’amé
amélioration
Décrire l’existant
Les processus
de prises en charge et leurs ré
résultats font
l’objet de comparaisons
ACCUEIL & PLAN
20
10
EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4
RÉFÉRENCE 46
LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES OU DES PROBLÈMES DE SANTÉ
PRINCIPAUX FAIT L’OBJET D’UNE ÉVALUATION
6 critè
critères
•
•
Les enjeux lié
liés à la prise en charge sont identifié
identifiés
Les processus et les pratiques lié
liés à la prise en charge sont
analysé
analysés
• Les recommandations et les donné
données de la litté
littérature sont
prises en compte
• Les objectifs d’
d’amé
amélioration sont dé
définis et les actions
Recommandations de pratiques cliniques
mises en œuvre
Référentiels
• Les donné
données et indicateurs sont dé
définis et permettent le
Conférences de consensus
suivi des actions d’
’amé
élioration
d
am
Publications professionnelles
• Les processus de prises en charge et leurs ré
résultats font
Textes réglementaires
l
’
objet
de
comparaisons
+ Mesure de l’écart entre les recommandations et les pratiques réelles
ACCUEIL & PLAN
21
EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4
RÉFÉRENCE 46
LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES OU DES PROBLÈMES DE SANTÉ
PRINCIPAUX FAIT L’OBJET D’UNE ÉVALUATION
6 critè
critères
•
•
•
•
•
•
Les enjeux lié
liés à la prise en charge sont identifié
identifiés
Définir
des objectifs
d’amélioration
Les
processus
et les
pratiques lié
liés à la prise en charge sont
Mettreéen
analysé
s oeuvre des actions d’amélioration
analys
Définir des indicateurs et suivi des actions d’amélioration
Les
recommandations
données de la litté
littérature sont
Comparer
des résultats et les donné
prises
en
compte
avec ceux d’autres secteurs d’activité internes et/ou externes
Leset/ou
objectifs
avec d’
ceux
’amé
élioration
la littérature
sont dé
d
amde
définis et les actions
mises en œuvre
Les donné
données et indicateurs sont dé
définis et permettent le
suivi des actions d’
d’amé
amélioration
Les processus de prises en charge et leurs ré
résultats font
l’objet de comparaisons
ACCUEIL & PLAN
22
11
23
EPP ET CERTIFICATION
LES DIFFÉRENTES MÉTHODOLOGIES PROPOSÉES
Approche par comparaison (à un référentiel) 1
Approche par processus (analyse du ou des
processus réalisant l’activité) 2
Approche par problème (une situation, un
dysfonctionnement, l’existence d’événements
indésirables déclenchent la démarche) 3
Approche par indicateur (la valeur d’un indicateur
suivi déclenche la démarche) 4
24
12
EPP ET CERTIFICATION :
1 - L’APPROCHE PAR COMPARAISON
OBJECTIF: COMPARER LA PRATIQUE (RÉELLE) À DES RÉFÉRENCES
Méthodes
•
•
•
Les étapes de l'audit clinique
Audit clinique
Audit clinique ciblé
Revue de pertinence
Intérêt
•
•
•
Évaluation explicite
Méthodes éprouvées
Facilement utilisable
1 - Choix du sujet
2 - Choix des critères
3 - Choix de la méthode de mesure
4 - Recueil des données et mesure
5 - Analyse des résultats
6 - Recommandations et suivi
Exemples
•
•
•
antibiothérapie,
traitement de l’insuffisance cardiaque,
prévention du suicide,…
25
IDENTIFIER LES « RECOMMANDATIONS »
EPP: APPROCHE PAR COMPARAISON
Des " propositions développées selon une méthode
explicite pour aider le professionnel de santé et le patient
dans leurs décisions concernant les soins appropriés
dans des circonstances cliniques données".
Ce qu'il est approprié et/ou inapproprié de faire, lors de la
mise en œuvre de stratégies préventives, diagnostiques
et/ou thérapeutiques, de soins dans des situations
cliniques données.
FRANCAIS
ANGLAIS
http://bfes
.has--sante.
http://bfes.has
sante.fr
http://www
http://www..guideline.
guideline.gov
26
13
EPP ET CERTIFICATION :
2 - L’APPROCHE PAR PROCESSUS
L’ANALYSE DU PROCESSUS EST UTILE DANS UNE DÉMARCHE QUALITÉ
Fondée sur :
• Les principes de l’amélioration continue de la qualité
• Les méthodes qualité issues de l’industrie
Des expériences démonstratives :
• Travaux de Donald BERWICK (« Curing Health Care »), USA, 1987
• « PAQ » ANDEM/DH – ANAES/DHOS en France, 1995-97
Des déclinaisons spécifiques :
• « Breakthrough series » (USA, Suède, Grande Bretagne, Pays-Bas,…)
• « Clinical pathways » ou chemins cliniques (Canada, Suisse, Belgique,…)
Exemples :
• processus transfusionnel,
• processus interventionnel,
• circuit du médicament, ...
27
28
14
MISE EN ŒUVRE DU CHEMIN CLINIQUE
EPP: APPROCHE PAR PROCESSUS
En quoi l'activité proposée de chacun et de chaque
service permet de mieux comprendre l'organisation
et de l'améliorer ?
Points forts :
•
•
Favorise le consensus de l’équipe pour standardiser la prise
en charge
Améliore la continuité des soins
Points faibles :
•
•
Impose de modifier le dossier du patient
Nécessite une démarche complète pour chaque pathologie
29
EPP ET CERTIFICATION :
3 - L’APPROCHE PAR PROBLÈME
Objectif : identifier, prévenir, traiter
• Des événements indésirables,
• Des complications,
• Des dysfonctionnements,
• …
Méthodes :
• Revues de morbidité et de mortalité
• Signalement et analyse d’évènements indésirables
• Enquêtes spécifiques, …
Exemples :
• Erreurs d’identification de patients sur les tubes de labo
• Ré-hospitalisation non programmée
• Infection de prothèse,
• …
30
15
EPP ET CERTIFICATION :
4 - L’APPROCHE PAR INDICATEURS
« CONSTRUCTION ET UTILISATION DES INDICATEURS DANS LE DOMAINE DE
LA SANTÉ », ANAES, Mai 2002
Un indicateur est une variable qui décrit un
élément de situation ou une évolution d’un point
de vue quantitatif.
C’est un outil d’aide à la décision, dont
l’utilisation s’inscrit dans une démarche qui
répond à un objectif et se situe dans un contexte
donné.
L’indicateur n’a d’intérêt que par les choix qu’il
aide à faire dans ce cadre.
31
IL N’Y A PAS DE QUALITÉ SANS MESURE !
EPP: APPROCHE PAR LES INDICATEURS
Des indicateurs pour :
•
•
•
•
connaître le niveau de qualité initial du processus
déterminer des objectifs quantifiés et des priorités
vérifier que ces objectifs sont atteints
suivre dans le temps le maintien des résultats obtenus, c’est
à dire vérifier la pérennité des changements.
Sur les processus clés et leurs étapes les plus
importantes.
32
16
RESULTATS INTERMEDIAIRES
EPP: APPROCHE PAR LES INDICATEURS
Les indicateurs de résultats intermédiaires mesurent
l’activité et la qualité des différentes étapes des
processus.
Exemples :
•
•
processus de prise en charge des patients :
– délai d’attente (ou pourcentage d’attente supérieure à une
valeur seuil);
– taux de réadmissions non programmées ;
– taux de vaccination…
processus logistiques et de soutien :
– nombre d’heures de formation professionnelle continue par
agent (pour chaque catégorie professionnelle) ;
– taux de pannes
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RESULTATS FINAUX
EPP: APPROCHE PAR LES INDICATEURS
Les résultats finaux en termes de santé et de bien
être traduisent un changement de l’état de santé
des patients.
De nombreux indicateurs de résultats finaux sont
des indicateurs de résultats négatifs, tels que la
morbidité ou la mortalité.
La satisfaction des usagers est une dimension
importante et spécifique des résultats.
34
17
EXEMPLES D’INDICATEURS
EPP: APPROCHE PAR LES INDICATEURS
Indicateur de résultat
•
•
Exemple : taux de mortalité brut dans l’infarctus du myocarde
en phase aiguë
suppose une définition précise du dénominateur (infarctus
du myocarde en phase aiguë ? Syndrome coronarien aigu ?
Utilisation du codage PMSI ?)
Indicateur de processus
•
•
Exemple : % de dossiers où figure l’identité de la personne à
prévenir
Critère : « l’identité de la personne à prévenir est notée dans le
dossier de soins »
35
CONCLUSION
Se mobiliser pour produire des documents de
référence pour les pratiques de soins et
l’organisation de la prise en charge des patients
Prendre en main la démarche d’évaluation et ne pas
attendre les textes réglementaires
36
18
http://www.has-sante.fr
37
19